Злоупотребление алкоголем является значительным бременем для здравоохранения, экономики и общества в целом. В 2012 г. этот фактор стал причиной смерти около 3,3 млн человек. Известно, что алкоголь является триггером более чем 200 заболеваний человека. Употребление алкоголя увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), цирроза печени, некоторых видов рака. Он вызывает психические и поведенческие нарушения, в результате чего увеличивается количество травм и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) [1].

Изучение данной проблемы с позиции профилактики приобретает все большую актуальность для общественного здравоохранения. Изменение образа жизни выявленных групп риска является одним из основных направлений профилактических мероприятий, связанных со здоровьем. Роль медицинских работников в данных изменениях неоспорима. Во-первых, согласно приказу Минздрава России № 683н от 30.09.15 «Об утверждении порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» [2] медицинские работники первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) должны проводить мероприятия по снижению вреда для здоровья основных факторов риска, включая риск пагубного потребления алкоголя.

Во-вторых, врач, ведущий здоровый образ жизни и не имеющий поведенческих нездоровых привычек, является авторитетным примером для населения, и наоборот, если врач курит, пренебрежительно относится к негативным для здоровья поведенческим факторам риска, то и его профилактическая работа с пациентами будет менее успешной [3]. Эффект от профилактических мероприятий зависит от многих факторов, но одним из них является отношение врача к собственному образу жизни. Ведение здорового образа жизни самим врачом является мощным прогностическим фактором того, как именно этот врач будет консультировать своих пациентов. Более того, поведение врача в отношении своего здоровья будет оказывать эффект мотивации на пациента в сторону собственных изменений [4].

В последние годы значительные усилия направлены на внедрение скрининга и краткосрочного вмешательства для лиц с опасным и вредным употреблением спиртных напитков на уровне медицинских организаций ПМСП. Но, как показывают результаты зарубежных исследований, в реальной практике сохраняются определенные преграды. Основными препятствиями на пути внедрения краткосрочных профилактических вмешательств являются нехватка подготовленных кадров, отсутствие ресурсов и времени, убежденность врачей в том, что пациенты откажутся принимать советы, связанные с употреблением алкоголя, опасение обсуждать эту тему с пациентами из-за нежелания их обидеть [5—7]. Результаты аналогичного исследования, проведенного в Российской Федерации, подтвердили эти данные [8]. Однако существуют исследования, в которых показаны другие результаты. Например, в Швеции средний медицинский персонал предполагал, что 60% пациентов будут отрицательно реагировать на вопросы об употреблении алкоголя. Однако результаты опроса пациентов опровергли это мнение — лишь 10% пациентов не дали положительной обратной связи [9].

В ряде исследований, изучавших факторы риска среди медицинских работников, показано, что врачи имеют высокий риск вредного потребления алкоголя [10, 11]. Возможно, именно этот факт — причина недостаточного внимания лечащего врача на алкогольные проблемы пациента и нежелания самого пациента поддерживать здоровый образ жизни. Таким образом, цель данного исследования — оценка отношения медицинских работников ПМСП к организации профилактической работы среди лиц с алкогольными проблемами и выявление основных преград для широкого внедрения этой помощи в повседневную практику первичного звена здравоохранения.

В рамках проведения многоцентрового исследования «Мотивационное консультирование в профилактике хронических неинфекционных заболеваний: алкоголь и другие факторы риска (АУДИТ-РФ)» был проведен опрос специалистов ПМСП в пилотных организациях четырех регионов: Астраханской, Брянской, Вологодской и Томской областей. В исследование были включены все медицинские работники пилотных организаций — 1249 человек. Большинство специалистов (n=1066) предоставили заполненные анкеты (отклик 85,3%). Методика опроса предусматривала самозаполнение анкеты, состоящей из 7 вопросов, которые затрагивали различные аспекты деятельности специалистов, а именно обсуждение с пациентами вопросов, связанных с употреблением ими алкоголя, рекомендации пациентам с проблемным потреблением алкоголя, учет взаимодействия лекарственного препарата с алкоголем.

Кроме того, оценивался уровень потребления алкоголя специалистами, их отношение к необходимости наблюдения пациентов с алкогольными проблемами в специализированных учреждениях, и наиболее/наименее значимые препятствия для оказания помощи данным пациентам в поликлинике. Для оценки уровня потребления алкогольных напитков использовался вопрос из вопросника FAST — «Как часто вы употребляете 8 или более (для мужчин), 6 или более (для женщин) стандартных доз алкогольных напитков в день?» [11]. Если респондент употреблял данное количество алкоголя 1 раз в месяц и чаще, то его включали в группу риска. Был проведен анализ отношения специалистов к работе с проблемными потребителями алкоголя на уровне ПМСП в зависимости от частоты употребления ими алкоголя. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета IBM SPSS Statistics 20, а также программы MS Excel. Достоверность различий между группами определялась с помощью критерия χ².

В исследовании приняли участие 108 (10,1%) терапевтов, 240 (22,5%) врачей-специалистов и 718 (67,4%) среднего медицинского персонала.

На вопрос «Согласны ли Вы с утверждением, что пациентами с алкогольными проблемами должны заниматься только в специализированных медицинских организациях?» большинство опрошенных специалистов ответили положительно (рис. 1).

Доля терапевтов и врачей-специалистов, не согласных с данным утверждением, практически на 10% превысила данный показатель среди среднего медицинского персонала.

Отвечая на вопрос «Что на Ваш взгляд является основным препятствием для оказания помощи пациентам с алкогольными проблемами в поликлинике?», специалисты должны были выбрать наиболее и наименее значимые препятствия (по мнению врачей). Респондентам необходимо было дать оценку от 1 до 5 (1 — наименее значимое; 5 — наиболее значимое) факторам, которые служат основными барьерами для организации работы с пациентами в поликлинике. Большинство медицинских специалистов считают, что наиболее значимой проблемой является нежелание пациентов обсуждать свои алкогольные проблемы. На втором месте по значимости — отсутствие у специалиста времени, нормативно-методической документации и материальной заинтересованности. К наименее значимым проблемам респонденты отнесли отсутствие специальной подготовки (табл. 1).

Результаты зарубежных исследований [5, 6, 12] и аналогичного исследования, проведенного в Российской Федерации [7] подтверждают полученные данные. Однако результаты вышеупомянутого исследования в Швеции показали, что медицинские работники могут ошибаться в своих предположениях о нежелании пациентов обсуждать свои алкогольные проблемы [9].

На вопрос «Обсуждаете ли Вы со своими пациентами вопросы, связанные с употреблением ими алкоголя?» большинство терапевтов (83,8%) дали положительный ответ. При этом среди врачей-специалистов и среднего медицинского персонала удельный вес таких ответов был существенно ниже (рис. 2).

Большинство терапевтов дают рекомендации своим пациентам по уменьшению потребления алкоголя (87,7%), тогда как врачи-специалисты и средний медицинский персонал не придают этому вопросу достаточного значения и не дают рекомендаций (40,4 и 42,2% соответственно).

Большинство врачей учитывают возможное взаимодействие лекарственного препарата с алкоголем (рис. 3),

При ответе на вопрос «Как часто Вы употребляете 8 или более (для мужчин), 6 или более (для женщин) стандартных доз алкогольных напитков в день?» выяснилось, что больше половины респондентов относятся к группе риска. Их доля среди терапевтов превышает аналогичный показатель среди врачей-специалистов и среднего медицинского персонала (рис. 4).

Был проведен анализ ответов специалистов в зависимости от частоты употребления ими алкогольных напитков. Статистический анализ с использованием критерия χ² подтвердил предположение, что отношение специалистов к проблеме оказания помощи пациентам, употребляющим алкоголь, частично зависит от употребления алкоголя самими специалистами. Так, медицинские работники, указавшие на употребление указанного количества алкоголя 1 раз в месяц и чаще, достоверно реже обсуждали со своими пациентами вопросы, связанные с употреблением алкоголя (p<0,05) и реже давали рекомендации по уменьшению потребления алкоголя (p<0,05). По остальным аспектам помощи различия между группами были недостоверны (p>0,05).

В ходе работы был выявлен ряд ограничений. Данные исследования получены посредством анкетирования. Возможно, при использовании метода интервью результаты будут отличаться. Экстраполяция выводов на всех медицинских работников недопустима.

Социологическое исследование выявило ряд проблем, требующих решения.

По мнению медицинского персонала, пациентами с алкогольными проблемами должны заниматься в специализированных учреждениях. Наиболее значимым препятствием для наблюдения таких пациентов в поликлинике является нежелание пациентов обсуждать свои алкогольные проблемы. Возможно, такие ответы действительно могут быть связаны с менталитетом населения, но нельзя исключить и нежелание самих медицинских работников касаться темы проблемного потребления алкоголя. Данный вопрос требует специального изучения причин такого отношения с учетом множественных факторов как объективного, так и субъективного характера. Наименее значимым препятствием оказалось отсутствие у медицинских работников специальной подготовки.

Врачи-специалисты и средний медицинский персонал не обсуждают со своими пациентами вопросы, связанные с употреблением ими алкоголя (44,4 и 47,2% соответственно), и не дают рекомендаций по уменьшению потребления алкоголя (40,4 и 42,2% соответственно). Вероятнее всего, это связано с тем, что специалисты, видя нежелание пациентов идти на контакт, не считают необходимым проводить профилактическую работу. Эта работа требует определенных знаний и умений. Решить данную проблему поможет обучение медицинского персонала. В свою очередь, обучающие программы должны включать практические примеры и разные ситуации взаимодействия с пациентом. Также возможной причиной полученного результата может служить факт употребления алкоголя самими медицинскими работниками, вследствие чего может быть снижена их мотивация к проведению консультаций по проблеме потребления алкоголя. Данное предположение подтверждено полученными статистически достоверными результатами, т. е. медицинские работники, употребляющие алкогольные напитки, реже обсуждают со своими пациентами вопросы, связанные с употреблением ими алкоголя и реже дают рекомендации по уменьшению потребления алкоголя.

При опросе оказалось, что почти 1/3 (27%) врачей-специалистов при назначении медикаментозного лечения не учитывают особенностей взаимодействия лекарственного препарата с алкоголем, что может быть связано с недостатком знаний и времени у медицинского персонала, однако данная зависимость оказалась статистически недостоверной.

Таким образом, для повышения качества и доступности медицинской помощи населению по профилактике пагубного потребления алкоголя важно активнее внедрять в практику обучающие циклы повышения профессиональных знаний и умений медицинских работников по коррекции поведенческих факторов риска, удобные для практического использования схемы мотивационного поведенческого консультирования. Данные инструменты помогут медицинским работникам не только снизить собственные риски для здоровья, но и изменить отношение врача к проблеме алкоголя, а также позволят активизировать практические меры предотвращения вредного употребления алкоголя среди пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — А.С., Б.Э., И.И., С.В., Е.В., И.А.

Написание текста, редактирование — А.С., Б.Э., А.М.

Сведения об авторах

Бунова Анна Сергеевна — лаборант-исследователь отд. первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения НМИЦ ПМ Минздрава России; ORCID:0000-0001-7606-7525; eLibrary SPIN: 2853-2269; е-mail: ABunova@gnicpm.ru;

Горный Б.Э. — к.м.н., с.н.с. отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения НМИЦ ПМ Минздрава России; ORCID:0000-0002-9589-0186; eLibrary SPIN: 4531-6606; e-mail: BGornyy@gnicpm.ru;

Калинина А.М. — д.м.н., проф., рук. отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения НМИЦ ПМ Минздрава России; ORCID:0000-0003-2458-3629; eLibrary SPIN: 7598-4533; e-mail: AKalinina@gnicpm.ru;

Дубовой И.И. — главный врач ГП №5, Брянск; eLibrary SPIN: 5331-9557; e-mail: glavwrach2010@mail.ru;

Долгова С.В. — врач центра здоровья, Вологда; e-mail: dolgsv@mail.ru;

Одинцова Е.В. — нач. отд. мониторинга факторов риска неинфекционных заболеваний Астраханского ОЦМП; e-mail: kcvlimp_77@mail.ru;

Палий И.А. — зам. главного врача ОГБУЗ «Центр медицинской профилактики» Томск; e-mail: paliy_irina@mail.ru