Для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) наиболее эффективны профилактические стратегии, направленные на уменьшение распространенности факторов риска в популяции и числа больных с кардиоваскулярной патологией [1]. Тем не менее вмешательства по изменению образа жизни (соблюдение диеты, повышение физической активности, прекращение курения) далеко не всегда успешны [2]. Эффективность профилактических программ во многом зависит от комплаентности пациентов, их личностных особенностей, готовности выполнять рекомендации врача. В этом плане заслуживает внимания концепция типа личности Д ("дистрессорного"), который характеризуется склонностью к негативным эмоциям и подавлению их выражения в социальных взаимодействиях [3, 4]. Такие личностные особенности способствуют более частым дистрессорным реакциям и снижают качество жизни у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и при других заболеваниях [5-7]. Помимо этого, наличие типа личности Д ассоциировано с наличием распространенного некоронарного атеросклероза [8], а также с ухудшением прогноза у больных ИБС [9]. Поэтому тип личности Д в настоящее время рассматривают наряду с другими психосоциальными факторами риска ССЗ, которые имеют негативное прогностическое значение [10, 11]. Выделяют следующие причины неблагоприятного влияния типа личности Д на течение заболевания: патофизиологические (повышенная стресс-реактивность, нейро-гормональная активация, более высокие уровни маркеров субклинического воспаления) и поведенческие (склонность к нездоровому образу жизни, пренебрежение помощью врачей, низкая комплаентность к врачебным рекомендациям) [12-17]. Последние факторы вполне могут приводить к большей распространенности факторов риска ССЗ и, следовательно, к ухудшению прогноза пациентов. Однако достаточно стройная исходная концепция типа личности Д при изучении ее в различных когортах пациентов выявила определенные противоречия. В частности, не во всех исследованиях показана связь данного типа личности с факторами риска ССЗ. В ряде исследований не выявлено и негативного прогностического влияния этого типа у больных с хронической сердечной недостаточностью, у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами в старших возрастных группах. Обращает на себя внимание, что данные исследования проведены в различных странах, поэтому вполне возможно, что на взаимосвязи типа личности Д с поведенческими факторами риска могут оказывать влияние отличия в культуральных, социально-экономических условиях, особенности в менталитете населения. В данном контексте целесообразно изучить данный вопрос в российских условиях, для чего подходит проведенное по инициативе и при поддержке Минздрава России многоцентровое исследование "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в различных регионах России (ЭССЕ-РФ)" в 12 регионах России, отличающихся по климатогеографическим, экономическим и демографическим характеристикам [22]. Его задачей было исследование эпидемиологии факторов риска ССЗ с разработкой модели профиля риска для населения России на основе традиционных и "новых" факторов сердечно-сосудистого риска.

Цель исследования - изучение взаимосвязи предрасположенности к психологическому дистрессу с факторами риска ССЗ по данным исследования ЭССЕ-РФ в Кемеровской области.

Работа выполнена в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в Российской Федерации" (ЭССЕ-РФ). Объектом исследования стала случайная популяционная выборка мужского и женского взрослого населения в возрасте 25-64 лет высокоурбанизированной территории Западной Сибири. Одномоментное эпидемиологическое исследование проведено в период с марта по октябрь 2013 г. Согласно протоколу исследования, выборку формировали в три этапа, которые включали последовательный отбор муниципальных лечебно-профилактических учреждений, врачебных участков и домовладений. В конечном виде объем выборки составил 1610 человек (мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет), а отклик - 81,4%. В качестве основных факторов сердечно-сосудистого риска, достаточно хорошо изученных и используемых в большинстве известных моделей оценки сердечно-сосудистого риска, рассматривали артериальную гипертензию (АГ), курение, наличие сахарного диабета (СД), гиперхолестеринемию, ожирение. Измерение артериального давления (АД) проводили по стандартной методике. За критерий АГ принимали уровень АД, равный или более 140/90 мм рт.ст., либо меньшие значения АД на фоне гипотензивной терапии. Гиперхолестеринемию констатировали при уровне общего холестерина более 5,2 ммоль/л. Антропометрическое исследование включало измерение роста с точностью до 0,5 см, массы тела - с точностью до 0,2 кг с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела (кг)/рост2 (м). Под ожирением рассматривали ИМТ, превышающий 29,0 кг/м2. Также у обследуемых оценивали окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ). Регулярно курившими считали лиц, выкуривавших одну сигарету в день и более. Наличие сахарного диабета регистрировали по данным анкетирования. Всех обследуемых опрашивали по стандартной анкете, состоящей из 12 модулей и содержащей информацию о возрастно-половом составе, образовательном статусе участников обследования. Кроме того, анкета включала анамнестические данные о перенесенных хронических заболеваниях и факторах риска, лекарственной терапии. Всем обследуемым измеряли АД и частоту сердечных сокращений дважды согласно стандартной процедуре Приложения к протоколу исследования; в анализ включали среднее из двух измерений.

Стандартный протокол исследования ЭССЕ-РФ расширен определением типа личности, которое проводили с использованием опросника DS-14 из русскоязычного варианта руководства Европейского общества кардиологов [3, 4]. Пациентам предлагали 14 вопросов и 5 вариантов ответов на них (неверно, скорее неверно, трудно сказать, пожалуй, верно, совершенно верно). Баллы подсчитывали по двум шкалам: NA (негативная возбудимость) и SI (социальное подавление). Тип Д устанавливали при наличии 10 баллов и более по каждой из шкал. В соответствии с результатами было сформировано две группы больных: в 1-ю группу вошли пациенты с наличием типа Д (n=231), во 2-ю - лица без типа Д (n=1379). Группы были сопоставлены между собой по анамнестическим, антропометрическим, лабораторным показателям, наличию сердечно-сосудистой патологии и факторов риска.

Полученные в результате обследования 1610 пациентов фактические материалы в виде качественных и количественных клинических, лабораторно-инструментальных признаков (398 показателей) регистрировали в тематической карте. Эти материалы составили компьютерную базу данных. Для статистической обработки использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 8.0. Для принятия решения о виде распределения применяли критерий Шапиро-Уилка. При распределении переменных, отличном от нормального, данные представляли в виде медианы и квартилей (Me [LQ; UQ]). При сопоставлении двух независимых групп использовали критерий Манна-Уитни. Связь возможных факторов с вероятностью выявления типа личности Д оценивали с помощью логистической регрессии нелинейной модели с указанием отношения шансов (ОШ). Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, были построены для доверительной вероятности, равной 95%. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Для каждого показателя оценивали уровень внутренней корреляции (part. correlation), затем формировали несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимали равным 0,05.

Медико-социальная характеристика пациентов представлена в табл. 1

Выявлены значимые различия по социально-экономическим показателям. Так, у лиц с типом Д чаще встречалась инвалидность (19,9%; р=0,01) по всем заболеваниям, и в этой группе количество работающих людей было меньше по сравнению со 2-й группой (р=0,009). При этом в 1-й группе 92 (40%) человека имели высшее образование, что было выше, чем во 2-й группе (36,2%, р=0,041).

При анализе пищевых привычек (табл. 2

Получены значимые различия по наличию таких факторов риска, как стаж курения - 12,3 (9,3-15,6) года в 1-й группе и 9,2 (6,2-12,4) года во 2-й группе (р=0,009); в 53% случаев против 46% пациенты с типом Д имели работу с низкой физической активностью (р=0,003), у этой же группы лиц оказался более высоким уровень употребления алкоголя (р=0,038) (табл. 3

У пациентов с типом Д чаще встречали АГ (р=0,033), СД (р=0,002), перенесенные острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторную ишемическую атаку (р=0,041), бронхиальную астму (р=0,046) (табл. 4

При проведении логистического регрессионного анализа в итоговую таблицу регрессии вошло 17 показателей (предикторов), для которых значимость вклада при пошаговом включении была на уровне α≤0,1 (табл. 5

(табл. 6

В настоящем исследовании показано, что в российской популяции отмечена ассоциация типа личности Д с такими факторами риска, как АГ, повышенная масса тела, длительность курения и употребление алкоголя.

В зарубежных популяционных исследованиях у лиц с типом Д чаще выявляли склонность к нездоровому образу жизни, что проявлялось более частым наличием у них неправильного питания, низкой физической активности и курения [15, 23, 24]. Наличие типа личности Д было ассоциировано с распространенностью АГ (35% против 31%; p=0,009), с большей частотой СД (6% против 4%; p=0,023), повышением ОТ (p=0,007) и ИМТ (p=0,025) [16]. При типе Д признаки метаболического синдрома выявляли в 2,2 раза чаще, чем у лиц без типа Д (p=0,011), низкая физическая активность - в 1,5 раза чаще (p=0,02), диета была менее разнообразной (ОШ=0,50; p<0,0005) [15]. В целом общее число факторов риска было выше у лиц с типом Д, чем без него (3,4±1,3 против 3,0±1,2; p=0,004), что сопровождалось более высокой концентрацией С-реактивного белка (1,6 [0,7;3,4] и 1,1 [0,6;2,6] мкг/мл соответственно, p=0,047) [23].

В настоящем исследовании отмечаются схожие ассоциации типа личности Д с факторами риска ССЗ. Отличием обследованной российской популяции было то, что повышение массы тела, ожирение при типе Д сопровождались прежде всего низкой физической активностью, а различий по пищевым привычкам отмечено не было. Также в настоящем исследовании подтверждена бо`льшая склонность лиц с типом Д к злоупотреблению алкоголем, что выявляли и ранее [25]. Следует отметить, что в нашей работе у обследованных лиц с типом Д отмечалось повышение тех факторов риска, которые опосредуются преимущественно поведенческими причинами (повышение веса, уровень физической активности). В то же время это не наблюдалось для метаболических факторов, таких как уровень холестерина и глюкозы, что согласуется и с данными других исследований [6, 23, 24]. Тем не менее в одной из работ отмечалось незначительное повышение холестерина липопротеидов высокой плотности при типе Д по сравнению с лицами без типа Д [18]. В других исследованиях, наоборот, при типе Д отмечено повышение уровня холестерина, но не числа ССЗ, курения или ИМТ [15]. Возможно, в этом случае оказывает влияние не только характер выборки обследованных лиц, но и другие их особенности, в частности культуральные и национальные.

Не всегда прослеживается связь предрасположенности к психологическому дистрессу с факторами риска и при обследовании работающих лиц [18, 19]. Так, среди работников промышленного предприятия в Германии не отмечено взаимосвязи наличия типа личности Д с уровнем физической активности, курением, показателями АД, уровнем триглицеридов в плазме крови, ИМТ и ОТ [18]. Также, по результатам небольшого исследования группы из 86 работников с некардиальными жалобами (из них 53% женщин в возрасте 27-60 лет), тип личности Д не был связан с уровнем АД, ИМТ или физической активностью обследуемых в повседневной жизни [19]. По-видимому, в этих случаях нельзя исключить "эффект здорового рабочего", т.е. влияния профессионального отбора при устройстве на работу [26].

В чем значение настоящего исследования для профилактической медицины? Во-первых, подтверждена взаимосвязь типа личности Д с поведенческими факторами, способными негативно влиять на прогноз (избыточная масса тела, низкая физическая активность). Особенно хочется подчеркнуть роль низкой физической активности, которую наблюдают при типе Д и у больных с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией [27]. Данные 2008 г. показывают, что 31% взрослого населения в мире ведут малоподвижный образ жизни, а недостаточная физическая активность была названа четвертым по значимости фактором риска смерти, вызывающим 6% от общего числа случаев смерти в мире [28]. По данным проекта ВОЗ MONICA, в Новосибирске выявлена связь между различными видами физической активности и риском смерти от всех причин [29]. Поэтому в настоящее время стоит задача достижения глобальной цели - относительное снижение распространенности недостаточной физической активности на 10% к 2025 г. [28]. Учитывая низкую комплаентность лиц с типом личности Д, для этой категории могут оказаться недостаточными стандартные подходы к профилактическим программам, что снизит их эффективность [30]. По-видимому, есть смысл дополнить профилактическое консультирование [31] оценкой типа личности Д, что позволит выявить лиц, которым будут необходимы дополнительные стресс-лимитирующие воздействия, способные уменьшить проявления негативной возбудимости и социального подавления, а также поведенческая терапия для повышения их информированности, социальной адаптации и комплаентности [32].

Распространенность типа личности Д в отечественной популяционной выборке составила 14,3%. Независимая взаимосвязь с типом личности Д отмечена для таких факторов риска, как АГ, длительность курения, низкая физическая активность, избыточная масса тела и употреб­ление алкоголя. В то же время не отмечено взаимосвязи типа личности Д с пищевыми привычками и уровнем холестерина и глюкозы. Выявление лиц с типом личности Д целесообразно включить в программы первичной и вторичной профилактики ССЗ для проведения с ними целенаправленных стресс-лимитирующих и поведенческих воздействий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - А.С.

Сбор и обработка материала - О.Р., Е.И.

Статистическая обработка - О.Р.

Написание текста - А.С., О.Р.

Редактирование - А.С., О.Р., Г.А.