Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является важнейшей мировой проблемой. Так, 29,6% всех смертей обусловлены именно этой причиной. Для России эта проблема еще более актуальна, поскольку несмотря на наметившийся в нашей стране тренд в снижении смертности от ССЗ, Россия занимает одно из лидирующих мест среди стран Европы по уровню смертности от данной патологии [1].

Эксперты ВОЗ выделяют следующие профилактические меры, которые могут быть реализованы в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи: стратегию высокого риска и стратегию вторичной профилактики [2]. Выявление, а в последующем лечение и профилактическое консультирование пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) является одним из основных принципов профилактики сердечно-сосудистых катастроф, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни пациентов [3, 4]. Выявление пациентов с высоким риском ССО (скрининг) входит в задачу проводимой в Российской Федерации (РФ) с 2013 г. диспансеризации определенных групп взрослого населения [5, 6]. Постановка на диспансерный учет пациентов с выявленным высоким риском ССО должна решать последующую задачу коррекции назначенной терапии, повышения приверженности пациента лечению. В то же время важным аспектом является динамическое наблюдение пациентов с уже развившимися ССО. Данная задача должна стоять перед первичным звеном здравоохранения и должна включать комплексный подход, нацеленный, как на модификацию образа жизни, так и на назначение адекватной медикаментозной терапии и реабилитационных мероприятий [7]. Исследования, проведенные в данном направлении в Европе, показали большой резерв, который может быть использован для улучшения прогноза больных как с высоким риском ССО, так и у пациентов с уже развившимися ССЗ [8, 9]. Основной целью диспансерного наблюдения (ДН) являются регулярный контроль состояния пациента, предупреждение и своевременное выявление осложнений и обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактика и осуществление медицинской реабилитации [10].

По данным Росстата, из числа всех пациентов с ССЗ на ДН находились в 2007 г. - 30,7%, в 2009 г. - 34,3% [11]. Увеличение числа лиц с выявленными ССЗ за период с 2011 по 2013 г. (с 26,6 до 29,9 на 1000 населения соответственно) и внедрение широкомасштабной диспансеризации закономерно должно привести к увеличению количества поставленных на ДН пациентов, что потребует пересмотреть клинико-организационные формы работы первичного звена для обеспечения доступности, полноты и качества оказания медицинской помощи этим лицам [12]. Расширение перечня нозологических единиц, по которым должно быть установлено ДН участковым врачом-терапевтом или врачом общей практики, регламентировано приказом Минздрава России №1344н от 21.12.12 "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения". Данный порядок содержит основные положения об организации ДН, включает критерии оценки их эффективности и содержит приложение, в котором перечислены заболевания, подлежащие ДН участковыми врачами, периодичность осмотров и длительность наблюдения. Основные клинические аспекты ДН пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) отражены в методических рекомендациях [13]. С 1 апреля 2015 г. вступил в силу приказ с обновленными формами медицинской отчетной документации по результатам диспансеризации определенных групп взрослого населения (приказ Минздрава РФ №87н), которым был внесен ряд изменений в отчетные формы, в том числе позволяющие зафиксировать факт постановки на ДН граждан с выявленными ХНИЗ из числа граждан, прошедших диспансеризацию.

В связи с высокой актуальностью проблемы ДН больных с ХНИЗ или высоким риском их развития в первичном звене здравоохранения был проведен анализ доступных данных официальной статистики.

Цель исследования - изучить частоту выявления БСК и установления ДН по результатам проведения диспансеризации взрослого населения; оценить региональные особенности.

Проведен анализ данных статистических отчетных форм 131о (согласно приказу Минздрава РФ №87н), представленных субъектами РФ за II квартал 2015 г. [14]. Всего были проанализированы результаты по 47 субъектам РФ, предоставившим корректные данные по числу лиц, прошедших диспансеризацию (начиная с 1 апреля 2015 г.), выявленных ХНИЗ и постановке на ДН.

По данным анализа статистических форм, частота выявленных болезней системы кровообращения (БСК) составила всего 303,3 на 1000 обследованных, из них впервые выявленные 41,4 на 1000. При этом на ДН были поставлены 55% пациентов с выявленными БСК и 53% - с впервые выявленными БСК. Наиболее высокий процент постановки на ДН больных с впервые выявленными БСК (более 90%) отмечен в Новосибирской, Белгородской областях, Удмуртской Республике, Карачаево-Черкесии и Тюменской области, наиболее низкий - в Волгоградской области, Еврейской автономной области, Пермском крае, Ямало-Ненецком автономном округе и Ульяновской области (рис. 1

область - 388 на 100 тыс. населения, Карачаево-Черкесия - 547, Удмуртская область - 568,1.

Наибольший вклад в структуру БСК, которые выявляются при диспансеризации, вносит артериальная гипертензия - 55% из числа всех выявленных состояний. Установление ДН для этих пациентов составляет 54% для всех выявленных случаев и 55,94% - для впервые выявленных состояний (рис. 3

По данным ВОЗ [16], наибольший вклад в структуру ЦВЗ вносят инсульт и его последствия. В связи с тем, что инсульт является одной из главных причин инвалидизации и смертности, а повторные события чаще заканчиваются летальным исходом, ДН таких больных является крайне важной задачей. В основе ДН больных, перенесших инсульт (которое должны осуществлять участковые терапевты или врачи общей практики по прошествии 6 мес после острого периода), лежит в первую очередь профилактика развития повторных событий, причем это справедливо для пациентов, перенесших не только инсульт, но и транзиторную ишемическую атаку [10, 17].

Высокую важность также имеет адекватное ДН пациентов с сахарным диабетом, поскольку смертность этих больных обусловлена в первую очередь развитием ССО: инфарктов миокарда и инсультов [18]. Из числа пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом на ДН ставят только 66%, причем в ряде регионов этот показатель составляет менее 30% (Волгоградская область, Еврейская автономная область, Чукотский автономный округ, Ульяновская область, Ленинградская область, Пермский край, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Ямало-Hенецкий автономный округ).

Выявление и установление ДН для лиц с другими ХНИЗ, обусловливающими наибольшую смертность и инвалидизацию, в нашей стране также имеет значительные региональные различия. Так, частота выявленных злокачественных новообразований (ЗНО) составила 4,3 случая на 1000 обследованных, из них впервые выявленных - 0,8. Доля лиц, поставленных на ДН, из числа больных с впервые выявленными ЗНО составила 67%, при этом в 25% регионов этот показатель достигает 100%, а в ряде регионов - менее 20% (Еврейская автономная область, Чукотский автономный округ, Омская область). Хронические болезни органов дыхания (БОД) впервые в ходе диспансеризации были выявлены с частотой 25,8 случая на 1000 обследованного населения, при этом на ДН были поставлены 52,5% пациентов. Имеют место значительные региональные различия в показателе впервые выявленных хронических БОД. Так, в Еврейской автономной области этот показатель составил 2,3 случая на 1000 обследованных, а в Оренбургской области - 53,7.

Впервые в нашей стране нормативно закреплено ДН пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, что важно для первичной медицинской профилактики ССЗ (II группа здоровья по результатам диспансеризации). Так, за II квартал 2015 г. в 47 субъектах РФ, включенных в анализ, II группа здоровья установлена у 21%, их ДН должно быть организовано в рамках кабинетов (отделений) медицинской профилактики или центров здоровья. Согласно приказу Минздрава РФ №36ан к данной группе относятся пациенты без ХНИЗ, но имеющие факторы риска развития таких заболеваний при высоком и очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом риске, при этом необходимо учитывать тот факт, что пациенты с повышенным артериальным давлением относятся к IIIа группе здоровья и подлежат ДН врачом-терапевтом [6]. Имеются значительные межрегиональные различия в установлении II группы здоровья. Так, в Карачаево-Черкесии к ней отнесены всего 1% прошедших диспансеризацию, в Орловской области - 7%, в Ярославской области - 7%, а в Забайкальском крае к данной группе отнесены более половины - 57% лиц, прошедших диспансеризацию. При этом ДН в кабинетах медицинской профилактики по всем субъектам РФ, включенным в анализ, установлено для 45% граждан, отнесенных ко II группе здоровья. В ряде регионов все пациенты II группы здоровья поставлены на диспансерный учет в структурах медицинской профилактики (Краснодарский край, Белгородская, Рязанская, Тульская, Тюменская области), однако в 30% регионов этот показатель составляет менее 20%. По результатам анализа проведения диспансеризации взрослого населения в 47 субъектах РФ и установления группы здоровья на первом этапе диспансеризации, I группа здоровья были установлена у 33% граждан, II группа - у 21%, IIIа - у 36%, IIIб - у 9%. Таким образом, общее число лиц, нуждающихся в установлении ДН врачом-терапевтом или в кабинете медицинской профилактики, составляет 66%.

Региональные различия в частоте выявления в ходе диспансеризации ХНИЗ могут быть обусловлены не только разными уровнями заболеваемости в этих субъектах РФ, но и разным качеством проведения диспансеризации и полнотой последующего ДН. Вышеприведенный анализ можно расценивать как предварительный, так как он проведен на ограниченном материале (по результатам, представленным 47 субъектами РФ из 85) и в течение короткого периода (один квартал). Продолжающийся мониторинг результатов и получение более полных данных позволит внести необходимые коррективы в процедуру диспансеризации и организацию последующего ДН. Низкая полнота постановки на ДН приводит к тому, что пациенты с ССЗ и другими ХНИЗ не получают своевременной превентивной помощи (лечение, профилактика осложнений), что нарушает ключевую стратегию первичной и вторичной профилактики в здравоохранении. В дальнейшем можно ожидать, что такие пациенты будут обращаться в учреждения первичного звена в связи с ухудшением состояния, что могло быть предупреждено при регулярном динамическом наблюдении. Таким образом, требуется усовершенствование клинико-организационных механизмов установления и осуществления ДН, повышение медицинской активности и информированности врачей и пациентов по организации ДН больных с ХНИЗ и риском их развития [19]. Несомненно, наиболее важным показателем ДН является его качество, которое выражается в снижении числа обострений, уменьшении количества вызовов скорой помощи и в конечном итоге в снижении смертности. Эти аспекты требуют внедрения мониторирования как на уровне непосредственно учреждений здравоохранения, так и на региональном.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Л.Д., А.К.

Сбор и обработка материала - Л.Д., В.Е., Д.К.

Статистическая обработка - Л.Д.

Написание текста, редактирование - Л.Д., А.К., В.Е.