Оценка абсолютного риска переломов и его ассоциаций с хроническими неинфекционными заболеваниями у городского населения Российской Федерации

Остеопороз (ОП) является возрастзависимым заболеванием, и частота его значительно возросла в последние десятилетия в связи с увеличением средней продолжительности жизни. Осложнения О.П. — переломы приводят к функциональной недостаточности, нетрудоспособности, снижению качества жизни, а переломы бедра и позвонков — к преждевременной смертности. По мнению экспертов ВОЗ и Международного фонда остеопороза, данное заболевание приобретает масштабы эпидемии, и наряду с другим хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) должно быть отнесено к числу социально значимых проблем здравоохранения многих стран, в том числе и Российской Федерации (РФ) [1]. Согласно прогнозу ООН, на фоне снижения общей численности населения РФ к 2035 г. число мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет увеличится на 43 и 30% соответственно, старше 70 лет — на 70 и 54%. При этом количество переломов бедра (ПБ) увеличится на 42%, основных остеопоротических переломов (ОПП) — на 23,7% [2, 3].

В связи с ожидаемым повышением в популяции удельного веса лиц пожилого и старческого возраста и частоты ОПП, с одной стороны, и бессимптомным течением заболевания на ранних стадиях, с другой — не только ранняя диагностика ОП и своевременное терапевтическое вмешательство, но и прогнозирование риска низкоэнергетических переломов приобретают важное медико-социальное значение [4].

Сравнительно недавно в ряде крупных эпидемиологических исследований [5—7] было показано, что чувствительность двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA), являющейся «золотым стандартом» диагностики ОП, недостаточна для прогнозирования переломов и не позволяет в полной мере выявить лиц, имеющих повышенный риск переломов. Поэтому специалисты обратили внимание на клинические факторы риска (ФР), оказывающие независимое от минеральной плотности кости (МПК) влияние на риск переломов, и разработали компьютерную программу FRAX, позволяющую подсчитать персональную 10-летнюю вероятность перелома на основании комплексной оценки ФР с учетом МПК или без нее [8, 9]. Вероятность переломов значительно варьирует в разных странах из-за различий в частоте переломов и уровнях ФР, а также в продолжительности жизни населения. Распространенность Ф.Р. переломов может различаться не только между разными странами, но и внутри отдельных стран, имеющих большие территории и этническую гетерогенность [10—13]. С учетом этих обстоятельств в дальнейшем были разработаны национальные модели FRAX, базирующиеся на собственных эпидемиологических данных по переломам и смертности от них.

Российская модель FRAX, доступная для практического применения с 2012 г., была построена на основании полных эпидемиологических данных по периферическим переломам (бедро, плечо и предплечье) и смертности, стандартизованных по полу и возрасту, в двух городах — в Ярославле и Первоуральске [14]. Поскольку территория РФ велика по протяженности, занимает несколько климатических поясов и отличается этническим разнообразием, экстраполировать эти результаты на всю страну не корректно. Кроме того, в предыдущих исследованиях [15—17] частота периферических переломов и распространенность входящих во FRAX ФР, которые вносят определенный индивидуальный или суммарный вклад в формирование риска переломов, в разных регионах значительно различались. Градация 10-летней вероятности переломов осуществляется на основании порога терапевтического вмешательства, который был разработан для РФ на основании тех же эпидемиологических данных, что и российская модель FRAX [18]. Поэтому прогностическая значимость метода для широкой клинической практики нуждается в подтверждении и требует более широкой апробации российской модели на случайных выборках в разных регионах РФ.

Поскольку проведение полноценных эпидемиологических исследований в разных регионах РФ является трудоемким, требует больших финансовых затрат и выполнимо только в рамках государственных программ, абсолютный риск переломов с использованием российской модели FRAX оценивался у городского населения РФ в рамках многоцентрового наблюдательного исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ).

Первичный ОП развивается после 50 лет и характеризуется значительной коморбидностью с другими ХНИЗ. В ряде исследований [19] было показано, что влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение основного заболевания многогранно и индивидуально. Взаимодействие сопутствующих заболеваний и лекарственных препаратов значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизни больного, ограничивают или затрудняет лечебно-диагностический процесс. Профиль коморбидности широко варьирует при постменопаузальном ОП, и в настоящее время назрела необходимость его детализации, поскольку сопутствующие заболевания могут влиять на течение ОП и увеличивать риск переломов. C. David и соавт. [20] показали, что тяжесть ОП нарастала не только в связи с накоплением ФР, но и с количеством сопутствующих заболеваний, включающих воспалительные заболевания кишечника, заболевания суставов с применением глюкокортикостероидов или без них, рак легкого и предстательной железы, леченные химиотерапией или гормонотерапией, сахарный диабет 1-го типа. Был сделан вывод, что в практической деятельности наличие этих заболеваний должно учитываться при расчете риска переломов и принятии решений о терапевтическом вмешательстве. Установлена высокая частота коморбидности ОП и переломов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), когнитивными нарушениями, саркопенией, хронической обструктивной болезнью легких [21—25]. Сочетание заболеваний, с одной стороны, снижает приверженность лечению ОП и способствует повышению частоты падений и переломов костей, с другой — ухудшает восстановление и отдаленные результаты после оперативных вмешательств по поводу переломов костей, в частности переломов шейки бедренной кости [26].

Таким образом, в настоящее время имеются четкие доказательства негативного влияния сопутствующих заболеваний на течение ОП, однако нет исследований, доказавших связь коморбидных состояний с риском ОПП.

Цель настоящего исследования — изучить распределение среднего абсолютного риска переломов в зависимости от возраста, пола и климатогеографического ареала, охарактеризовать его ассоциации с сопутствующими ХНИЗ.

Исследование проводилось в 8 городах РФ: Вологде (Северо-Западный федеральный округ — ФО), Иваново (Центральный ФО), Волгограде (Южный ФО), Тюмени (Уральский ФО), Кемерово (Сибирский ФО), Красноярске (Сибирский ФО), Владивостоке (Дальневосточный ФО) и Владикавказе (Северо-Кавказский ФО). Эти населенные пункты были отобраны с учетом климатогеографических и экономических особенностей региона России. Самой северной (а вместе с тем и самой западной) точкой исследования оказалась Вологда (59º13’с.ш., 39º53’ в.д.), самой южной — Владикавказ (43º02’с.ш., 44º40’ в.д.), самой восточной — Владивосток (43º06’с.ш., 131º52’ в.д.).

В каждом регионе формировалась систематическая стратифицированная многоступенчатая случайная выборка по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша [27]. Подробно методика формирования выборки и предпосылки к исследованию были описаны ранее [28]. Отклик составил 80%.

Критерии включения: женщины и мужчины в возрасте от 40 до 69 лет, подписавшие информированное согласие.

Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании.

Всего в одномоментном исследовании приняли участие 9143 человека: обследованные в 2012—2014 гг. 6324 женщины и 2819 мужчин со средним возрастом 53,29±0,02 года. Демографическая характеристика исследуемой популяции продемонстрирована в табл. 1. Преобладали лица молодого и среднего возраста (77%), респондентов в возрасте 65 лет и старше было всего 112 человек, а лиц после 70 лет, когда начинает значительно возрастать риск переломов, не включали в исследование ЭССЭ-РФ, согласно протоколу.

Все обследуемые были опрошены по стандартному опроснику, разработанному на основе адаптированных международных методик и построенному по модульному типу. В опросник были включены социально-демографические данные обследуемого, поведенческие особенности и привычки, состояние здоровья.

Для оценки клинических ФР ОП и переломов в общий опросник исследования ЭССЭ-РФ были встроены вопросы, выявляющие информацию о ФР, входящих в калькулятор риска переломов FRAX: наличие предшествующего перелома, перелом бедра у родителей, курение, индекс массы тела, прием глюкокортикоидов, диагноз ревматоидного артрита, наличие вторичного ОП, злоупотребление алкоголем. Для оценки этих клинических ФР использовали критерии, прилагаемые к инструменту FRAX [9].

Абсолютный риск переломов в течение ближайших 10 лет рассчитывали на основании российской модели FRAX без учета МПК с помощью пакетной обработки данных. Лиц с высоким риском переломов, которым требовалось назначение антиостеопоротической терапии, выделяли в соответствии с порогом терапевтического вмешательства (ПТВ), предложенного Российской ассоциацией по остеопорозу в 2012 г. (рис. 1).

Изучалась взаимосвязь абсолютного риска переломов со следующими ХНИЗ: ССЗ, такие как стенокардия напряжения (СН), инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца; артериальная гипертензия, мозговой инсульт, сахарный диабет, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, остеохондроз/спондилоартроз, тревога/депрессия. Для диагностики заболеваний использовались эпидемиологические критерии и учитывались анамнестические сведения. Для выявления СН использовался опросник Роуза; для диагностики ишемической болезни сердца, отличной от СН, учитывались характерные изменения при электрокардиографии (ЭКГ) (ST на 0,5 мм и более и/или отрицательный зубец T>1,0 мм при отсутствии гипертрофии миокарда); инфаркт миокарда в анамнезе и нарушения ритма сердца оценивали на основании характерных изменений ЭКГ (по Миннесотскому коду); наличие инсульта в анамнезе определяли с помощью анкеты для выявления острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе; для оценки уровня тревоги/депрессии использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Всем участникам измеряли антропометрические параметры, уровни АД, регистрировали ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях. Также проводили определение уровня общего холестерина и глюкозы в сыворотке крови.

Статистический анализ данных проводили в лаборатории биостатистики ГНИЦПМ с помощью системы статистического анализа информации (SAS — Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США), включая алгоритмы описательной статистики, анализ средних и распределений, а также частот изучаемых показателей, логистический регрессионный анализ, дисперсионный анализ (ANOVA — Analysis of Variation).

В общей выборке средняя 10-летняя вероятность основных ОПП составила 7,8% (8,9% у женщин и 5,5% у мужчин), ПБ — 0,7% (у женщин достоверно выше, чем у мужчин — 0,9 и 0,4% соответственно; р=0,0001).

Отмечался постепенный рост 10-летней вероятности основных ОПП с возрастом с 5,9% в группе 40—44 лет до 10,2% в группе 65—69 лет (как у женщин, так и у мужчин). Риск основных ОПП увеличивался к 70 годам у женщин в 2 раза, у мужчин в 1,2 раза. Если у женщин средний риск переломов неуклонно увеличивался с возрастом, то у мужчин наиболее высокий риск переломов отмечался в возрасте 60—64 года и затем имел тенденцию к снижению (рис. 2, а).

Такая же закономерность прослеживалась и в отношении абсолютного риска П.Б. Выявлено увеличение среднего показателя 10-летней вероятности ПБ с возрастом с 0,3% в группе 40—44 года до 1,8% в группе 65—69 лет в общей выборке. У женщин данный показатель был достоверно выше во всех возрастных группах в сравнении с мужчинами и резко возрастал после 60 лет, в то время как линия тренда у мужчин была более пологая. Риск П.Б. к 70 годам увеличивался в 5,5 раза у женщин и 4,5 раза у мужчин (см. рис. 2, б).

Естественный рост 10-летней вероятности основных ОПП и ПБ с возрастом и снижение риска после 80—85 лет из-за преобладания вероятности смерти над риском переломов были отмечены как в зарубежных исследованиях, так и в отечественных [13, 29, 30].

При сравнении показателей 10-летней вероятности основных ОПП и ПБ в разных городах России самые низкие показатели отмечались в Тюмени, в связи с чем этот город был принят за референсный центр, а самые высокие — в Вологде (табл. 2).

Абсолютный риск основных ОПП и ПБ значимо менялся в зависимости от географии города и был выше в северной точке — в Вологде по сравнению с южной — во Владикавке (8,15 и 7,72% соответственно; p<0,05), но градиента от северной широты к южной не наблюдалось. Между крайними городами на западе и востоке достоверной разницы в риске основных ОПП и ПБ выявлено не было (см. табл. 2). Аналогичная ситуация была отмечена нами с распространенностью большинства ФР, входящих во FRAX, и особенно предшествующих низкотравматических переломов, частота которых была наиболее высокой в самой северной точке и значимо меньше — в южной, но плавного снижения частоты переломов не выявлено, что демонстрирует небольшой вклад климатических и географических особенностей в риск переломов [15]. Возможно, социально-экономические условия или сочетание различных факторов играют большую роль в формировании риска переломов.

В соответствии с графиком, определяющим ПТВ в РФ (см. рис. 1), доля лиц с высоким риском основных ОПП в общей выборке составила 7% (у мужчин 1,7%, у женщин 8,9%). Наименьшее число женщин с высоким риском основных ОПП (попавшие в темную зону на графике) было отмечено в Тюмени (4%), во всех остальных городах доля женщин с высоким риском основных ОПП была достоверно выше (p<0,0001). Среди мужчин не было отмечено значимых межрегиональных различий в частоте высокого риска основных ОПП.

Доля лиц, имевших в анамнезе низкоэнергетические переломы, составила 15,2% (1211 респондентов, 438 мужчин и 773 женщины), из них, согласно графику, определяющему ПТВ в РФ (см. рис. 1), в зону высокого риска (темная) попали 30,6%, а в зону низкого (светлая) — 69,4% респондентов, что свидетельствует о низкой прогностической значимости метода.

На сегодняшний день опубликованы лишь единичные работы по применению российской модели FRAX для определения 10-летней вероятности переломов, в которых сообщается о недостаточной чувствительности метода, более вероятно связанной с завышением ПТВ, чем с самим алгоритмом FRAX [31].

Учитывая низкую прогностическую значимость ПТВ, принятого в РФ, в группу пациентов, имеющих высокий риск переломов по результатам использования модели FRAX, в данном исследовании были добавлены лица, у которых диагностированы предшествующие низкоэнергетические переломы в анамнезе. Таким образом, доля лиц с высоким риском переломов составила 16% (n=1480) от общей выборки.

Распространенность перечисленных ХНИЗ среди городского населения РФ составила 24,6% (22,5% у мужчин и 25,3% у женщин), т. е. у каждого четвертого участника встречалось хотя бы одно из исследуемых заболеваний. Примечательно, что сочетание большого количества заболеваний (4 и более) встречалось почти с такой же частотой — 22,7% (21,2% у мужчин и 23,5% у женщин). Вероятность выявления хотя бы одного ХНИЗ к 70 годам увеличивалась в 2 раза, а четырех и более ХНИЗ — в 1,8 раза как у мужчин, так и у женщин. В общей выборке число пациентов, имеющих одно ХНИЗ, увеличивалась с 16,8 в группе 40—44 лет до 34,8% в группе 65—69 лет (p=0,0001), четыре и более ХНИЗ — с 16,3 в группе 40—44 лет до 29,7% в группе 65−69 лет (p=0,0001). У женщин данные показатели были выше во всех возрастных группах в сравнении с мужчинами (табл. 3).

При сравнении распространенности ХНИЗ среди женщин в городах РФ самые низкие показатели отмечались в Тюмени, а в остальных городах распространенность ХНИЗ была достоверно выше. Среди мужчин не было отмечено значимых межрегиональных различий в распространенности ХНИЗ (табл. 4).

Распределение заболеваний у лиц с высоким риском переломов представлено на рис. 3. Только у 6,3% мужчин и 2,5% женщин с высоким риском переломов отсутствовали сопутствующие ХНИЗ, а у подавляющего большинства участников диагностировали хотя бы одно заболевание. Более того, было отмечено накопление заболеваний и выявление множественной патологии при высоком риске переломов. С поправкой на возраст и город, в котором проводилось исследование, шанс выявления четырех и более заболеваний при высоком риске переломов увеличивался в 1,8 раза у мужчин и в 2 раза у женщин.

Очевидно, что количество коморбидных заболеваний с возрастом увеличивалось, однако при поправке на возраст сопутствующие заболевания ассоциировались с высоким риском переломов. Этот эффект, по-видимому, связан с тем, что все перечисленные в данной работе ХНИЗ прямо или косвенно влияют на костный метаболизм или кальций-фосфорный обмен. В одном из исследований было описано влияние коморбидных состояний на течение ОП, на риск осложнений — развитие переломов и выбор тактики лечения [32]. Из результатов настоящей работы следует, что сопутствующие заболевания ассоциируются не только с самим заболеванием и его осложнениями, но с высоким риском ОПП.

Ограничения исследования: невозможность оценить риск переломов и количество коморбидных состояний у лиц старше 70 лет, поскольку старшие возрастные группы не были предусмотрены протоколом исследования ЭССЕ.

В эпидемиологическом исследовании были показаны различия средних значений 10-летней вероятности переломов в разных регионах РФ. В связи с масштабностью исследования, впервые проведенного в РФ, использовалась не ручная, а пакетная обработка алгоритма FRAX. Показатель 10-летней вероятности основных ОПП менялся в зависимости от географии города и был выше в северной точке (Вологда) по сравнению с южной (Владикавказ), но градиента от южной широты к северной не отмечалось. Самые низкие показатели средней 10-летней вероятности переломов и минимальное число лиц с высоким риском низкоэнергетических переломов были выявлены в Тюмени и Красноярске, что, вероятнее всего, связано с наиболее благоприятной экономической ситуацией и лучшим обеспечением граждан бесплатной медицинской помощью. Это свидетельствует о том, что помимо климатогеографических особенностей региона значимую роль в уровне риска переломов играют экономические условия.

Несмотря на выявленные различия в регионах, были отмечены и сходства. Так, 10-летняя вероятность основных ОПП и ПБ увеличивалась с возрастом независимо от пола и превалировала у женской части населения во всех городах.

Большая часть респондентов с ОПП в анамнезе оказались в зоне низкого риска, что свидетельствует о недостаточной чувствительности настоящей версии порога вмешательства для РФ.

В разных регионах РФ отмечена высокая распространенность коморбидных ХНИЗ, особенно среди женского населения. Накопление ХНИЗ у одного человека ассоциировалось с высоким риском переломов, в связи с чем при обнаружении множественной патологии у лиц старше 40 лет необходимо оценить риск переломов с помощью простого и доступного калькулятора FRAX.

Межрегиональная неоднородность 10-летней вероятности переломов, наряду с различиями в частоте ФР и коморбидных состояний, свидетельствует о необходимости первичного изучения и мониторинга ФР в разных регионах РФ и оценки риска переломов с целью управления этим риском и совершенствования профилактических подходов с учетом особенностей региона. Требуется проведение дальнейших исследований с применением фармакоэкономического анализа для определения более точного порога терапевтического вмешательства в РФ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — И.С.

Сбор и обработка материала — И.С., М.М.

Статистическая обработка данных — А.Д.

Написание текста — И.С., М.М.

Редактирование — И.С., С. Ш