Дефицит кальция и витамина D является на сегодняшний день актуальной медицинской проблемой во всем мире: международная база PubMed по запросу «calcium deficiency» предлагает 19 362 статьи, число которых увеличивается с каждым годом. В значительной мере оживленное обсуждение дефицитов кальция и витамина D связано с ролью этих микронутриентов в патогенезе остеопороза — метаболического заболевания скелета, характеризующегося снижением прочности кости и повышением риска переломов.

Остеопороз и его профилактика — основное показание для назначения препаратов кальция и витамина D с целью замедления потери костной массы, неизбежной у людей пожилого возраста, а также для предотвращения тяжелых инвалидизирующих переломов, возникающих на фоне низкой минеральной плотности кости (МПК) [1]. Такие осложнения остеопороза, как перелом шейки бед-ра, компрессионные переломы позвонков и нарушения осанки, значительно снижают качество и продолжительность жизни пациентов, а также требуют огромных финансовых затрат на оперативные вмешательства, медикаментозное лечение и последующую реабилитацию [2].

На сегодняшний день препараты кальция и витамина D широко представлены на фармацевтическом рынке, активно назначаются врачами и используются населением. Однако все еще сохраняется немало вопросов, неуверенность и сомнения у врачей и пациентов относительно пользы этих средств, вреда, рациональной комбинации и дозировки.

Дефицит кальция формируется при поступлении в организм этого минерала в меньшей дозе, чем установленная суточная потребность. Чаще всего дефицит возникает в периоды физиологически повышенной потребности организма в кальции — у подростков, беременных, пожилых людей. В подростковом возрасте (в период ростового скачка, формирования скелета и пиковой костной массы) в костях откладывается до 400—500 мг кальция ежедневно [3], во время беременности плод аккумулирует примерно 30 г кальция из материнского скелета, а в период лактации ежедневно организм матери с молоком теряет до 150—300 мг кальция [4]. Хотя у подростков и молодых женщин имеются достаточно широкие компенсаторно-приспособительные резервы организма для поддержания фосфорно-кальциевого гомеостаза, при крайне низком поступлении пищевого кальция этих резервов может не хватить даже молодому организму, что потребует дополнительного приема кальциевых препаратов.

Повышенной потребностью в кальции характеризуются также постменопаузальный период у женщин и пожилой возраст, когда активируется костное ремоделирование, увеличивается скорость потери МПК и возрастает риск переломов. Тем не менее потребление кальция в популяции в целом снижается с возрастом: во всех возрастных группах женщин старше 40 лет выявляется выраженный дефицит потребления кальция с пищей по сравнению с возрастной нормой, варьирующий в среднем от 160 до 586 мг/сут. Минимальные цифры потребления кальция наблюдаются в возрасте 70—79 лет и 80 лет и старше, который ассоциируется с самым высоким риском развития остеопороза и связанных с ним переломов [5]. По результатам программы «Остеоскрининг, Россия», в которую были включены более 5000 пациентов, суточное потребление кальция женщинами составило в среднем 683±231 мг, а мужчинами — 635±276 мг. Таким образом, более 70% обследованных ежедневно потребляли с продуктами питания менее половины требуемого им по возрасту количества кальция [6].

Для восполнения пищевого дефицита кальция предпочтительно использовать его соли, характеризующиеся наибольшим процентным содержанием элементарного кальция — карбонат, трифосфат или цитрат. При одномоментном приеме более 600 мг ионизированного кальция его абсорбция существенно снижается, поэтому большую дозу целесообразно принимать в несколько приемов. Основаниями для выбора препарата кальция должны служить прежде всего качество, удобство применения, стоимость и хорошая переносимость. Прием глюконата кальция не представляется рациональным, так как в 1 г соли содержится всего 89 мг элементарного кальция [7].

Витамин D значительно увеличивает абсорбцию кальция в кишечнике, и поэтому достаточное поступление этого витамина имеет немаловажное значение при восполнении кальциевых потерь. В ряде исследований [8, 9] продемонстрировано, что у 50—70% пациенток с постменопаузальным остеопорозом, осложненным переломами позвонков, выявляется сниженная абсорбция кальция в кишечнике, обусловленная в большинстве случаев недостаточным уровнем 25 (ОН)D в сыворотке крови.

Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов и встречается в двух формах. Витамин D₂ (эргокальциферол) поступает в организм человека путем абсорбции в двенадцатиперстной и тонкой кишке из пищевых продуктов. Особенно богаты эргокальциферолом такие сорта жирной рыбы, как лосось, сельдь и скумбрия [10]. Витамин D₃ (холекальциферол) образуется в коже из 7-дегидроксихолестерола под воздействием ультрафиолетовых лучей. Выработка витамина D₃ связана с пигментацией кожи, широтой расположения региона, продолжительностью светового дня, временем года, погодными условиями и зависит от площади кожного покрова, не прикрытого одеждой [11, 12]. В странах, расположенных в северных широтах (выше 35 параллели), куда попадает вся территория России, зимой большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D₃ практически отсутствует [13]. По данным Н.В. Торопцовой и соавт. [14], в московском регионе только 3% женщин в постменопаузе имеют нормальный показатель уровня 25 (ОН)D в сыворотке. Низкий уровень витамина D был отмечен и среди жителей Урала [15].

Естественный дефицит витамина D, как и дефицит кальция, усугубляется у женщин с наступлением менопаузы [2], а также в пожилом возрасте. Пожилые значительно меньше времени проводят на солнце, их кожа теряет способность синтезировать витамин D₃, в почках снижается выработка активного метаболита 1,25 (ОН)₂D — все это способствует широкой распространенности дефицита витамина D среди людей старшего возраста [12].

В отдельных исследованиях [16] отмечают положительное влияние солей кальция на риск переломов и МПК, однако с целью профилактики или лечения остеопороза монотерапия кальцием характеризуется более слабым клиническим эффектом, чем его комбинация с витамином D. Результаты метаанализа демонстрируют, что добавки кальция не предотвращают развитие перелома бедра ни у мужчин, ни у женщин [17]. Микронутриенты из комбинированных препаратов подвергаются более полной абсорбции в кишечнике, и их прием ассоциирован с более выраженным повышением МПК и снижением риска переломов в сравнении с монотерапией кальцием [18].

В последнее время отмечается тенденция к преимущественному назначению монотерапии витамином D без сопутствующего приема кальциевых солей при проведении профилактики или комплексного лечения остеопороза. По данным метаанализа, 9 рандомизированных исследований с общим количеством пациентов 53 260 человек, проведенного S. Boonen и соавт. [19], монотерапия витамином D без дополнительного приема кальция неэффективна в отношении риска переломов, и в частности, в отношении переломов бедра. Результаты этого метаанализа показали, что комбинированное применение кальция и витамина D снижает риск перелома шейки бедра на 25% более эффективно (95% ДИ: 4—42), а риск всех периферических переломов — на 23% (95% ДИ: 1—40) в сравнении с монотерапией витамином D. Еще в одном мета-анализе было продемонстрировано, что только комбинированное применение кальция и витамина D, но не монотерапия последним снижает риск переломов всех локализаций и, в частности, перелома бедренной кости у пожилых [20].

Еще в 90-е годы ХХ века были проведены масштабные исследования эффективности комбинированной терапии кальцием и витамином D на частоту переломов. M. Chapuy и соавт. [21] показали, что у пожилых женщин, проживающих в домах престарелых, ежедневный прием 1200 мг кальция за счет карбоната и 800 МЕ витамина D в течение 18 мес уменьшает риск перелома шейки бедра на 43%, всех периферических переломов — на 32%, повышает МПК в проксимальном отделе бедра на 2,7% против снижения на 4,6% в группе плацебо (p<0,001). Назначение кальция в комбинации с витамином D в суточной дозе 700—800 МЕ в течение 3 лет у женщин в постменопаузе приводит к снижению относительного риска перелома шейки бедра в среднем на 27% (95% ДИ 0,23—0,99). Важно отметить, что данный эффект может быть потерян при дальнейшем прекращении приема кальция и витамина D [22, 23]. M. Chapuy было рассчитано, что для предотвращения одного перелома шейки бедра необходимо назначить комбинированный препарат кальция и витамина D 45 больным (95% ДИ 28—114), а для предотвращения любого периферического перелома — 27 пациентам (95% ДИ 19—49) [21].

Позднее эти результаты были подтверждены данными метаанализов, продемонстрировавшими снижение частоты новых переломов в различных участках скелета при приеме кальция в сочетании с витамином D до 25—70% [24—26]. K. Salovaara и соавт. [27] в своей работе сделали вывод, что совместное получение кальция в дозе 1000 мг и витамина D в дозе 800 МЕ ежедневно приводит к снижению переломов любых локализаций на 17%, в частности непозвоночных — на 13%, переломов верхних конечностей — на 25%. Таким образом, комбинация кальция и витамина D, содержащаяся во многих фармакологических препаратах, клинически обоснована, поскольку сочетанное назначение этих микронутриентов обладает более выраженным клиническим эффектом в сравнении с их изолированным применением [18].

Риск переломов у пожилых в значительной степени связан с высокой частотой падений, которая в большинстве случаев обусловлена мышечной гипотрофией и саркопенией на фоне дефицита витамина D [28, 29]. Во многих работах [21, 23, 27] показано, что терапия витамином D значимо снижает риск падений. Это объясняется тем, что витамин D имеет прямое влияние на нервно-мышечную проводимость, мышечную силу [30, 31], баланс и равновесие [32]. Согласно метаанализу H. Bischoff-Ferrari и соавт. [33], прием витамина D в сочетании с кальцием способен снизить риск падений у пожилых женщин, проживающих в интернатах, более чем на 20%. Однако отсутствуют убедительные доказательства положительного влияния терапии кальцием и витамином D на риск падений в случае сплошной выборки женщин в возрасте постменопаузы.

В исследовании M. Kärkkäinen и соавт. [34] пациентки 65—71 года ежедневно получали холекальциферол 800 МЕ и кальция карбонат 1000 мг, на фоне чего оценивалась частота падений в целом и падений, требующих медицинской помощи. Несмотря на отсутствие влияния терапии на общую частоту падений, на 25% снизилась вероятность падений, требовавших медицинского вмешательства.

Остеопороз сопровождается повышенным костным обменом, отражающимся в повышении уровня биохимических маркеров резорбции, что является предвестником прогрессирования заболевания и дальнейшей потери МПК. Многими авторами в своих работах [39, 42] представлены данные о замедлении костной резорбции на фоне приема комбинированных препаратов кальция и витамина D в дозе 400—800 МЕ/сут, в частности значимом снижении уровня паратиреоидного гормона и биохимических маркеров костного метаболизма.

Препараты кальция и витамина D являются обязательным дополнением любой патогенетической терапии остеопороза — бисфосфонатов, менопаузальной гормональной терапии, деносумаба или терипаратида [7]. В этом аспекте гораздо более рациональным и экономически выгодным представляется употребление комбинированных фармакологических препаратов, содержащих соли кальция и витамина D, с целью восполнения их дефицита, профилактики и комплексного лечения остеопороза [35—37].

При этом стоит обратить внимание на проблему низкой приверженности в процессе лечения остеопороза, когда до 50% пациентов в течение года могут прекратить прием рекомендованных препаратов, что в свою очередь связано как с возрастанием риска переломов, так и повышением соотношения затрат на лечение к показателю качества жизни. В рандомизированном клиническом исследовании, в ходе которого оценивались предпочтения пациентов при различных схемах профилактики и лечения дефицита кальция, витамина D и остеопороза, прием препаратов Кальций-D₃ Никомед (1 таблетка содержит 500 мг элементарного кальция и 200 МЕ холекальциферола) и Кальций-D₃ Никомед Форте (1 таблетка содержит 500 мг элементарного кальция и 400 МЕ холекальциферола) оказался значительно более предпочтительным, с точки зрения пациентов, по сравнению с другими препаратами, содержащими кальций и холекальциферол [38]. Таким образом, удобство приема и хорошие органолептические свойства препаратов Кальций-D₃ Никомед и Кальций-D₃ Никомед Форте позволяют добиться высокой приверженности при долговременной профилактике или лечении установленного остеопороза.

Продолжается научная дискуссия относительно дозировок витамина D и кальция. Несмотря на настороженное отношение к назначению препаратов кальция пожилым (даже страдающим остеопорозом) в последние годы, терапия только витамином D и/или минимальными дозировками кальциевых солей малоэффективна. Это подтвердилось и в исследовании B. Ettinger и соавт. [39]: положительный эффект от приема препаратов кальция и витамина D женщинами в первые 10—20 лет после наступления менопаузы достигается только при назначении высоких доз кальция. У женщин, получавших 1000 мг кальция в ранней постменопаузе при умеренном потреблении ими кальция с пищей (650—850 мг/сут) отмечалась положительная динамика МПК в лучевой кости, но не в позвоночнике. Прием более высоких доз кальция (1000—2000 мг) замедлял или предотвращал потерю массы кости во всех участках скелета, включая шейку бедра [40]. В другом исследовании [41] у женщин с низким потреблением кальция (до 650 мг/сут) прием низких доз кальция (500 мг/сут) не приводил к приросту МПК в позвоночнике, бедре и лучевой кости. В метаанализе B. Shea и соавт. [42], включившем 59 печатных работ, были продемонстрированы безопасность и эффективность высоких доз кальция — до 3000 мг/сут.

Есть данные, что витамин D в дозе 800 МЕ/сут оказывает более выраженный эффект на МПК бедра, чем в низких дозах (400 МЕ/сут). Опыт назначения препаратов Кальций-D₃ Никомед и Кальций-D₃ Никомед Форте в дозе 2 таблетки в день (что соответствует приему 1000 мг элементарного кальция и 400 МЕ холекальциферола в первом случае, и 1000 мг и 800 МЕ соответственно во втором) женщинам с остеопенией в периоде постменопаузы показал, что лечение любым из этих средств позволяет остановить потерю костной массы в позвоночнике и бедре, нормализовать кальциевый гомеостаз и снизить скорость костного ремоделирования. Однако препарат Кальций-D₃ Никомед Форте оказывает более мощный эффект на костную массу и быстрее устраняет проявления вторичного гиперпаратиреоза, вызванного дефицитом витамина D [1].

Не выявлено четкого дозозависимого эффекта холекальциферола в предупреждении новых переломов и падений. Эффективность дозировки витамина D 400 МЕ/сут в этом отношении не доказана [23, 24, 43]. Однако прием 24 000 МЕ витамина D₃ в месяц (примерно 800 МЕ/сут) более эффективно снижает риск падений, чем получение 60 000 МЕ в месяц (2000 МЕ/сут) [44]. По данным H. Bischoff-Ferrari и соавт. [45], самыми эффективными дозами витамина D для профилактики переломов являются 792—2000 МЕ/сут. Согласно результатам метаанализа B. Tang и соавт. [26], у пожилых людей наиболее эффективны дозировки кальция не менее 1200 мг/сут и витамина D не менее 800 МЕ.

Существует мнение, что лечение высокими дозами кальция (более 1000 мг элементарного кальция в день) и витамина D у пожилых пациентов ассоциируется с повышением риска инфаркта миокарда и усилением кальцификации атеросклеротических бляшек. Однако авторы метаанализа 18 рандомизированных исследований, опубликованного в 2015 г., показали, что прием кальциевых препаратов не ассоциируется с повышением риска заболеваний коронарных сосудов сердца и летальности [46]. По данным R. Bostick и соавт. [47], у женщин в возрасте старше 55—69 лет прием больших дозировок кальция (1425 мг/сут), наоборот, способствовал снижению смертности от ишемической болезни сердца на 33%, в сравнении с группой, получавшей низкие дозы (700 мг/сут). В крупном проспективном исследовании Nurses’ Health Study [48], которое включило 85 764 женщин в возрасте 39—59 лет, выявлено снижение риска инсульта на фоне приема кальциевых солей. С высоким риском сердечно-сосудистых осложнений ассоциируется и выраженный дефицит витамина D при уровне 25 (OH)D ниже 15 нг/мл. Наоборот, нормальный уровень 25 (OH)D в сыворотке (не ниже 30 нг/мл) снижает относительный риск развития инфаркта миокарда и артериальной гипертензии [47, 48].

Есть также данные, что комбинированный прием витамина D в дозе 800 МЕ в день в сочетании с кальцием более эффективно снижает систолическое АД, чем монотерапия препаратами кальция [49]. Кроме того, прием препаратов кальция в составе комплексной терапии дополнительно способствует снижению уровня холестерина крови, в частности атерогенных фракций как у мужчин, так и у женщин [50, 51]. Наконец, терапия кальцием и витамином D способствует некоторому снижению массы тела и объема висцерального жира [52], что подразумевает снижение степени кардиологического риска.

Еще одним частым заблуждением является мнение о повышении риска развития мочекаменной болезни на фоне приема препаратов кальция. Результаты крупных рандомизированных исследований, в которых соли кальция принимались вместе с пищей, не подтвердили эти данные [53]. В отдельных работах риск развития нефрокальциноза даже снижался [54], что, вероятно, обусловлено связыванием иона кальция оксалатом. Согласно решению экспертного совета EFSA (European Food Safety Authority), потребление до 2400 мг элементарного кальция в день за счет всех источников не ассоциируется с развитием хронической гиперкальциурии, до 3000 мг — не сопровождается развитием мочекаменной болезни [55].

В эпидемиологических обзорах [56—58] было показано, что смертность вследствие онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета увеличивается по мере возрастания широты проживания, т. е. уменьшения ультрафиолетового индекса, что можно корректировать профилактическим приемом препаратов витамина D. В метаанализе 18 рандомизированных клинических исследований с общей выборкой 57 311 пациентов было показано, что прием кальция в сочетании с витамином D существенно снижает смертность от всех причин, в то время как витамин D без сопутствующего приема препаратов кальция не подтвердил значимости такой ассоциации.

Следует принимать во внимание, что не все современные данные по эффективности кальция и витамина D в профилактике внескелетных заболеваний соответствуют высокой степени доказательности, и, безусловно, требуется проведение правильно спланированных долгосрочных исследований по оценке ассоциации приема витамина D и кальция с этими заболеваниями, выступающими в качестве конечных точек. И хотя в настоящее время нет оснований рекомендовать прием комбинированных препаратов кальция и витамина D для снижения риска развития внескелетной патологии, ассоциирующейся с возрастом, в будущем комплексная профилактическая терапия кальцием и витамином D, вероятно, может стать важным фактором активного здорового долголетия.

Комбинированные препараты кальция и витамина D в настоящее время имеют большое значение для профилактики и комплексного лечения остеопороза, а также для восполнения дефицита кальция в подростковом возрасте, у пожилых, во время беременности и лактации. Сочетанный прием кальция и витамина D значимо и более эффективно, чем их монотерапия, замедляет потерю костной массы и снижает риск переломов, укрепляет скелетную мускулатуру и снижает вероятность падений. Помимо влияния на костно-мышечную систему, дополнительный прием кальция и витамина D способствует снижению риска сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и характеризуется хорошей переносимостью.

Наиболее рациональным препаратом с точки зрения доступности, хорошей переносимости и экономичности является кальция карбонат в комбинации с витамином D. Наиболее успешно себя зарекомендовавшими лекарственными средствами среди представленных на фармацевтическом рынке наименований этой соли являются Кальций-D₃ Никомед и Кальций-D₃ Никомед Форте. Эти препараты представляют собой проверенный временем оптимальный источник кальция и витамина D. Их применение для профилактики дефицита кальция и витамина D, а также для профилактики и в комплексной терапии остеопороза научно обоснованно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Написание статьи — Л.М., Е.М.

Сбор и обработка материала — Е.М.

Редактирование статьи — Л.М.