Структура смертности населения является важной составляющей планирования, организации работы, вложения ресурсов для мероприятий по ее снижению. Уровень и структура смертности зависят от множества причин, таких как окружающая среда, образ и условия жизни и работы, врожденные особенности и т. д. Существенное влияние оказывает состояние экономики страны, что особенно ярко проявлялось в Российской Федерации [1].

Однако, согласно опубликованным сведениям, структура смертности значительно искажена за счет неадекватного заполнения свидетельств о смерти, неправильного кодирования, отсутствия возможности при анализе нозологической структуры смертности учитывать наличие мультиморбидной патологии. В этой связи планирование тех или иных мероприятий, основанных на таких данных, может не соответствовать реальной необходимости, а их эффективность сложно оценить [2].

Более надежные данные о структуре смертности, вероятно, можно получить в крупных городах в связи с наличием достаточно оснащенных медицинских организаций, подготовленных врачебных кадров, развитой патологоанатомической службы. Сравнительный анализ данных, полученных в крупных городах, позволяет, с одной стороны, выявить сходные распределения и закономерности, а с другой — определить отличия и предположить природу выявленных феноменов, включая демографические, климатические и социально-экономические факторы, организацию оказания медицинской помощи, а также систему статистической отчетности. Важность подобного анализа обусловлена также нивелированием особенностей структуры причин смертности в крупных городах при агрегации данных различных населенных пунктов в общероссийской статистике.

Москва и Санкт-Петербург являются крупнейшими городами в Российской Федерации, хотя и отличаются по численности населения. Они имеют достаточно развитую инфраструктуру, современные учреждения социальной сферы, в том числе и здравоохранения, в них отмечен примерно одинаковый уровень жизни.

В 90-х годах стандартизованный коэффициент смертности (СКС) в Москве практически не отличался от показателей Санкт-Петербурга. Показатели смертности и их динамика были практически одинаковыми в обоих городах (резкий рост произошел в 1992—1993 гг. с последующим снижением). Однако после кризиса 1998 г. начали проявляться существенные различия. Если в Москве продолжилось снижение смертности, то в Санкт-Петербурге (как и в стране в целом) вновь произошло увеличение смертности, продолжавшееся вплоть до 2004 г. В 2000 г. СКС в Москве был ниже у мужчин на 18%, а у женщин на 13%. К 2014 г. разрыв увеличился соответственно до 21 и 15% [3].

Цель исследования — сравнение уровней и причин смертности населения Санкт-Петербурга и Москвы в 2015 г.

Источником информации о смертности в Москве и Санкт-Петербурге служили представленные по запросу ГНИЦ ПМ годовые отчеты Росстата, содержащие статистические формы С51 «Смерти по полу и однолетним возрастным группам» и среднегодовой численности населения по одногодичным возрастным группам по полу за 2015 г. Для сопоставления смертности в двух городах использовали СКС. Показатели смертности рассчитывались с помощью программного обеспечения (номер государственной регистрации программы для ЭВМ 216661114). При расчете использовался Европейский стандарт. Применяли прямой метод стандартизации.

Результаты анализа показали, что в целом в Санкт-Петербурге уровень смертности в 2015 г. был на 20% выше. Как видно из данных табл. 1, показатели детской и особенно младенческой смертности в Санкт-Петербурге были ниже, чем в Москве, однако, начиная с 11-летнего возраста, показатели смертности в Санкт-Петербурге превышали таковые в Москве. Максимальное превышение показателей отмечено в возрастных подгруппах от 31 года до 50 лет.

Как следует из данных табл. 2, СКС от трех групп причин в Санкт-Петербурге выше, чем в Москве: смертность от заболеваний выше на 18%, тогда как смертность от причин, связанных с алкоголем и наркотиками, выше почти в 2 раза. Доля этих причин в СКС от всех причин в Москве составила 2,9%, тогда как в Санкт-Петербурге — 4,4%.

Из 295 причин смерти, присутствующих в отчетных формах Росстата, 50 кодов не были использованы в обоих городах. В Москве не зарегистрированы четыре причины смерти, которые были указаны в медицинских свидетельствах о смерти в Санкт-Петербурге (с суммарным СКС 0,25) и использована 21 причина, не применявшаяся в Санкт–Петербурге (с суммарным СКС 3,95). Значения СКС по 48 причинам отличались в изучаемых городах в пределах 20% и были приняты примерно равными. Из оставшихся причин 107 преобладали в Санкт-Петербурге, а 65 — в Москве. Десять основных причин смерти приведены в табл. 3: в Москве они составили 55,1%, в Санкт-Петербурге — 49,4% СКС от всех причин.

Перечень и значимость первых 10 причин смерти (по величине СКС) в обоих городах отличались (совпало только 6 причин). При этом только атеросклеротическая болезнь сердца (при отсутствии как такового прижизненного клинического диагноза) стала основной причиной смерти как в Москве, так и в Санкт-Петербурге, и показатель смертности по этой причине несущественно отличался в обоих городах. В Москве доля случаев смерти от данной болезни составила 14,04%, тогда как в Санкт-Петербурге — 10,62%.

На втором месте в Москве была смертность по не-установленным причинам. В Санкт-Петербурге этот показатель был в 7 раз ниже, чем в Москве (на 19-м месте). Второе место по значимости в Санкт-Петербурге занимали «прочие формы хронической ишемической болезни сердца» (3-е место в Москве). Существенное значение в Москве имели причины, классифицированные как «другие уточненные поражения сосудов мозга» (66-е место в Санкт-Петербурге) и «последствия цереброваскулярных болезней» (11-е место в Санкт-Петербурге), тогда как в Санкт-Петербурге по сравнению с Москвой большее значение имели «другие формы острой ишемической болезни сердца» (35-е место в Москве) и «прочие болезни сердца» (13-е место в Москве). Все перечисленные причины не имеют четких диагностических критериев, что, вероятно, способствует столь выраженным различиям. В остальных случаях показатели основных 10 причин смерти были выше в Санкт-Петербурге: от 15% при ЗНО желудка до 11-кратного расхождения при других формах острой ИБС.

Таким образом, болезни системы кровообращения (БСК) доминировали в числе первых 10 причин смерти в обоих городах (7 в Москве и 8 в Санкт-Петербурге). В Санкт-Петербурге преобладали поражения сосудов сердца (5 причин), а в Москве — цереброваскулярные болезни (ЦВБ) (4 причины). В целом в 2015 г. смертность от БСК в Санкт-Петербурге была выше, чем в Москве, на 33% (табл. 4).

СКС от инфаркта миокарда (ИМ) в Москве составил 22,1, или 12% случаев смерти от ИБС, в Санкт-Петербурге — 41 на 100 тыс. населения (16% от ИБС), что, возможно, связано с временем прибытия бригад скорой медицинской помощи (15,5 мин в Санкт-Петербурге и 12 мин в Москве) [4, 5]. Различия во времени прибытия связаны, вероятно, с особенностями транспортной ситуации, наличием большого числа мостов (часть из которых разводится) в Санкт-Петербурге. Данное предположение требует подтверждения (или опровержения) путем проведения методологически корректного исследования. Нельзя исключить, что причины различий связаны с распространенностью факторов риска, особенностями организации оказания медицинской помощи, применением определенных методов лечения, временем от момента начала появления симптомов до момента вызова скорой помощи, степенью поражения коронарного русла, сопутствующей патологией и демографическим фактором и т. д. Анализ влияния времени прибытия скорой помощи до пациента с симптомами, возможно, свидетельствующими об ИМ, на смертность от ИМ требует проведения исследования с продуманным заранее протоколом.

Как видно из данных табл. 5, наибольшие различия в уровне смертности от БСК отмечались по следующим причинам: в Москве «другие уточненные поражения сосудов мозга» (в 13 раз), в Санкт-Петербурге «дегенерация миокарда» (в 1233 раза), «другие формы острой ишемической болезни сердца» (в 11 раз). Также в Москве зарегистрирована более высокая смертность по коду «внезапная сердечная смерть так описанная» (в 4 раза) и от гипертонической болезни (3,8 раза суммарно), тогда как в Санкт-Петербурге практически в 3 раза и более была выше смертность от церебрального атеросклероза, неуточненного инсульта, неуточненной хронической ИБС и заболеваний вен. Особо следует отметить трехкратное превышение показателя смертности от алкогольной кардиомиопатии в Санкт-Петербурге. В свою очередь в Москве были зарегистрированы случаи смерти по кодам «другие формы гипертензии» (75 случаев), «сердечная недостаточность неуточненная» (63 случая) и «острая ревматическая лихорадка» (2 случая), которые не использовались в Санкт-Петербурге совсем.

Доминирующими причинами смертности от ЗНО в обоих городах были рак трахеи, бронхов, легких, желудка, кишечника, молочной, поджелудочной и предстательной желез. В Санкт-Петербурге СКС от ЗНО выше, чем в Москве, практически по всем нозологиям, за исключением СКС от ЗНО тонкого кишечника и щитовидной железы. От остальных причин СКС от ЗНО в Москве ниже (от 4% при «ЗНО других и неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций» до трехкратного различия при «ЗНО других и неуточненных мочевых органов»). В табл. 6 представлены причины, которые составляют 85% всех случаев смерти от ЗНО в Москве и Санкт-Петербурге. СКС с указанием «неточно обозначенных или неуточненных» в Санкт-Петербурге составил 26,1, в Москве — 21,9, что составляет соответственно 15 и 16% от величины СПС от ЗНО.

Столь существенные различия между двумя городами, возможно, связаны с влиянием окружающей среды, а также финансовым обеспечением территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам (включая лекарственное обеспечение при злокачественных новообразованиях) в 2015 г. в Москве (23 095,21 руб. на 1 человека в год) и Санкт-Петербурге (18 612,20 руб.) [6, 7].

Следует отметить более высокие СКС от врожденной патологии в Москве по сравнению с Санкт-Петербургом. По 5 из 6 кодов причин смерти СКС в Москве превышали показатели Санкт-Петербурга от 1,5 раз (врожденная гидроцефалия и spina bifida: 0,215 и 0,142 соответственно) до 10 раз (врожденная пневмония: 1,235 и 0,118 соответственно). Лишь врожденные пороки развития мочевыделительной системы являлись причиной смерти примерно на одном уровне в обоих городах (0,242 и 0,261 соответственно). В табл. 7 и 8 представлены причины смерти, имеющие трехкратные различия СКС и более в Москве и Санкт-Петербурге.

Как видно из данных табл. 7 и 8, СКС в Москве более чем в 3 раза превышали СКС в Санкт-Петербурге по 21 причине, тогда как в Санкт-Петербурге — по 29 причинам смерти. СКС от дегенерации миокарда в Санкт-Петербурге был выше в 1233 раза. В Москве максимальное превышение СКС по сравнению с Санкт-Петербургом было 32-кратным, что связано со смертностью вследствие осложнений терапевтического и хирургического вмешательств. В Москве зарегистрировано 87 таких случаев, тогда как в Санкт-Петербурге — всего 1 случай за год. Это может свидетельствовать о большей объективности указания причин смерти в Москве.

Учитывая результаты исследований, проведенных в США (сведений о проведении такого рода исследований в России нет), можно предположить, что в обоих городах число неучтенных смертей в результате врачебных ошибок значительно выше. По оценкам Департамента здравоохранения и социальных служб США в 2008 г. выявлено 180 тыс. случаев смерти, связанных с медицинскими ошибками, среди пользователей программы Medicare. По данным M. Makary и соавт. [8], в США ежегодно более чем 400 тыс. случаев смерти обусловлены медицинскими ошибками.

Существенное превышение смертности от внешних причин в Москве отмечается по 5 причинам, а в Санкт-Петербурге — по 13, которые дали суммарный СКС соответственно 7,93 в Москве и 1,4 в Санкт-Петербурге, 33,92 в Санкт-Петербурге и 3,45 в Москве. Обращает на себя внимание высокий уровень смертности от отравлений в Санкт-Петербурге: 5 причин, давших суммарный СКС 17,96 против 1,02 в Москве. В Москве причин смерти в связи с отравлениями, показатели которых превышали бы данные Санкт-Петербурга, зарегистрировано не было. При этом в Санкт-Петербурге случайное отравление (воздействие) алкоголем превысило показатель Москвы в 11,3 раза, а также отравление и воздействие алкоголем с не-определенными намерениями — в 2,7 раза.

Следует отметить, что в 2015 г. в Санкт-Петербурге умерли 127 человек от воздействия чрезмерно низкой температуры воздуха, тогда как в Москве таких было 49. С особенностями Санкт-Петербурга, видимо, также связана регистрация случаев смерти от болезней органов дыхания, превышающая показатели Москвы, по 4 причинам.

В рассматриваемых группах число причин, связанных с БСК, в обоих случаях практически не различалось, однако в Москве (4 причины) суммарный СКС превысил таковой в Санкт-Петербурге в 8,7 раза (37,21 и 4,30 соответственно). В Санкт-Петербурге (5 причин) превышение смертности от БСК по сравнению с Москвой составило также 9 раз, однако абсолютные показатели были выше более чем в 2 раза (83,22 и 9,24 соответственно).

Уровень смертности в Москве и Санкт-Петербурге характеризуется высокими показателями, которые, согласно данным Е.М. Андреева и соавт. [3], превышают таковые в мегаполисах экономически развитых стран. Сравнение данных в двух городах выявило неблагоприятную статистику в Санкт-Петербурге по сравнению с Москвой. Лишь показатели детской смертности в северной столице были ниже, чем в Москве, а в остальных возрастных группах — выше. При этом если по смертности от заболеваний разрыв не столь велик (18%), то смертность от внешних причин, и особенно от причин, связанных с употреблением алкоголя и наркотических веществ, отличается значительно. Также не в пользу Санкт-Петербурга выглядят показатели смертности от ЗНО: по 28 из 29 причин этой категории более низкие показатели зарегистрированы в Москве.

Что касается основной причины смертности — БСК, то хотя в целом ситуация в Санкт-Петербурге была хуже чем в Москве, по 14 из 31 причинам, предусмотренным классификацией Росстата, уровень смертности в Москве был выше. Обращает внимание высокая доля смертности от причин, которые не устанавливаются в качестве диагноза пациентам, и/или формулировка причины смерти не является достаточной для того, чтобы говорить о конкретном заболевании/причине смерти, а именно: атеросклеротическая болезнь сердца, прочие формы хронической ИБС, другие уточненные поражения сосудов мозга, последствия ЦВБ, прочие болезни сердца.

Особо следует отметить существенные (более чем трехкратные) различия между показателями смертности в изучаемых мегаполисах по 52 причинам (каждая шестая из 295 предусмотренных классификацией). Такая ситуация может быть связана как с особенностями окружающей среды (климат, условия труда и быта и т. д.), уровнем экономического развития и соответственно уровнем жизни, а также финансированием здравоохранения (Москва — финансовая столица страны), доступностью своевременной медицинской помощи и другими факторами. Не следует также исключать и особенности статистики смертности в двух городах [9]. Вполне вероятно, что особенности установления первоначальной причины смерти и заполнения медицинских свидетельств о смерти являются фактором значимых различий СКС от отдельных причин. Именно этим, с нашей точки зрения, можно объяснить гигантские различия в СПС от дегенерации миокарда, хронических вирусных гепатитов B, недостаточности питания, других уточненных поражений сосудов мозга и некоторых других. С нашей точки зрения, до тех пор, пока не будут разработаны единые критерии и подходы к установлению диагнозов и первоначальной причины смерти, корректное сравнение смертности от отдельных причин невозможно.

Социально-экономические изменения, происходящие в стране, несмотря на положительные тенденции снижения смертности в течение последних 10 лет, не позволяют с какой-либо точностью предугадать динамику ее показателей в сравниваемых городах даже на ближайшую перспективу. Указанные выше особенности свидетельствуют о возможных значительных девиациях показателей по отдельным причинам от года к году.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — И.С.

Сбор и обработка материала — И.С., В.С.

Статистическая обработка данных — И.С.

Написание текста — В.С., И.С.

Редактирование — С.Б.