Говоря о важности онкодерматологии и ранней диагностики, необходимо акцентировать внимание прежде всего на меланоме кожи (МК) — агрессивной злокачественной опухоли с высоким потенциалом метастазирования, низкими показателями выживаемости пациентов при генерализации [1, 2]. Как и при всех злокачественных новообразованиях (ЗНО), продолжительность жизни пациентов со злокачественными новообразованиями кожи (ЗНК) коррелирует и зависит от стадии заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Связь между стадией меланомы кожи и выживаемостью

Как видно из табл. 1, несмотря на достижения в науке в поиске методов терапии меланомы, при III стадии заболевания 5 лет живут менее 50% пациентов, а при IV стадии — менее 20%. При этом необходимо отметить, что при II стадии меланомы отдаленные субклинические метастазы имеют более 50% больных.

В мире ежегодно диагностируется в среднем 230 000 новых случаев меланомы, в 28% случаев заболевание приводит к летальному исходу, так как выявляется на поздних стадиях. В целом меланома занимает 19-е место (1,7%) среди всех ЗНО [2]. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Австралии (33,6 случая в год на 100 000 населения), что в 6 раз превышает аналогичные показатели по России (5,4 случая в год на 100 000 населения). Это в том числе может говорить о низком уровне выявления меланомы в России [3, 4]. Заболеваемость меланомой увеличивается с возрастом, достигая максимума после 70 лет. Коэффициент летальности в мире от МК на 1000 населения составляет 0,8, в то время как в России этот показатель равен 2,8. Среди стран с преимущественно белым населением Россия имеет один из наиболее высоких показателей летальности в мире [1, 2].

В странах, активно реализующих скрининговые обследования в онкологии (СОО), на фоне быстрого роста показателей заболеваемости МК смертность не увеличивается, что также свидетельствует о важности скрининговых обследований населения [4, 5]. Эффективность популяционного СОО не нашла подтверждения в настоящее время, поэтому считается целесообразным проведение селективного СОО пациентов с факторами высокого риска, например, с отягощенным по меланоме семейным или личным анамнезом, множественными невусами, диспластическими невусами, наличием признаков предопухолевого фона (множественные очаги актинического кератоза, генодерматозы, признаки фотоповреждения кожных покровов, хронические дерматозы, меланоз Дюбрейля и др.) [7, 8]. СОО включает опрос, осмотр пациента, проведение неинвазивных исследований (дерматоскопии), на основании которых составляется план обследования и при необходимости лечения пациента [10]. Осмотр кожного покрова играет ключевую роль в диагностике ЗНК. Дерматолог и другие специалисты, занимающиеся диагностикой новообразований кожи, должны проводить тотальный осмотр, включая редкие локализации (стопы, подошвы, волосистая часть головы, гениталии). У пациентов пожилого возраста возможно выявление множественных ЗНК, поэтому при обнаружении одного образования не следует останавливаться, а нужно продолжить осмотр кожного покрова.

Предусмотренные национальной онкологической программой «Борьба с онкологическими заболеваниями в Свердловской области на 2019—2024 гг.» этапы реализации направлены на обеспечение эпидемиологического мониторинга, позволяющего получать объективную информацию о заболеваемости и летальности от онкологических заболеваний, их профилактику; увеличение показателей выявляемости больных на ранних стадиях злокачественного процесса; снижение смертности и инвалидности населения от ЗНО; увеличение продолжительности и улучшение качества жизни онкологических больных. Одной из задач является обеспечение диагностики опухолевых заболеваний визуальных локализаций на ранних стадиях.

Показателями реализации данной программы являются целевые индикаторы эффективности работы (по всем ЗНК), а именно:

— увеличение доли больных с визуальными локализациями опухоли, выявленных на I и II стадиях заболевания до 58%;

— увеличение удельного веса больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете 5 лет и более, до 58,2%;

— снижение доли больных, умерших от ЗНО в течение первого года, до 18,6%.

Таким образом, чрезвычайно важным представляется изучение эпидемиологических особенностей ЗНК для разработки медико-профилактической помощи с целью повышения доступности и качества оказания медицинской помощи.

Цель исследования — разработка мер по оптимизации медико-профилактической помощи пациентам групп риска со ЗНК на основании изучения современной эпидемиологической ситуации по заболеваемости МК и немеланомным раком кожи (НРК) населения Свердловской области за период с 2011 по 2022 г., а также анализа клинической эффективности СОО как метода управления онкологической заболеваемостью кожи.

Материал и методы

Настоящее исследование было обсервационное, одноцентровое, ретроспективное, сплошное, неконтролируемое.

В исследование были включены карты всех выбывших из стационара пациентов с диагнозами С43, зарегистрированных на территории Свердловской области.

Оно проводилось на двух базах, являющих головными учреждениями, курирующими пациентов со ЗНК, — «Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии» и Свердловского областного онкологического диспансера (СООД), с подведомственными ему онкологическими диспансерами.

Были проанализированные статистические данные (медицинские карты, базы данных) по заболеваемости меланомой за 5-летний за период с 2011 по 2022 г. по Свердловской области (СО), ГАУЗ СО СООД.

В 2019 г. в Свердловской области была внедрена концепция «Управляемой онкодерматологии», основанная на принципах ранней диагностики, включающая реструктуризацию работы амбулаторно-поликлинического звена. Был организован прием врача-дерматолога для проведения первичного тотального осмотра кожных покровов пациентов с проведением дерматоскопии и фотофиксации дерматоскопических изображений подозрительных на злокачественный процесс меланоцитарных новообразований кожи с последующим мониторингом пациентов.

Была внедрена гибридная дерматоскопия, позволяющая быстро осматривать кожные покровы и видимые слизистые оболочки тотально, выполнять цифровые фотоснимки.

Рассчитывались интенсивные показатели (ИП) по мировому стандарту на 100 000 населения за период с 2011 по 2022 г., темп их прироста (в %). Был определены средние показатели общей заболеваемости (грубые показатели на 100 000 населения) и прирост заболеваемости МК за 2011—2021 гг. по России и Свердловской области. Рассчитаны средний возраст заболевших, гендерные, повозрастные показатели, структура заболеваемости по стадиям.

Для оценки эффективности внедрения концепции «управляемая онкодерматология» в 2022 г. было проведено онкодерматологическое обследование 1600 жителей Свердловской области (Екатеринбург и отдаленные населенные пункты), оценивающее качество выявляемости ЗНК.

Группы пациентов формировались по нозологическому принципу — меланома кожи (С43). Оценивался средний возраст заболевших, гендерные, повозрастные показатели, структура заболеваемости по стадиям.

Анализировались данные государственной статистической отчетности, за период с 2011 по 2022 г. по Свердловской области, ГАУЗ СООД, материалы Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Свердловской области в 2022 г.» (ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области»). Для анализа эпидемиологических показателей данные о численности населения области и его половозрастном составе были получены в региональном бюро статистики Свердловскстат.

Дизайн исследования не требовал заключения этического комитета.

Статистический анализ

Исследование было сплошное размер выборки не рассчитывался. Для анализа использовались методы описательной статистики. Обработка результатов осуществлялась с помощь программы Microsoft Office Excel 2010.

Результаты

Объектами исследования были медицинские карты выбывших из стационара и базы данных государственной и региональной статистической отчетности.

Средний показатель общей заболеваемости населения России (грубые показатели на 100 000 населения) МК за 2011—2021 гг. составил 6,99 случая, НРК — 49,0.

По Свердловской области средний показатель общей заболеваемости МК (на 100 000 населения) в 2011—2021 гг. составил 7,8 случая, раком кожи — 44,2 (рис. 1).

Рис. 1. Заболеваемость ЗНК в Российской Федерации и Свердловской области в 2013—2022 гг. (на 100 000 населения, грубый показатель).

Общий прирост заболеваемости всего населения России МК в 2011—2021 гг. составил 31,6% (грубые показатели на 100 000 населения) при среднегодовом темпе прироста 2,69% (или 18,6% — стандартизованные показатели на 100 000 населения, мировой стандарт, среднегодовой темп прироста 1,64%). При анализе гендерных признаков у больных меланомой было выявлено, что в 2011—2021 гг. преобладали женщины (средний показатель заболеваемости на 100 000 женского населения составил 7,99 случая, мужского населения — 5,9), а показатель общего прироста заболеваемости меланомой оказался значительно выше среди мужского населения (40,5%) по сравнению с аналогичным показателем среди женского (26,4%) (табл. 2).

Таблица 2. Динамика средних показателей заболеваемости ЗНК населения России с 2011 по 2021 г. (на 100 тыс. населения, грубый показатель)

Примечание. Здесь и в табл. 3: * различие статистически незначимо.

В то же время за период с 2011 по 2021 г. наблюдается снижение абсолютных и грубых показателей смертности (на 100 000 населения) от ЗНК: абсолютное число умерших (мужчин и женщин) от меланомы в 2011 г. составило 3368 случаев, а в 2021 г. — 3217 (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей смертности населения России от ЗНК в 2011—2021 гг. (оба пола, грубые показатели на 100 000 населения)

Увеличивается средний возраст умерших от ЗНК как среди женщин (с 64,7 до 67,7 года), так и среди мужчин (с 60,7 до 64,5 года) и среди лиц обоего пола (с 62,8 до 66,2 года). Аналогично увеличивается средний возраст умерших от НРК — с 76,5 до 78,3 лет для женщин, с 68,0 до 71,1 лет для мужчин и с 72,5 до 74,8 лет для лиц обоего пола.

При анализе динамики показателей заболеваемости населения Российской Федерации и Свердловской области МК за период с 2011 по 2021 г. выявлена положительная тенденция: на фоне роста заболеваемости меланомой снижается показатель смертности на 100 000 населения (рис. 2). Это свидетельствует о повышении выявляемости меланомы на ранних стадиях с более благоприятным прогнозом и большей продолжительностью жизни.

Рис. 2. Динамика показателей заболеваемости и смертности населения Российской Федерации и Свердловской области от меланомы кожи за период с 2011 по 2021 г. (на 100 000 населения, грубый показатель).

Несмотря на положительные тенденции, в целом эпидемиологическая ситуация в Свердловской области по онкологической заболеваемости кожи остается неблагоприятной. В связи с этим в 2019 г. под эгидой руководства СООД и на основе международного опыта [8—10] была сформулирована концепция «управляемой онкодерматологии», основанная на принципах ранней диагностики. Первым этапом с целью реализации данной концепции была выполнена определенная реструктуризация работы амбулаторно-поликлинического звена. Так, с целью обеспечения ранней диагностики различных форм рака кожи в поликлинике СООД был организован прием врача-дерматолога для проведения первичного тотального осмотра кожных покровов пациентов с выполнением дерматоскопии и фотофиксации дерматоскопических изображений подозрительных на злокачественный процесс меланоцитарных новообразований кожи с последующим мониторингом пациентов.

Кроме того, в практику внедрена гибридная дерматоскопия, позволяющая быстро осматривать кожные покровы и видимые слизистые оболочки тотально, выполнять цифровые фотоснимки.

Помимо основной задачи дерматоскопического исследования, а именно: ранняя диагностика ЗНК и динамический мониторинг, данный метод позволил четко оценивать зоны периферического роста при рецидивах ЗНО после или в процессе лечения, определять места взятия биопсии из опухоли, морфологическую форму новообразования и сокращать число ненужных биопсий.

Одним из принципов реализации концепции «управляемой онкодерматологии» является необходимость массового обследования населения.

Цели и задачи онкодерматологического скрининга:

1. Клиническое обследование населения с целью ранней диагностики ЗНК и других визуальных локализаций.

2. Методическая работа: совместная работа с врачами онкологами и дерматологами, оценка качества исполнения ряда манипуляций, наличия медицинского оборудования (дерматоскопа), доступности медицинской помощи в районе.

3. Оценка клинической эффективности онкодерматологических скринингов.

В 2022 г. было проведено онкодерматологическое обследование 1600 жителей Свердловской области (Екатеринбург и отдаленные населенные пункты) и на основе полученных клинических результатов оценили эффективность и важность такой работы для жителей области (табл. 4).

Таблица 4. Клинические результаты онкодерматологических скринингов

Численность населения в Свердловской области достаточно стабильная. Были проанализированы статистические данные по заболеваемости меланомой за 5-летний период (2018—2022 гг.) (табл. 5).

Таблица 5. Заболеваемость меланомой кожи и немеланомным раком кожи в Свердловской области за 2018—2022 гг. (абсолютные значения/грубые показатели на 100 000 населения)

За 5-летний период в Свердловской области наблюдается рост выявления МК в 1,3 раза в абсолютных значениях и рост грубого показателя заболеваемости МК с 9 до 12,3 случая на 100 000 населения. Из данных таблицы 5 отчетливо видно увеличение выявления меланомы на ранних стадиях (0—I стадии), потенциально излечимых, т.е. рост заболеваемости идет за счет увеличения выявляемости меланомы на ранних стадиях.

Кроме того, за 5-летний период наблюдается рост выявления и НРК в 1,4 раза.

Проведен анализ по заболеваемости и смертности по МК в других регионах России (рис. 3). Высокие показатели заболеваемости МК коррелируют с низкими показателями смертности, что вполне закономерно, так как в основном рост заболеваемости происходит за счет выявления ранних стадий. С увеличением заболеваемости наблюдается рост соотношения первично-выявленных к умершим пациентам. Данное соотношение и отражает эффективность ранней диагностики в исследуемом регионе. И наоборот, чем ниже данное соотношение, тем больше пациентов с запущенными стадиями.

Рис. 3. Заболеваемость и смертность от меланомы кожи в 2021 г. в некоторых регионах Российской Федерации с численностью населения не менее 1 000 000 человек.

Обсуждение

Исходя из полученных результатов, можно сделать заключение о важности проведения онкодерматологических скринингов, что повышает онконастороженность врачей, формируя обратную связь между лечебными учреждениями области, а также способствует ранней диагностике рака кожи.

Преемственность онкодерматологической помощи, реализованная в Свердловской области, в частности, посредством концепции «управляемая онкодерматология» показала положительный результат в виду улучшения выявляемости, в том числе на ранних стадиях. СОО являются важным, однако не единственным фактором, влияющим на снижение смертности от МК. Необходимо также увеличение доступности для пациентов медицинской помощи, динамического наблюдения за пациентами, в том числе посредством всеобъемлющей цифровизации онкологической службы региона. Для оценки возможности переноса модели «управляемая онкодерматология» на другие регионы необходимо определить затраты ресурсов — кадровых, финансовых, временных, так как предыдущие глобальные исследования не показали эффективности популяционного скрининга. Необходимы дальнейшие шаги по интеграции цифровых фотоснимков в сервисы цифрового здравоохранения региона.

Выводы

1. Как показал опыт совместной работы онкологической и дерматологической служб в Свердловской области, эпидемиологические показатели заболеваемости меланомным и немеланомным раком кожи могут и должны быть управляемы за счет методов ранней диагностики.

2. Накоплен значительный клинический опыт работы в сфере ранней диагностики злокачественных заболеваний кожи и на данный момент пришло время административных решений, без которых удерживать достигнутые показатели заболеваемости и выживаемости будет сложно.

3. Основу успеха в онкодерматологии, как и во всей онкологической практике, составляет ранняя диагностика, которая обеспечивает высокие показатели выживаемости, качество жизни пациентов, снижает экономические расходы лечебных учреждений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.