Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из основных причин инвалидизации и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1—3]. Распространенность ИБС в РФ в 2012 г. составила 13,5%, в США — 7% [4, 5]. По данным P. Heidenreich и соавт. [6], распространенность ИБС к 2030 г. увеличится на 9,3%, а прямые медицинские затраты вырастут на 198% по сравнению с 2010 г. Данные всемирного регистра CLARIFY (The prospective observational longitudinal registry of patients with stable coronary artery disease) показали, что в России в сравнении с другими странами, больные ИБС моложе и характеризуются более высокой распространенностью факторов риска (ФР), коморбидностью, более отягощенным семейным анамнезом [7]. Распространенность ИБС в возрасте до 45 лет составляет от 3 до 10%, более чем в половине случаев заболевание дебютирует острым трансмуральным инфарктом миокарда (ИМ) — в 92—95% случаев у мужчин) [8].

Главными модифицируемыми ФР ИБС являются гиперхолестеринемия (ГХ), артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), курение, низкая физическая активность (НФА), ожирение; немодифицируемыми — мужской пол, возраст, отягощенный семейный анамнез по ССЗ [9]. Например, СД и АГ являются как самостоятельными заболеваниями, так и установленными ФР ИБС [9]. По данным трех крупных проспективных исследований — Chicago Heart Assoc Detect Project [10], MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) [11], Framingham Heart Study [12] — с участием более 384 тыс. больных с длительностью наблюдения от 21 года до 30 лет было установлено четыре традиционных ФР ССЗ, определяющих 80% всех случаев ИБС: гиперлипидемия, АГ, СД и курение. В России, по данным исследований ATP (Angina treatment pattern) [13] и ПРИМА (Профилактика, Реабилитация И Медицинская Адаптация) [14, 15], у 80% пациентов ИБС ассоциировалась с А.Г. Избыточная масса тела, нарушения углеводного обмена, НФА также ассоциируются с повышением риска не только коронарной болезни сердца, но и инсульта. Так, по результатам метаанализа 97 проспективных исследований, увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 5 кг/м² как среди мужчин, так и среди женщин, сопровождается увеличением риска ИБС в 1,27 раза (95% ДИ 1,23—1,31) и риска инсульта в 1,18 раза (95% ДИ 1,14—1,22) [16]. Положительная взаимосвязь между показателями общего холестерина, холестерина низкой плотности, триглицеридов и риском ИБС у лиц обоего пола показана в крупнейших проспективных исследованиях, таких как Фремингемское, MRFIT, PROCAM, INTERHEART, а также в ряде других [17—22]. Имеется достаточное количество научных доказательств того, что курение табака повышает риск развития не только ИБС, но и мозгового инсульта, атеросклероза периферических артерий [23].

Популяционный риск ИБС во многом взаимосвязан с распространенностью ФР ССЗ и их сочетаний [24, 25]. Существуют климатогеографические, региональные гендерно-возрастные особенности распространенности ФР ССЗ, связанные с образом жизни населения [1, 9]. По данным эпидемиологического исследования, наиболее значимых контролируемых ФР ИБС среди женской популяции городского и сельского типов поселения различных возрастных групп в Республике Северная Осетия — Алания, выявлено, что частота АГ несколько выше среди женщин городского типа поселения (44,2% против 40,1%) и частота АГ нарастает с возрастом. Число лиц, потребляющих алкогольные напитки, выше в 1,4 раза среди женщин, проживающих в городе (13,7% против 9,6%), а с возрастом наблюдалось снижение этого показателя. Курение чаще регистрировалось среди женщин, проживающих в городе (2,9% против 0,5%) и было больше распространено среди младшей возрастной группы. Уровень НФА также был выше среди городских жителей (46,3% против 43% у жителей села) [26].

Вместе с тем исследования по изучению ассоциации ФР ССЗ с ИБС в сельской популяции малочисленны и противоречивы [27, 28].

Цель настоящей работы — изучение гендерно-возрастных особенностей ассоциации ФР ССЗ с ИБС в сельской популяции Краснодарского края.

Обследована популяционная выборка (n=2189) взрослого населения сельской местности Краснодарского края (54% женщин и 46% мужчин), средний возраст 47,72±16,6 года (у мужчин 46,27±15,8 года, у женщин 48,95±17,2 года), сформированная случайным образом по территориальному принципу на базе ЛПУ по методу L. Kish [29]. На первом этапе из 8 имеющихся поликлиник сельского района случайным образом отобраны 4 поликлиники (средняя численность населения обслуживания одной поликлиники составляла 25 тыс.); на втором этапе таким же образом отобрано по 6 врачебных участков (средняя численность одного участка — 2500 человек); на третьем с каждого участка отобраны по 100 домохозяйств (с шагом 20), из которых выбирался один человек старше 18 лет с более ранней датой и месяцем рождения (4 поликлиники · 6 врачебных участков · 100 домохозяйств = 2400 человек). В исследование включены данные 2189 человек (потери составили 8,8%). Выявление ССЗ и ФР ССЗ проводилось с помощью анкетирования [30]. Наличие у обследованных ИБС, СД выясняли с помощью вопроса: «Говорил ли Вам врач, что у вас имеются следующие заболевания: ИБС, СД?» Проводили измерение роста, массы тела, АД; расчет ИМТ; в сыворотке крови определяли уровень общего холестерина (ОХС) и глюкозы. Наличие А.Г. регистрировали при АД не менее 140/90 мм рт.ст. или меньшем уровне на фоне антигипертензивной терапии [31]. Согласно классификации ВОЗ (1997, 2003 гг.), 18,5≤ИМТ≤25 кг/м² относили к нормальной массе тела; 25≤ИМТ≤29,9 кг/м² — к избыточной, ИМТ≥30,00 кг/м² — к ожирению [32]. Уровень ОХС считался повышенным при значении показателя не менее 5 ммоль/л, повышенный уровень глюкозы — при значении показателя более 6,1 ммоль/л [30]. В анализ были включены немодифицируемые (пол, возраст) и модифицируемые ФР ССЗ, такие как курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание (НП), НФА, выявленные с помощью вопросника, включенного в анкету методических рекомендаций (приложение № 8) для организации проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения [30], а также ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия, АГ. К потребляющим табак относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету в сутки. ФА оценивали как низкую при ходьбе в умеренном или быстром темпе (включая работу до места работы и обратно) менее 30 мин в день. Критериями Н.П. считали избыточное потребление сахара, употребление 6 кусков (чайных ложек) и более меда и других сладостей в день; отсутствием контроля за жирностью пищевых продуктов считали, когда обследуемый не обращал внимания на содержание жира и холестерина в продуктах при покупке и приготовлении; недостаточное потребление овощей и фруктов регистрировали при употреблении овощей и фруктов реже 1 раза в день или менее 400 г (не считая картофель). Чрезмерным употребление алкоголя считали в том случае, если доза алкоголя в пересчете на чистый этанол превышала 30 мл в сутки для мужчин и 20 мл для женщин [30]. Обследованные были разделены на шесть возрастных групп: 18—25 лет, 26—35 лет, 36—45 лет, 46—55 лет, 56—65 лет, старше 65 лет.

Статистическая обработка материалов проведена с использованием программы IBM SPSS Statistics 18. С помощью метода бинарной логистической регрессии определяли статистическую значимость ФР ССЗ и отношение шансов (ОШ; ДИ 95%) наличия ИБС, ассоциированной с ФР ССЗ. Взаимосвязь между регистрируемыми ФР и их сочетаний с ИБС изучалась с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и Фишера. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента (для параметрических данных) и χ² (для категориальных данных). Статистическое описание распределения количественных данных представлено в виде M±SD.

Согласно полученным данным, распространенность ИБС в сельской популяции составила 18,7%, в том числе 20,9% у мужчин (средний возраст 46,3±15,8 года) и 16,9% у женщин (средний возраст 60,4±49,0 года). С возрастом распространенность ИБС достоверно увеличивалась (χ²=796,35; p<0,0001) и до 65 лет была выше среди мужчин, а после 65 лет достоверно выше среди женщин. Наибольшая распространенность ИБС зарегистрирована у лиц старше 65 лет (9,8%; χ²=416,851; p<0,0001) как среди мужчин (7,5%; χ²=117,05; p<0,0001), так и среди женщин (11,7%; χ²=333,54; p<0,0001) (табл. 1).

Наиболее часто у больных ИБС регистрировали такие ФР ССЗ, как НП, АГ, ГХ, НФА и ожирение (табл. 2).

У мужчин с ИБС достоверно чаще выявляли такие ФР, как курение, НП, ГХ, гипергликемию, АГ, СД, а у женщин — ожирение и НФА. Сочетание двух и более ФР ССЗ достоверно чаще встречалось среди мужчин, кроме сочетаний АГ+ГХ и АГ+ожирение, где достоверных гендерных различий не выявлено. Самым распространенным из сочетаний было НП+ГХ, второе ранговое место — АГ+ГХ, третье — НП+ожирение+ГХ. Наибольшая распространенность ИБС выявлена при ассоциации с тремя ФР ССЗ — 8,4% (рис. 1).

Методом бинарной логистической регрессии нами были отобраны наиболее значимые ФР ССЗ и их сочетания, ассоциированные с наличием ИБС (табл. 3).

Нами было изучено среднее количество значимых ФР ССЗ (n=5), приходящихся на одного пациента с ИБС и без ИБС в зависимости от возраста (табл. 4).

Установлено, что на одного больного ИБС приходится в среднем 2,8±1,0 ФР (3,1±0,9 ФР на одного мужчину; 2,5±1,0 ФР на одну женщину; t=6,879; p<0,000), а на одного обследованного без ИБС приходится 1,5±1,3 ФР (1,6±1,4 ФР на одного мужчину и 1,4±1,2 ФР на одну женщину; t=2,943; p=0,003). Статистически значимые различия между группами выявлены у мужчин во всех возрастных группах, кроме группы 46—55 лет, а у женщин — в возрастных группах 18—25, 46—55 лет и старше 65 лет. Во всех возрастных группах среднее количество ФР ССЗ, приходящееся на одного мужчину с ИБС, было достоверно больше, чем на одну женщину с ИБС. Среднее количество ФР ССЗ у больных ИБС в возрасте 36—45 лет было в 2 раза больше среди мужчин. Наибольшее среднее количество ФР ССЗ зарегистрировано среди мужчин в возрасте 36—45 лет.

В соответствии с выбранными наиболее значимыми ФР ИБС и их сочетаний, были сформированы группы для сравнительного анализа (рис. 2).

Различия в частоте ФР ССЗ в группах сравнения были статистически значимы. Так, распространенность АГ в группе больных ИБС была в 2,2 раза выше, чем в группе лиц без ИБС; ГХ — в 1,9 раза; СД — в 4,4 раза; НП — в 1,9 раза, а частота курения, напротив, в 1,7 раза ниже. Распространенность сочетаний ФР ССЗ в группе лиц с ИБС была также статистически значимо выше (АГ+ГХ+СД в 6,6 раза, АГ+СД в 5,3 раза АГ+ГХ в 3 раза, НП+ГХ в 2,9 раза, АГ+ГХ+курение в 1,6 раза), чем в группе лиц без ИБС.

Анализ с помощью метода логистической регрессии позволил сформировать окончательный спектр ФР ССЗ, достоверно ассоциирующихся с ИБС (табл. 5).

Отмечены высоко значимые ассоциации ИБС с АГ, ГХ среди лиц обоего пола, у мужчин — с НП, СД, сочетанием НП+ГХ, у женщин — с сочетанием АГ+ГХ, АГ+СД. У мужчин с СД риск ИБС увеличивался в 12 раз, с АГ — в 2 раза, с НП — в 5,3 раза, с ГХ — в 5 раз, а с сочетанием НП и ГХ — в 21 раз. У женщин с АГ риск ИБС увеличивался в 6,4 раза, с ГХ — в 2 раза, с сочетанием АГ+СД — в 6,8 раза, АГ+ГХ — в 4,9 раза, НП+ГХ — в 1,4 раза. Вместе с тем вклад курения в распространенность ИБС был достоверным, но менее значимым как среди мужчин (0,361), так и среди женщин (0,249).

Распространенность ИБС в сельской популяции Краснодарского края, по данным нашего исследования, была несколько выше (18,7%) среднероссийского показателя, полученного С.А. Шальновой и соавт. [5] в клинико-эпидемиологическом исследовании в 2011 г. (13,5%). Увеличение распространенности ИБС с возрастом сопоставима с данными большинства других исследований [33, 34]. Необходимо отметить, что в нашем исследовании распространенность ИБС до 65 лет была достоверно выше среди мужчин (7,5%), а в возрасте старше 65 лет — среди женщин (11,7%). Согласно данным статистики США, среди пожилых женщин наблюдалась аналогичная тенденция [35]. Согласно нашим данным, распространенность ИБС в сочетании с АГ была достоверно выше среди мужчин, чем среди женщин (16,8 и 13,5% соответственно), что сопоставимо с результатами многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ (2012—2013 гг.) — 27,9 и 17,6% соответственно [36].

Вклад наиболее значимых ФР ССЗ, ассоциированных с ИБС, выявленных методом бинарной логистической регрессии в представленном исследовании — НП (82,4%), АГ (80,2%), ГХ (80%), СД (26,1%), курение (13,7%) — сопоставим с данными трех крупных проспективных исследований (Chicago Heart Assoc Detect Project, MRFIT, Framingham Heart Study), в которых обнаружены четыре традиционных ФР ССЗ, определяющих 80% случаев ИБС (ГХ, АГ, СД и курение) [10—12]. Вместе с тем в вышеуказанных исследованиях не был значимым такой ФР ССЗ, как НП.

Показатели распространенности значимых ФР ССЗ среди больных ИБС в нашем исследовании были сопоставимы с аналогичными показателями всемирного регистра CLARIFY, согласно которому в 43 регионах России распространенность АГ у больных стабильной ИБС составила 79,6%, дислипидемии — 77,8%, курения — 20,9%, СД — 16,7% [7]. Наши данные сопоставимы с показателями регистра кардиоваскулярных заболеваний РЕКВАЗА (РЕгистр КардиоВАскулярных ЗАболеваний), где доля лиц, страдающих ИБС в сочетании с АГ, составила 98,8%, а с СД — 27,4% [37]. Распространенность такого ФР ССЗ, как курение, была достоверно выше в группе лиц без ИБС, что свидетельствует о том, что при развитии ИБС больные начинают отказываться от вредных привычек, в том числе и от курения. Аналогичные показатели распространенности курения среди лиц с ИБС были выявлены в многоцентровом исследовании ЭССЕ-РФ (2012—2013 гг.) [36].

При использовании метода логистической регрессии среди лиц с ИБС обоего пола нами выявлены статистически значимые ассоциации с АГ, ГХ, курением, а среди мужчин — с СД и НП. В многоцентровом исследовании ЭССЕ-РФ (2012—2013 гг.) обнаружены положительные ассоциации ИБС с такими ФР ССЗ, как АГ, абдоминальное ожирение, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, у мужчин — с курением и ГХ [36]. Наиболее неблагоприятным сочетанием ФР, ассоциированным с ИБС, в нашем исследовании было НП+ГХ, которое достоверно увеличивало риск ИБС у мужчин в 21 раз, и сочетание АГ+СД, увеличивающий этот риск у женщин в 6,7 раза. Аналогичное неблагоприятное сочетание АГ+СД выявлено в многоцентровом исследовании ЭССЕ-РФ (2012—2013 гг.): риск ИБС увеличивался в 4,1 раза у мужчин и в 5,7 раза у женщин [36]. В нашем исследовании достоверной ассоциации ИБС с сочетанием АГ+ГХ среди мужчин не выявлено. Результаты анализа среднего количества анализируемых ФР ССЗ в обследованной выборке показали, что в среднем на одного обследуемого с ИБС приходится в 1,9 раза больше ФР, чем на обследуемого без ИБС. У мужчин этот показатель достоверно преобладал во всех возрастных группах. Это объясняется тем, что среди мужчин было больше курящих, лиц с НП, ГХ, гипергликемией, АГ, СД. С возрастом среднее количество ФР на одного больного ИБС увеличивалось и максимальным было в возрасте 36—45 лет у мужчин, 46—55 лет у женщин, а затем отмечалась тенденция к снижению. По нашему мнению, при развитии ИБС больные начинают больше заботиться о своем здоровье, стараются ограничить или устранить вредные привычки (курение), чаще контролируют уровень общего холестерина крови, АД, придерживаются принципов рационального питания, принимают статины и антигипертензивные препараты. Этим можно объяснить и достоверную отрицательную взаимосвязь ИБС с курением у лиц обоего пола; с сочетанием АГ+ГХ+курения у мужчин; с НП и сочетанием ГХ+ Г+СД у женщин.

Результаты исследования показали высокую распространенность модифицируемых ФР ССЗ и их сочетаний, увеличивающих риск ИБС, что дает возможность снижения этих ассоциаций с помощью улучшения контроля ФР ССЗ в определенных гендерно-возрастных группах, и повышения эффективности лечения сочетания таких заболеваний, как АГ и С.Д. Полученные данные могут быть использованы при разработке региональной программы по профилактике ИБС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование — Е.Б.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста — И.К.

Сведения об авторах

Болотова Елена Валентиновна — д.м.н., проф., ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра терапии №1 ФПК и ППС; e-mail:

Комиссарова Ирина Михайловна — асп. каф.терапии №1 ФПК и ППС, ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Северская ЦРБ, терапевтическое отделение поликлиники, участковый терапевт высшей категории, e-mail: klimenteva_08@mail.ru