Инфаркт миокарда (ИМ) уже более века считается одним из жизнеугрожающих и инвалидизирующих состояний. Однако в последние 20 лет благодаря новым технологиям лечения и профилактики госпитальная летальность и популяционная смертность от ИМ в мире снижается. Широкое внедрение новых технологий и изменение принципов организации медицинской помощи в России началось с 2008 г. в рамках национального проекта «Здоровье» после утверждения Правительством Российской Федерации (распоряжение № 170-р от 14.02.08) плана мероприятий по профилактике, диагностике, лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на 2008—2010 гг. Одной из основных задач этого плана было оснащение медицинских учреждений новым оборудованием в этих регионах, подготовка и переподготовка медицинского персонала. (Постановление Правительства Р.Ф. № 1012 от 29.12.07 «О финансовом обеспечении в 2008 г. за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями»). В 2008 г. в программе принимало участие 12 регионов (республики Башкортостан, Карелия, Чувашская Республика, Алтайский, Красноярский, Ставропольский края, Белгородская, Воронежская, Ивановская, Иркутская, Сахалинская и Свердловская области), в 2009 г. к ним добавилось еще 12 (Республика Коми, Республика Мордовия, Удмуртская Республика, Архангельская, Курская, Орловская, Ростовская, Рязанская, Самарская, Смоленская, Ульяновская и Ярославская области), в 2010 г. к ним присоединилось еще 14 регионов. К 2015 г. во всех регионах использовались современные подходы к организации медицинской помощи, которая в настоящее время осуществляется на основании Приказов Министерства здравоохранения РФ № 404ан от 01.07.15 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)» и № 405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)».

В идеале регистрируемые государственной статистической службой показатели заболеваемости и смертности населения должны стать основанием для планирования и оценки качества оказания медицинской помощи населению, в том числе при ИМ.

Цель настоящего исследования — сравнение показателей смертности от ИМ (первичный и повторный) в регионах РФ в 2006 и 2015 гг.

В исследовании использованы представленные по запросу данные Росстата о среднегодовой численности населения региона и числе умерших по причинам смерти на основе Краткой номенклатуры причин смерти. В анализ включены 80 регионов РФ (смертность в Ханты-Мансийском, Ненецком и Ямало-Ненецком округах рассчитывалась в составе соответствующих регионов), Республика Крым и Севастополь не оценивались, так как сравнивались показатели 2006 и 2015 гг.

Стандартизованные показатели смертности (СПС) рассчитывались с помощью программного обеспечения (номер государственной регистрации программы для ЭВМ 216661114); при расчете использовался старый Европейский стандарт. СПС оценивались по рубрикам I21.0—I29 (Острый ИМ), I22.0—I29 (Повторный ИМ), а также по двум указанным рубрикам суммарно. Для сравнения СПС в 2006 и 2015 гг. определены средние значения СПС для регионов на 100 тыс. населения), стандартное отклонение, максимальные и минимальные значения, вычислены абсолютные значения прироста/убыли, определены показатели наглядности. Изучена динамика трех показателей в регионах. Оценка различий смертности в отдельных регионах выполнялась с помощью критерия χ²; оценка различий смертности в двух группах регионов с помощью непараметрических критериев.

Среднее значение СПС от ИМ (сумма кодов I21—I22) в регионах РФ в 2006 г. составило 40,2±20, в 2015 г. — 36,9±16,9 (таблица). Разность средних значений СПС в 2006 и 2015 гг. составила 3,3±12,5 (95% ДИ разности средних 0,6—6,1; р=0,019); в процентах — 5,3±28,2%. Статистически значимые различия зарегистрированы также по СПС от острого ИМ (код I21) (3,1 95% ДИ 1,1—4,1; р=0,002), в то же время различия по СПС от повторного ИМ (код I22) статистически незначимы (р=0,7). В среднем СПС от острого ИМ (код I21) в 2015 г. снизился по сравнению с 2006 г. на 3,1±8,4, а от повторного ИМ — на 0,3±6,2. Коэффициент корреляции между СПС от острого ИМ и повторного ИМ в 2006 г. составил 0,77 (р<0,0001), в 2015 г. 0,61 (р<0,0001).

Не выявлено статистически значимых различий (р>0,05) в смертности от ИМ (острого и повторного) в республиках Алтай, Тыва, Калмыкия, Коми, Мордовия, Карелия; Чеченская, Чувашская республики, Вологодская, Воронежская, Курганская, Оренбургская, Сахалинская, Ростовская, Самарская, Смоленская области, Камчатский и Забайкальский края, Еврейская автономная область. Таким образом, статистически значимое снижение смертности от ИМ (сумма кодов I21—I22) произошло в 41 регионе.

Статистически значимых различий по уровню изменений СПС от ИМ (коды I21—I22), острого (код I21) и повторного ИМ (код I21) между первыми 12 регионами, в которых были открыты сосудистые центры и остальными регионами, не выявлено.

На рисунке для наглядности представлены СПС от ИМ в 2006 и 2015 гг. в регионах РФ.

Максимальные показатели СПС от ИМ, острого и повторного ИМ как в 2006, так и в 2015 г. зарегистрированы в Магаданской области (см. таблицу). Минимальные показатели СПС от ИМ, острого ИМ и повторного ИМ в 2006 г. зарегистрированы в Липецкой области, от повторного ИМ в Чукотском А.О.; в 2015 г. — в Республике Ингушетия от ИМ и острого ИМ и в Республике Дагестан от повторного И.М. Следует отметить, что в ряде регионов различия статистически незначимые из-за небольшой численности населения и незначительного числа умерших (в Ингушетии от повторного ИМ в 2006 г. умерли 7 человек, в 2015 — 4, р>0,05; в Чукотском А.О. в 2006 г. умерли 14 человек от острого и повторного ИМ, в 2015 — 17; р>0,05).

Снижение СПС от ИМ (острого и повторного; коды I21—I22) произошло в 47 (58,8%) регионах РФ (статистически значимое в 32); от острого ИМ — 53 (66%), от повторного ИМ — 38 (47,5%). Снижение всех трех показателей произошло в 29 (36,3%) регионах: Ивановская область, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Кемеровская область, Ленинградская область, Магаданская область, Москва, Нижегородская область, Новосибирская область, Приморский край, Республика Адыгея (Адыгея), Республика Башкортостан, Республика Дагестан, Республика Ингушетия, Республика Карелия, Республика Марий Эл, Республика Мордовия, Республика Тыва, Республика Хакасия, Ростовская область, Самарская область, Санкт-Петербург, Свердловская область, Смоленская область, Тюменская область, Удмуртская Республика, Челябинская область, Чувашская Республика — Чувашия, Ярославская область.

Наибольшее снижение СПС от ИМ и острого ИМ (в %) зарегистрировано в Республике Ингушетия, от повторного ИМ — в Республике Марий Эл.

Наименьшее снижение СПС от ИМ отмечено в Пермском крае, от острого ИМ — в Омской области, от повторного ИМ — в республике Чувашия.

Увеличение всех трех показателей произошло в 18 (22,5%) регионах: Архангельская область, Белгородская область, Брянская область, Калужская область, Костромская область, Красноярский край, Курская область, Орловская область, Пензенская область, Псковская область, Республика Саха (Якутия), Рязанская область, Саратовская область, Тамбовская область, Тверская область, Томская область, Ульяновская область, Чукотский автономный округ. В остальных регионах зарегистрирована неоднозначная динамика всех трех показателей.

Максимальный прирост СПС от ИМ (на 94%) зарегистрирован в Ульяновской области (от острого ИМ — на 52%, от повторного — на 170%). Максимальный прирост СПС от острого ИМ зарегистрирован в Республике Калмыкия, а от повторного — в Чеченской Республике. В Чеченской Республике отмечено снижение СПС от ИМ (на 16%), острого ИМ (на 20%) и рост СПС от повторного ИМ на 187% (0,79 в 2006 г. и 2,26 в 2015 г.), что даже при росте в 187% ниже среднего значения почти в 5 раз.

В 24 регионах зарегистрировано снижение СПС от острого и рост СПС от повторного ИМ: это Чеченская Республика, Амурская область, Республика Северная Осетия—Алания, Камчатская область, Астраханская область, Мурманская область, Пермский край, Республика Коми, Алтайский край, Республика Бурятия, Ставропольский край, Иркутская область, Оренбургская область, Республика Татарстан, Воронежская область, Республика Алтай, Курганская область, Омская область, Еврейская автономная область, Калининградская область, Краснодарский край, Московская область, Хабаровский край, Сахалинская область.

В 9 регионах СПС от острого ИМ возросли и снизились от повторного ИМ: это Волгоградская, Новгородская, Тульская, Липецкая, Кировская, Вологодская, Владимирская области, Забайкальский край, Республика Калмыкия.

В Москве значения СПС от ИМ, острого ИМ, повторного ИМ снизились в 2015 г. по сравнению с 2006 г. более чем на 50%, в Санкт-Петербурге — на 1/3 от ИМ, острого ИМ и на 51% от повторного И.М. Доля умерших от ИМ в Москве, Московской области и Санкт-Петербурге составила в 2006 г. 22,8% от общего числа умерших в РФ, в 2015 г. — 17,8%. В 2006 г. 55,6% всех умерших от ИМ проживали в 16 регионах РФ: Москва, Санкт-Петербург, Московская область, Приморский край, Свердловская область, Краснодарский край, Челябинская область, Республика Татарстан (Татарстан), Нижегородская область, Ростовская область, Волгоградская область, Красноярский край, Иркутская область, Кемеровская область, Пермский край, Самарская область. В 2015 г. 55,3% проживали в 18 регионах: Московская область, Москва, Санкт-Петербург, Волгоградская область, Красноярский край, Приморский край, Краснодарский край, Республика Татарстан, Ростовская область, Челябинская область, Свердловская область, Нижегородская область, Пермский край, Ульяновская область, Саратовская область, Иркутская область, Тверская область, Кемеровская область. Логично, что чем больше была численность населения в регионе, тем больше умерших. Коэффициент регрессии между числом умерших и численностью населения региона составил 77%, таким образом, оставшиеся 23% можно объяснить демографической структурой населения и качеством диагностики и оказанием медицинской помощи.

Внедрение и реализация эффективных программ профилактики и лечения артериальной гипертензии, ожирения, гиперхолестеринемии, организации медицинской помощи при развитии острого коронарного синдрома, направленной на повышение доступности своевременной высокотехнологичной медицинской помощи; улучшение амбулаторно-профилактической помощи пациентам; повышение информированности населения о жизнеугрожающих ССЗ и основных этапах самопомощи ведут к снижению заболеваемости и смертности от ИМ [1—5]. В то же время совершенно очевидно, что за текущий период не все регионы достигли значимого снижения показателей смертности от ИМ, а в части регионов отмечено увеличение показателей. Нельзя исключить, что увеличение показателей смертности от ИМ обусловлено лучшей диагностикой ИМ (за счет применения тропонинов и визуализирующих технологий), особенно среди пожилого контингента населения (возможно, ранее в случае смерти таких пациентов на дому или в районных больницах в качестве первоначальной причины смерти регистрировалась одна из форм хронической ишемической болезни сердца). Кроме того, полностью нельзя исключить тот факт, что применение новых технологий требует опыта (не только отдельных специалистов в области рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, но и мультидисциплинарных бригад врачей и медицинских сестер), и использование таких организационных и лечебно-диагностических технологий без наличия соответствующего опыта в отдельных регионах способствовало увеличению показателей смертности. Это, конечно, требует дальнейшего анализа на региональных уровнях.

Учитывая неоднозначную динамику СПС в регионах РФ, а также тот факт, что в последние годы значительно меняются подходы к определению первоначальной причины смерти и ее шифрованию в статистических документах, нельзя исключить, что именно подходы к статистическому учету могли оказать сильное влияние на изменение показателей. В настоящее время в субъектах РФ (по рекомендации Минздрава России) внедряется автоматизированная программа кодирования смерти, содержащая блок выбора первоначальной причины смерти. Согласно данной программе во всех случаях смерти при наличии ИМ у пациентов с сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями в качестве первоначальной причины смерти выбирается сахарный диабет или онкологическое заболевание. В то же время в МКБ-10 есть указание, что в записях врача должно быть уже указано, что ИМ явился следствием онкопатологии, сахарного диабета или другой причины (reported as due to), и только тогда врач и затем медицинский статистик имеет право кодировать ИМ как осложнение основного заболевания, ставшего причиной смерти пациента. Фактически именно такой подход отражен в третьем универсальном определении ИМ, которое представлено специалистами Европейского кардиологического общества, с которым согласны российские кардиологи и патологоанатомы [6]. Это пояснение МКБ относится к так называемому ИМ II типа, т. е. обусловленному ишемическим дисбалансом, связанным с коморбидным состоянием. В то же время у больного с сахарным диабетом и другими тяжелыми заболеваниями ИМ может быть как 1-го типа (поскольку сахарный диабет и онкозаболевания, и другие заболевания могут способствовать коронарному тромбозу), так и 2-го типа, и разграничить эти состояния достаточно сложно, что способствует и, возможно, и далее будет способствовать различным трактованиям одного и того же состояния.

Обращает на себя внимание то, что коэффициент корреляции между СПС от острого ИМ и повторного ИМ в 2015 г. стал ниже (0,61), чем в 2006 г. (0,77). Противоречивая динамика в СПС от «острого» и «повторного» ИМ в некоторых регионах РФ (увеличение одного из показателей на фоне снижения другого), с нашей точки зрения, тоже может быть следствием особенностей статистического учета. Согласно МКБ «Острый инфаркт миокарда» (коды I21.0—I21.9) — ИМ давностью (длительностью) до 4 нед (28 сут включительно) или менее от его начала (вне зависимости от места оказания медицинской помощи). В том случае, если через 29 дней с момента возникновения первого ИМ снова развивается ИМ, его регистрируют как еще один острый ИМ (коды I21.0—I21.9) [7]. Если И.М. в любой области миокарда развивается менее чем через 28 сут от момента первого ИМ (от начала предыдущего инфаркта), то согласно МКБ, он расценивается как «повторный» (коды I22.0—I22.9). В России, согласно устоявшейся клинической практике, такой ИМ часто расценивают как рецидивирующий ИМ (до 4 нед от момента развития острого ИМ), а повторным считают острый ИМ, развившийся через 4 нед после «первого» (или предшествующего) острого И.М. Вполне вероятно, в разных регионах и даже в отдельных районах одного региона существуют различия в подходах к кодированию случаев смерти от «острого» или «повторного» И.М. Все вышеперечисленное актуализирует вопрос об унификации подходов к определению первоначальной причины смерти от острого и повторного ИМ и возможности анализа от множественных причин смерти, учитывая, что ИМ чаще регистрируется в старшем и пожилом возрасте, когда у большинства лиц имеются другие сопутствующие заболевания.

В заключение следует упомянуть, что проблема с достоверностью оценки причин смерти существует и в других станах. Так, в отдельных стационарах США до 45,8% случаев смерти указываются некорректно, и авторы даже говорят о «некачественной» статистике в национальном масштабе [8].

Ограничение исследования. Исследование выполнено на основании данных, полученных из Росстата и сформированных Росстатом на основании выкопировки информации из медицинских свидетельств о смерти. Как отмечено нами в обсуждении, такая информация не всегда соответствует точным критериям диагностики ИМ. В то же время описанные проблемы наблюдаются не только в регионах РФ, но и в ряде стран мира. Так, N. McCormick и соавт. [9] на основании метаанализа исследований показали, что использование баз данных, полученных из медицинских свидетельств о смерти, приводит к значительным погрешностям в оценке смертности от ИМ и указывают на необходимость дальнейших исследований по уточнению уровня смертности населения от ИМ.

Изменение подходов к организации медицинской помощи в большинстве регионов РФ привело к снижению смертности от ИМ, в некоторых регионах весьма значительному. Так, например, в Москве — на 50%, в Санкт-Петербурге — на 1/3. В то же время имеет место неоднозначное и антагонистическое изменение динамики СПС от острого и повторного ИМ в ряде регионов РФ, что требует дополнительного анализа для выяснения причин. В качестве гипотетических причин таких явлений могут быть изменение подходов к диагностике, проблемы с организацией и качеством медицинской помощи, различия в подходах к заполнению медицинских свидетельство о смерти.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов равное на всех этапах подготовки статьи.