Хорошо известно, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смертности населения во всех развитых странах мира. Не менее хорошо известно, что гиперлипидемия является фактором риска большинства ССЗ, а ее коррекция играет значительную роль в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1—5]. На сегодняшний день создан ряд препаратов, обладающих способностью снижать уровень холестерина (ХС) в крови, однако только статины обладают доказанным влиянием на показатели смертности [5—12]. Согласно современным клиническим рекомендациям, статины при отсутствии противопоказаний должны получать практически все больные, имеющие заболевания, связанные с атеросклерозом [1—3]. К сожалению, реальная практика назначения статинов, по данным ряда исследований [13—15], весьма далека от того, к чему призывают клинические рекомендации. Улучшение ситуации с назначением статинов можно рассматривать как путь к снижению заболеваемости и смертности больных.

Цель настоящего исследования — выявление порядка назначения статинов в амбулаторной практике и оценка соответствия врачебных предписаний современным клиническим рекомендациям (КР) по терапии гиполипидемическими препаратами.

Для проведения анализа назначения гиполипидемической терапии были использованы данные ретроспективного амбулаторного регистра РЕКВАЗА, в который включены больные старше 18 лет, обратившиеся в одну из трех поликлиник по месту постоянного проживания на территории Рязани и Рязанской области в 2012—2013 гг. Одним из основных условий включения в регистр было указание на наличие у пациента одного из диагнозов: ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий или их комбинации [16, 17].

В данной работе использовали ретроспективную часть регистра, что позволило анализировать по внесенным в амбулаторную карту данным только то, что реально оценивалось и назначалось врачами.

Были разработаны критерии по оценке качества назначаемой терапии статинами, т. е. оценивали приверженность врачей к учету наличия показаний и противопоказаний гиполипидемической терапии (в первую очередь статинами), контроль за эффективностью и безопасностью. Наличие показаний к назначению гиполипидемической терапии и статинов в частности оценивании на основании действовавших КР на момент включения больных в регистр (2012—2013).

Из 3690 больных, включенных в регистр, 809 пациентам были назначены статины, а 14 больным — другие гиполипидемические препараты. На первом этапе все больные были разделены на две группы: больные, которым были назначены статины, и пациенты без терапии статинами. Эти группы разбиты на подгруппы: пациенты с наличием данных об уровнях липидов крови за последний год и без таковых (n=2881). В каждой из этих групп были проанализированы данные по назначению в зависимости от гендерных и возрастных особенностей, от наличия в анамнезе перенесенных сердечно-сосудистых, а также сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет (СД) (рис. 1, 2).

С целью анализа соответствия назначения врачом гиполипидемической терапии современным КР и контроля за эффективностью этой терапии все больные регистра были разделены на две группы: с наличием данных об уровнях липидах крови за последний год и без таковых. В этих группах выделены больные, находящиеся на статинотерапии, и без нее. Назначение статинов было проанализировано отдельно в группах больных с уровнем холестерина до 5,0 ммоль/л и от 5,0 ммоль/л и более (рис. 3).

Также были отобраны пациенты с сопутствующими заболеваниями печени (гепатит) и/или другими заболеваниями гепатолиенальной зоны (ЗГЗ) (желчнокаменная болезнь, постхолецистэктомический синдром, хронический холецистит) (табл. 1).

В группе больных с гепатитом и/или другими ЗГЗ, которым были назначены статины, проанализировано наличие результатов анализов крови на билирубин, аспартатаминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ) (см. табл. 1), а также количество вышеперечисленных биохимических показателей, указанных в амбулаторной карте у всех больных — как получавших статины, так и не получавших их (табл. 2).

Статистическая обработка результатов проводилась в программе Microsoft Excel. Были созданы таблицы, в которые внесены данные из регистра РЕКВАЗА по выбранным 3690 пациентам, которые были обработаны в пакете статистических прикладных программ, интегрированных в Microsoft Exсel 2010. Результаты обрабатывали с помощью стандартных методов вариационной статистики. Рассчитывали средние величины (М) и их стандартные ошибки (m) (представлены как M±m).

Из 3690 пациентов (средний возраст 66,2±12,9 года) было 1046 (28,3%) мужчин (средний возраст 63,2±13,2 года) и 2644 (71,7%) — женщины (средний возраст 67,4±12,6 года) (см. рис. 1).

Гиполипидемические препараты были назначены 820 пациентам, из них статины — 809 (22%) больным, другие липидснижающие препараты (фенофибрат, омакор) — 14 (0,4%) пациентам (3 больным совместно со статинами). Не назначены статины 2881 (78%) пациенту (см. рис. 1). Средний возраст больных, которым были назначены статины, составлял 67,3±11,2 года, а у лиц без статинотерапии — 65,9±13,3 года.

Данные, представленные на рис. 3, показывают, что у 803 (21,8%) больных с ССЗ в амбулаторной карте отсутствовали данные об уровне ХС за последний год. Из них 107 пациентам были назначены статины. Из 2887 больных с наличием данных об уровне холестерина не назначены статины в 2195 (76%) случаев. При этом у 1199 больных общий уровень ХС в крови был равен 5,0 ммоль/л и более.

Отдельно было установлено качество гиполипидемической терапии у больных, имевших прямые показания к ее назначению. К ним были отнесены все пациенты с ИБС, с инфарктом миокарда (ИМ) и мозговым инсультом (МИ) в анамнезе с С.Д. Из 2548 (69,1%) больных ИБС статины назначены 731 (28,7%); больным, перенесшим ИМ — только в 42,3% случаях, повторный ИМ — в 50%, МИ — 9,8%, больным СД — в 18,9% (см. рис. 2).

Из числа больных, которым назначали статины, 71 (8,8%) пациент имел гепатит в анамнезе и 345 (42,6%) — другие заболевания ЗГЗ (см. табл. 1). Частота контроля за уровнем билирубина, АСТ, АЛТ среди всех больных и больных с ЗГЗ, которым были назначены статины, составила от 41,4 до 51,8%, а у больных с гепатитом в анамнезе — более 1/3.

Из представленных данных в табл. 2 следует, что почти 60% из всех больных, включенных в регистр РЕКВАЗА, не имели результатов лабораторного исследования показателей крови, отражающих функцию печени (билирубин, АСТ, АЛТ), менее чем у половины больных, которым были назначены статины, были определены все три показателя.

Как было показано ранее, качество терапии ССЗ далеко не всегда соответствует современным КР, причем это качество может значительно различаться в разных странах, в разных регионах, а также в разных лечебных учреждениях [13, 14, 18—21]. Поэтому объективная оценка качества терапии всегда представляет значительный практический интерес, в первую очередь потому, что позволяет наметить пути улучшения этого качества, а значит, повлиять на отделенные результаты лечения. Медицинские регистры, как известно, представляют собой один из лучших способов оценить качество терапии [22].

Данные анализа регистра острого ИМ (ЛИС), проводившегося в Люберецком районе Московской области, показали, что лишь небольшая часть больных перед госпитализацией по поводу ИМ получали терапию статинами (всего 1—2%), несмотря на то, что у большинства из пациентов были признаки ИБС или даже ранее перенесенного ИМ [20]. Однако это было связано с тем, что далеко не все из этих больных ранее обращались за медицинской помощью к врачу [23]. Больные, выжившие после перенесенного острого ИМ, принимали статины более чем в 60% случаев.

Похожая ситуация была выявлена в регистре ПРОГНОЗ-ИБС: было продемонстрировано, что лишь 10,3% больных со стабильно протекающей ИБС получали терапию статинами перед поступлением в специализированный стационар Москвы для обследования [18]. Качество терапии этих же больных после выписки из стационара значительно улучшалось: статины были назначены более чем 80% больных. Спустя 3—4 года из оставшихся в живых этих же больных статины получали уже менее половины, остальные по разным причинам прекратили их прием.

Все это свидетельствует о том, что пребывание в специализированном медицинском учреждении (как правило, в стационаре) существенно повышает качество гиполипидемической терапии, впоследствии качество этой терапии существенно ухудшается либо вследствие того, что больные самостоятельно прекращают лечение, либо вследствие того, что врачи поликлиник не всегда уделяют должное внимание этой терапии [19].

В настоящем исследовании мы оценили качество гиполипидемической терапии в рамках амбулаторного регистра сердечно-сосудистых заболеваний в Рязани (РЕКВАЗА). Результаты этого исследования позволили ответить на вопрос, как назначают гиполипидемическую терапию тем больным, которые регулярно посещают поликлинику. Оказалось, что статины назначают в лучшем случае лишь каждому третьему больному из числа имеющих прямые показания к применению липидснижающих средств в соответствии с современными К.Р. Доля получающих статины увеличивалась по мере утяжеления ИБС: так, среди пациентов, перенесших повторный ИМ, статины получали уже более половины больных (см. рис. 1). Наиболее печальная картина с назначением статинов наблюдалась среди больных, перенесших ИМ, и пациентов с С.Д. Интересно, что эти данные полностью совпали с результатами анализа амбулаторного регистра ПРОФИЛЬ, проводившегося в специализированном кардиологическом центре Москвы [24].

К сожалению, результаты нашего исследования также выявили нарушения правил применения статинов, в частности, в отношении контроля за их безопасностью. В ряде случаев врачи назначали статины больным с сопутствующими заболеваниями печени, что не противопоказано и в принципе может только приветствоваться, однако при непременном условии жесткого контроля за показателями функции печени. При этом почти у половины больных отсутствовали данные об уровне билирубина или печеночных трансаминаз, что недопустимо и противоречит не только современным КР, но и официальным инструкциям по применению статинов, утвержденных регулирующими органами [2, 25, 26].

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что врачи на амбулаторном этапе статины назначают далеко не всегда, когда это требуют современные КР. В последующем предстоит оценить реальную приверженность больных к назначенной врачами терапии и качество этой терапии (в первую очередь достижение целевых цифр ХС липопротеидов низкой плотности). Данные этого же исследования продемонстрировали, что врач, назначая статины, далеко не всегда контролирует их безопасность, что отчетливо проявилось у больных с сопутствующими заболеваниями печени.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — С.М., С.Я., С.Б.

Сбор и обработка материала — А.З., М.Л., А.В., К.М., А.Е.

Статистическая обработка данных — А.З., М.Л.

Написание текста — А.З.

Редактирование — С.М.