Развитие и распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) детерминируется совокупностью генетических, биологических и средовых факторов, включающих как хорошо изученные, так и предполагаемые.

В свою очередь распространенность факторов сердечно-сосудистого риска (ФССР) может в значительной степени отличаться в различных популяциях вследствие гетерогенности по медико-демографическим, национальным (следовательно, и генетическим), географическим и социально-экономическим особенностям [1, 2].

Значительное количество ФССР усложняет оценку популяционных различий риска ИБС, поскольку повышенная распространенность одних ФССР зачастую сочетается с пониженной частотой других. При условии, что вклад разных ФССР в развитие ИБС значительно различается, оценка популяционного риска по разнонаправленным тенденциям в распространенности ФССР еще более усложняется. Облегчить задачу может применение интегрального показателя нагрузки ФССР с учетом распространенности ФССР и их вклада в возникновение ИБС.

На индивидуальном уровне подобные интегральные показатели давно и успешно используются (Фрамингемская шкала, SCORE, PROCAМ). Несомненным достоинством данных шкал является высокий уровень их доказательной базы, подтвержденный в многочисленных исследованиях [3, 4]. Применение этих шкал в эпидемиологических исследованиях ограничено небольшим фиксированным количеством используемых ФССР, а также конкретными конечными точками оценки индивидуального сердечно-сосудистого риска: 10-летний прогноз смертных и несмертных случаев ИБС, развитие осложнений ИБС, прогноз смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом. В то время как эпидемиологические исследования должны подразумевать определение не индивидуального, а популяционного сердечно-сосудистого риска, характеризующего в большей степени не вероятность развития заболевания и его исходов, а распространенность в популяции.

Цель настоящего исследования - анализ возрастно-половых детерминант популяционного риска ИБС, обусловленного ФССР.

Работа выполнена в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в Российской Федерации" (ЭССЕ-РФ) в Кемеровской области [5]. Объектом исследования стала случайная популяционная выборка мужского и женского взрослого населения в возрасте 25-64 лет Кемеровской области. Одномоментное эпидемиологическое исследование проведено в период с марта по октябрь 2013 г. В конечном виде объем выборки составил 2000 человек, отклик достиг 81,4% (n=1628). Мужчин было 700 (43%), женщин - 928 (57%); в возрасте до 44 лет включительно - 663 (41%) участника исследования, 45-54 лет - 434 (27%), 55-64 лет - 531 (32%).

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. Перед включением в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

В соответствии с протоколом исследования интервьюированием получены данные по образу жизни и анамнестические данные по наличию у респондентов ИБС, сахарного диабета, заболеваний почек, а также информация о перенесенных инсультах и инфарктах миокарда. Из показателей образа жизни анализировали курение (не курит, курит), частоту употребления алкоголя (1 раз в неделю и менее, более 1 раза в неделю) и недостаточную физическую активность.

Измерение систолического и диастолического артериального давления (АД) проводили по стандартной методике. За критерий артериальной гипертензии принимали уровень АД, равный или превышающий 140/90 мм рт.ст., либо меньший уровень АД на фоне проводимой гипотензивной терапии. Антропометрическое исследование включало измерение роста с точностью до 0,5 см, массы тела с точностью до 0,2 кг и последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела (кг)/рост² (м). В соответствии с классификацией ВОЗ под избыточной массой тела подразумевали значения ИМТ свыше 25 кг/м².

О гиперхолестеринемии (ГХЭ) свидетельствовала концентрация общего холестерина более 5,0 ммоль/л, о гипертриглицеридемии (ГТГЭ) - уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л, о высоком уровне липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - их значения более 3,0 ммоль/л, о низком уровне липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - их значения менее 1,0 ммоль/л, о гиперурикемии (ГУЭ) - концентрация мочевой кислоты более

400 мкмоль/л для мужчин и более 360 мкмоль/л для женщин.

Оценку наличия ИБС проводили по сумме трех эпидемиологических критериев: на основе кодирования изменений ЭКГ по Миннесотскому коду, стандартного опросника Rose и инфаркта миокарда в анамнезе. Оценка наличия ИБС по критериям Миннесотского кода заключалась в следующем: ЭКГ регистрировали при помощи электрокардиографа SCHILLER CARDIOVIT AT-2, в положении лежа, в 12 стандартных отведениях, при скорости движения ленты 25 мм/с.

Для оценки популяционного риска ИБС, обусловленного ФССР, рассчитывали нагрузку этих факторов [6], состоящую из двух компонентов: отношение распространенности ФССР в исследуемых субпопуляциях (возрастно-половые группы) к распространенности по всей популяции (Кемеровская область), а также вклад данных ФССР в значения распространенности ИБС.

Для определения вклада ФССР в значения распространенности ИБС использовались "деревья классификации" [7]. Вклад ФССР определялся как усредненный для мужчин и женщин. При использовании "деревьев классификации" применялся метод дискриминантного одномерного ветвления для категориальных и порядковых предикторов. В качестве критериев точности прогноза взяты равные цены неправильной классификации объектов и априорные вероятности, пропорциональные размерам классов зависимой переменной. Остановка ветвления производилась по правилу отсечения по ошибке классификации, при этом минимальное число неправильно классифицируемых объектов принималось равным 12, величина стандартной ошибки - 1,0.

Показатель нагрузки ФССР рассчитывался как сумма произведений отношений распространенности ФССР с вкладом соответствующих ФССР в значения распространенности ИБС по следующей формуле [6]:

Нагрузка ФССР = ∑(R×C)n,

где R - отношение распространенности ФССР в субпопуляции к отношению распространенности данного ФССР в популяции; С - вклад ФССР в значения распространенности ИБС в популяции (в у.е.).

Например, у мужчин отношение распространенности к аналогичным показателям в целом по популяции составляет: ГХЭ (R1) - 0,96, ГТГЭ (R2) - 1,12, артериальная гипертензия (R3) - 1,19 и т.д. Вклад ФССР в целом по популяции составляет: ГХЭ (C1) - 13 у.е., ГТГЭ (C2) -

52 у.е., артериальная гипертензия (C3) - 65 у.е. и т.д. Значение нагрузки ФССР у мужчин будет рассчитано как:

Нагрузка ФССР = R1×C1 + R2×C2 + R3×C3 + … + Rn×Cn = 0,96×13 + 1,12×52 + 1,19×65 + … + Rn×Cn.

Анализ связи между значениями нагрузки ФССР и распространенностью ИБС в субпопуляциях проводился с помощью регрессионного анализа. Различия частоты ФССР в группах оценивались с помощью критерия 㱲 Пирсона. Критический уровень статистической значимости и р-уровень для выбора переменной ветвления (для деревьев классификации) принимались 0,05.

С помощью "деревьев классификации" определен вклад ФССР в наличие/отсутствие ИБС в популяции (рис. 1

Нагрузки ФССР, а также их удельный вес от региональных значений (т.е. от 350 у.е.) в возрастно-половых группах представлены в табл. 1

Распространенность ИБС (в %) =

Нагрузка ФССР (в у.е.) × 0,074 - 12,664.

Следовательно, увеличение в популяции нагрузки ФССР на 1 у.е. сопровождается увеличением распространенности ИБС на 0,074%. Распространенность ИБС в целом по популяции составляет 16,8%, в том числе у мужчин - 13,5%, у женщин - 19,2% (р=0,0026).

У мужчин нагрузка ФССР выше региональных значений на 6,5% (372,7 у.е.), у женщин - ниже на 7,7%

(323,0 у.е.). Половые различия нагрузки ФССР связаны в первую очередь со статистически значимыми различиями распространенности артериальной гипертензии

(у мужчин - 51,7%, у женщин - 37,2%; р=0,00001), ГТГЭ (22,7 и 18,5% соответственно; р=0,038), курения (45,7 и 19,0% соответственно; р=0,00001), чрезмерного употреб­ления алкоголя (13,3 и 1,8% соответственно; р=0,00001) и ГУЭ (19,8 и 12,2% соответственно; р=0,00003). В то же время среди женщин выше распространенность заболеваний почек (15,2 и 33,5% соответственно; р=0,00001) и низкой физической активности (23,8 и 27,4% соответственно, тенденция к статистической значимости, р=0,099).

Применение в прогностических целях полученного уравнения регрессии показало, что дополнительная к региональным значениям нагрузка ФССР сопровождается увеличением у мужчин популяционного риска распространенности ИБС на 1,7% и снижением на 2,0% у женщин (рис. 2

С увеличением возраста суммарная нагрузка ФССР закономерно увеличивается в общей выборке с 252,0 у.е. в возрасте до 45 лет до 388,9 у.е. в возрасте 45-54 года и до 418,7 у.е. в возрасте 55-64 года. По отношению к региональным значениям (350 у.е.) это составляет 72,0, 111,1 и 126,2% соответственно. Рост нагрузки ФССР связан с увеличением распространенности с возрастом большинства факторов риска, за исключением злоупотребления алкоголем, курения, низкой физической активности, ЛПВП. Распространенность ИБС с возрастом также увеличивается (табл. 2

Увеличение нагрузки ФССР с возрастом наблюдается в обеих половых группах (см. рис. 2

Полученные в эпидемиологическом исследовании различия распространенности ФССР в половых и возрастных группах соответствуют многочисленным отечественным и зарубежным данным литературы [8-10]. Схожие тенденции динамики ФССР в возрастно-половых группах описываются в исследованиях по результатам ЭССЕ-РФ в других регионах [1, 2, 11, 12]. Следовательно, каких-либо принципиально новых данных в возрастно-половых различиях распространенности ФССР не отмечается. В то же время результаты настоящего исследования позволили охарактеризовать распространенность ФССР комплексно, с позиции популяционного риска ИБС. Результаты свидетельствуют о более высокой общей нагрузке ФССР у мужчин по сравнению с женщинами, которая в молодом возрасте определяет 5,8%, в среднем - 4,5%, в старшем - 3,0% различий в распространенности ИБС. При этом с возрастом прирост к региональному риску ИБС достигает у мужчин 12,6%, у женщин - 15,4%.

Полученные результаты позволяют количественно обосновать потенциальное внедрение профилактических мероприятий по снижению распространенности ФССР. Например, снижение распространенности курения среди мужчин до уровня "женской" субпопуляции, т.е. с 45,7 до 19,0%, уменьшает нагрузку ФССР на 19,3 у.е., что в пересчете на популяционный риск ИБС дает снижение на 1,4%. Теоретически снижение у мужчин суммарной нагрузки ФССР до уровня женской популяции может снизить распространенность ИБС с имеющихся 13,5 до 10%.

Врачу наряду с выявлением у пациента ФССР важна интегральная их оценка на основе шкал индивидуального сердечно-сосудистого риска (Фрамингемская шкала, SCORE, PROCAM и др.). При эпидемиологическом анализе распространенности ФССР также интересна интегральная оценка нагрузки ФССР на население. Однако шкал, характеризующих популяционный риск, не существует. Исследований, посвященных анализу распространенности ФССР проводится много, расчет интегральной нагрузки ФССР в данных исследованиях мог бы дать дополнительную информацию: например по результатам ЭССЕ-РФ, многочисленных эпидемиологических исследований временны`х трендов ФССР, распространенности ФССР у пациентов с различной патологией, различных когорт населения [1, 12-15].

К недостаткам предложенного подхода следует отнести относительно низкий доказательный уровень рассчитанного вклада ФССР в развитие ИБС. Вследствие этого необходимо понимать относительную условность рассчитанных нагрузок ФССР, что характерно для многих эпидемиологических подходов. В то же время очевидно, что высокий доказательный уровень может быть получен только при условии статичности модели риска развития какого-либо заболевания. Предложенный методический подход не имеет ограничений в выборе популяции и не зависит от географических, социально-экономических, экологических условий среды обитания, а кроме того, в зависимости от цели исследования и имеющихся данных позволяет изменять количество и тип исследуемых предик­торов.

Возрастно-половые особенности популяции детерминируют распространенность ФССР, что проявляется различием в популяционном риске ИБС. У мужчин нагрузка ФССР выше региональных значений на 6,5%, у женщин - ниже на 7,7%, что сопровождается увеличением у первых популяционного риска распространенности ИБС на 1,7% и снижением на 2,0% - у вторых. Половые различия популяционного риска ИБС, обусловленного комплексом ФССР, достигают 3,7%, снижаясь с 5,8% в возрасте 25-44 года до 4,5 и 3,0% соответственно в возрастных группах 45-54 и 55-64 года. В возрасте 25-

44 года популяционный риск ИБС, обусловленный ФССР, ниже регионального как у мужчин (-4,5%), так и у женщин (-10,3%). С возрастом риск ИБС увеличивается, достигая превышения регионального риска в 55-64 года 8,1% у мужчин и 5,1% у женщин.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, статистическая обработка, написание текста - С.М.

Сбор и обработка материала - Е.И., С.М.

Редактирование - Г.А.