Микроциркуляторное русло у больных ишемической болезнью сердца, прекративших курение

Табакокурение — один из основных факторов риска атеросклероза, вызывающего развитие ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ). Выяснено, что риск атеросклероза и ИМ при курении увеличивается в 1,5—6 раз [1, 2]. Изучение влияния курения табака на сосуды микроциркуляторного русла (МЦР) с использованием метода биомикроскопии бульбарной конъюнктивы проводится на кафедре факультетской терапии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» с 80-х гг. ХХ века. Недавно законченное исследование о влиянии курения на МЦР, выполненное на современном техническом уровне, существенно дополнило и расширило знания, полученные ранее [3].

После присоединения России к рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с потреблением табака [4], все большее число людей стали отказываться от курения, среди них больные ИБС. Это обстоятельство послужило поводом обратить внимание к изучению влияния отказа от курения на параметры МЦР. В исследованиях, проведенных ранее у практически здоровых молодых людей, прекративших курение, нами были показаны положительные сдвиги в состоянии МЦР [5].

Цель настоящего исследования — изучить состояние МЦР у пациентов с ИБС, прекративших курение табака.

Настоящее исследование проводили у 93 пациентов, поступивших в кардиологическое и инфарктное отделения Краевой клинической больницы № 2 Хабаровска с диагнозом острый коронарный синдром (ОКС). В течение первых суток диагноз ОКС уточняли, и в дальнейшем пациенты получали стационарное лечение по поводу прогрессирующей стенокардии или ИМ, согласно стандартам оказания медицинской помощи при данных нозологиях (более подробная характеристика получаемого лечения представлена в табл. 2).У всех больных было получено добровольное согласие на участие в исследовании. Обследуемые были разделены на три группы: 1-ю группу составили (n=29) мужчины и женщины, прекратившие курение в соотношении 27:2 в возрасте от 43 до 66 лет (в среднем 56,21±1,19 года; здесь и далее М±m, где М — среднее значение, m — ошибка среднего). Длительность курения варьировала от 2 до 45 лет (в среднем 24,55±1,89 года), давность прекращения курения — от 1,5 до 30 лет (в среднем 12,25±1,57 года); во 2-ю группу вошли курящие (n=36) мужчины и женщины в соотношении 30:6 (средний возраст 51,72±1,17 года); в 3-ю — не курившие (n=28) мужчины и женщины в соотношении 10:18 (средний возраст 55,71±1,24 года). Более подробная характеристика всех групп пациентов приведена в табл. 1.

Данные табл. 1 показывают, что курящие пациенты были моложе тех, кто прекратил курить или никогда не курил. Статистически значимые различия по возрасту имелись между пациентами 1-й и 2-й групп (р₁=0,0427). Фактор курения ассоциирован в 1-й и 2-й группах с мужским полом, по нашим данным, чаще среди страдающих ИБС курят и отказываются от курения — мужчины. По показателям индекса массы тела (ИМТ), средних значений систолического и диастолического артериального давления (АД) и пульса, степени артериальной гипертензии (АГ) и функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН), значений общего холестерина и глюкозы крови, исследуемые всех трех групп были сопоставимы. Пациенты 2-й группы имели более длительный срок курения в сравнении с 1-й группой (р₁=0,0145), прекратившие курение обследуемые были более интенсивными курильщиками в сравнении с курящими, однако статистически значимых различий по количеству употребляемых сигарет в день не получено (25,55±3,65 и 20,03±1,52; р₁=0,8488). Индекс «пачка/лет» в 1-й и 2-й группах был одинаковым. Длительность ИБС среди курящих была минимальной, прекратившие курить имели наибольший срок заболевания ИБС. По-видимому, пациенты 1-й группы, как курильщики в прошлом, раньше начинали страдать ИБС, и к указанному возрасту после прекращения курения имели ИБС на протяжении 3,71±0,52 года. Наименьшее количество ИМ в анамнезе зарегистрировано в группе некурящих, по этому признаку с прекратившими курить были выявлены статистически значимые различия (р₂=0,0372). У курящих пациентов ОКС заканчивался развитием ИМ чаще, чем в 1-й и 3-й группах, данные различия носили статистически значимый характер (р₁=0,0014).

Анализ лечения, получаемого пациентами трех исследуемых групп (табл. 2) показал, что 52% пациентов в 1-й группе, 77,8% — во 2-й и 64,3% — в 3-й группе подвергались процедуре коронарной ангиографии. При этом стентирование было проведено у 80, 67,8 и 33,3% пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно. Все получали двойную антитромбоцитарную терапию, антикоагулянты и статины. Другие классы лекарственных препаратов назначались во всех исследуемых группах с равной частотой. Таким образом, терапия во всех группах не различалась.

Всем включенным в исследование проводили компьютерную видеобиомикроскопию (ВБМСК) бульбарной конъюнктивы [6] после стабилизации состояния на 7—10-й день стационарного лечения. Из записанного видеоизображения бульбарной конъюнктивы, увеличенного в 96 раз (оптика щелевой лампы ×8; видеокамера ×12), получали микрофотографии, имеющие аналогичное увеличение, по ним осуществляли морфометрию микрососудов с помощью экранной линейки Universal Desktop Ruler (РФ, 2005), которую предварительно калибровали под нужный масштаб по образцу, результаты получали в мкм. Количественные и качественные показатели МЦР заносили в базу данных.

Результаты у прекративших курить сравнивали с курящими и некурившими. Статистический анализ данных выполнен в Центре «Биостатистика» с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и Statistica 10. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверку нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения проводили с использованием критериев Колмогорова—Смирнова, Шапиро—Уилка, Крамера—фон Мизеса и Андерсона Дарлинга. Для сравнения центральных параметров групп использовали параметрические и непараметрические методы: классический дисперсионный анализ (ANOVA) и анализ с критерием Вилкоксона. При этом проверка гипотез равенства дисперсий производилась с помощью критериев Сиджела—Тьюки и Ансари—Брэдли [7].

Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности. Помимо оценки достигнутого уровня статистической значимости, критерия χ², оценивали интенсивность связи анализируемых признаков с помощью V-коэффициента Крамера [7].

Результаты сравнения групповых средних количественных признаков, отражающих изменения размеров и количества микрососудов (параметры микроциркуляторного русла) в трех сравниваемых группах представлены в табл. 3.

Данные табл. 3 показывают, что в группе лиц, прекративших курить, средний диаметр артериол был статистически значимо большим, чем в группе курящих (р₁<0,0001), соответственно значение артериоло-венулярного коэффициента в 1-й группе в сравнении со 2-й также было выше (р₁<0,0001). С группой некуривших по показателю среднего диаметра артериол и прекративших курить не различались (р₂=0,0527). Статистически значимых изменений в венулярном отделе МЦР по трем исследуемым группам выявлено не было. Диаметры капилляров в группе отказавшихся от курения были больше в сравнении с курящими, однако статистически значимых различий выявлено не было (р₁=0,0544). Наименьшее количество капилляров на 1 мм² поверхности конъюнктивы регистрировали во 2-й группе (курящих) — 2,61±0,24 ед/мм², что указывало на появление и усугубление феномена рарификации при курении табака у больных ИБС в сравнении с практически здоровыми молодыми людьми, у которых среднее число капилляров было равным 7,78±0,32 ед./мм² [8]. У участников 1-й группы (лица, прекратившие курить) количество капилляров было значительно бо́льшим (4,27±0,19; р₁< 0,0001) и не отличалось от показателей в 3-й группе (некуривших) (4,81±0,21; р₂=0,2081). Таким образом, у прекративших курить больных зарегистрировано уменьшение выраженности феномена рарификации в сравнении с курящими, что можно расценить как восстановление данного отрезка МЦР.

Сопоставляя результаты ВБМСК, полученные в каждой из трех групп, с возрастом, ИМТ, величинами АД, частотой сердечных сокращений (ЧСС), лабораторными параметрами, а также анамнестическими данными и характером получаемого пациентами лечения на момент включения в исследование, мы не выявили какой-либо взаимосвязи. Единственная зависимость, которую удалось проследить — данные ВБМСК и «группа наблюдения». Таким образом, увеличенные показатели среднего диаметра артериол, артериоло-венулярного коэффициента и количества капилляров на 1 мм² поверхности конъюнктивы у пациентов 1-й группы связаны с прекращением курения.

Выявленные у отказавшихся от курения пациентов с ИБС позитивные изменения среднего диаметра артериол, капилляров, артериоло-венулярного коэффициента и количества капилляров на 1 мм² конъюнктивы согласуются с результатами предыдущих наших исследований у молодых практически здоровых людей [5, 8]. По нашим наблюдениям, артериолы являются самыми чувствительными к влиянию никотина табачного дыма сосудами, так как находятся первыми на пути тока крови через МЦР и получают бо́льшую концентрацию никотина, воздействующего на них. В российских и зарубежных исследованиях МЦР при курении с использованием лазерной допплеровской флоуметрии выявлен хронический вазоспазм прекапиллярных резистивных сосудов (артериолы), который авторы объясняют ингибированием компонентами сигаретного дыма эндотелиальной NO-синтазы и уменьшением биоактивности оксида азота [9, 10]. После прекращения курения синтез NO восстанавливается и диаметр артериол и соответственно показатель артериоло-венулярного коэффициента увеличивается.

Венулы относятся к емкостным сосудам и содержат в своем составе один неполный слой гладких мышечных клеток, в связи с этим они не могут реагировать сужением на воздействие никотина, тем более что концентрация последнего в них значительно меньше, чем в артериолах. Полученные нами результаты согласуются с данными наших коллег [3].

Для иллюстрации полученных результатов на рис. 1, 2, 3 приведены примеры, характеризующие состояние МЦР у некуривших, курящих и прекративших курение табака пациентов с ИБС.

У пациентов, страдающих ИБС, после отказа от курения выявили значительно больший в сравнение с курящими диаметр артериол, который не отличался от этого показателя у некуривших, также зарегистрировали значительно возросший показатель артериоло-венулярного коэффициента. У бывших курильщиков обнаружили увеличение количества капилляров на 1 мм² бульбарной конъюнктивы до возрастной нормы.

Выявленные положительные сдвиги в МЦР после отказа от курения при ИБС обосновывают рекомендации по прекращению курения у данной категории больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.С., Н.К.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста — Н.К.

Редактирование — Б.С.