Некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у горцев Северного Кавказа, больных ишемической болезнью сердца (на примере карачаевцев Карачаево-Черкесии)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) играет существенную роль в инвалидизации населения и увеличении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Для развития и дальнейшего прогрессирования ИБС имеют значение факторы риска атеросклероза и его осложнений. В ряде работ [1—12] отмечено, что существуют климатогеографические и региональные особенности распространенности факторов риска ССЗ, в том числе в отношении факторов риска, связанных с образом жизни населения, таких как несбалансированное питание, низкая физическая активность, курение. Например, частота такого общеизвестного фактора риска, как курение, существенно различается в различных регионах России.

Так, согласно результатам исследования РЕЛИФ, проведенного в ряде городов Центрального и Северо-Западного округов, распространенность курения среди больных артериальной гипертензией (АГ) и ИБС составляет 15% [5]. По данным анкетирования пациентов, проведенного на базе территориальных поликлиник Владикавказа, курят 35,5% больных ИБС [13]. В результате обследования, проведенного в центральной районной больнице п. Междуреченский Ханты-Мансийского автономного округа, курящие больные составляют 52% больных АГ/ИБС [8]. У госпитализированных в Ставропольский краевой кардиологический диспансер по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) пациентов курение выявлено в 39,3% случаев [1].

Климатогеографические особенности распространенности факторов риска в условиях высокогорья связаны с результатом физиологической адаптации к высоте и/или особенностями климата (например, с воздействием ультрафиолетовых лучей, интенсивность которого увеличивается на 10% каждые 300 м) [9].

В работе S. Domínguez Coello, A. Cabrera De León и соавт. [11] выявлена прямая зависимость высоты проживания и уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Уровень ЛПВП возрастал по мере увеличения высоты над уровнем моря (при высоте до 351 м — до 1,28—1,37 ммоль/л; при высоте 351—799 м — до 1,38—1,49 ммоль/л; при высоте более 800 м — 1,40—1,55 ммоль/л). Авторы связывают увеличение ЛПВП с влиянием умеренной гипоксии и снижением температуры.

Соответственно, программа профилактики ССЗ должна учитывать особенности образа жизни жителей данного региона. Поэтому изучение особенностей факторов риска ССЗ в различных этнических группах и регионах имеет практическое значение.

Цель данной публикации — обсуждение некоторых факторов риска ССЗ у горцев Северного Кавказа, больных ИБС (на примере карачаевцев Карачаево-Черкесии).

В исследование включены 165 человек, постоянно проживающих на территории Республики Карачаево–Черкесия. Высота проживания обследуемых от 838 м до 1717 м над уровнем моря. В обследование методом сплошного отбора были включены пациенты центральной районной больницы Малокарачаевского района Карачаево-Черкесии в период с 2009 по 2011 г. В группу пациентов с ИБС были отобраны больные, состоящие на диспансерном учете по поводу этого заболевания, а также пациенты с предполагаемой ИБС, обратившиеся к кардиологу.

Группа сравнения (контрольная группа) была сформирована из лиц, проходивших профилактические медицинские осмотры, и из пациентов, у которых по результатам обследования у кардиолога не была выявлена ИБС. У этой группы лиц не было признаков стенокардии напряжения по данным опросника Rose, и/или в результате инструментального исследования не была выявлена ИБС.

Критериями включения в основную группу были: возраст больного не менее 18 лет, наличие документированной ИБС, обращение к кардиологу, согласие пациента на проводимое обследование.

Диагноз ИБС подтверждали на основании следующих данных:

— перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе;

— наличие изменений на ЭКГ, указывающих на перенесенный ИМ;

— наличие во время холтеровского мониторирования ЭКГ депрессии сегмента ST >2 мм при ее длительности более 1 мин [3]и/или наличие положительной велоэргометрической пробы [14];

— результаты коронарографии.

Критериями включения в контрольную группу были: возраст больного не менее 18 лет, обращение в поликлинику, отсутствие ИБС в анамнезе и в настоящее время (по результатам обследования).

Критериями исключения из исследования являлись: острый ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), тяжелая хроническая сердечная недостаточность III–IV ФК по NYHA, дыхательная недостаточность II—III степени, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, фибрилляция и трепетание предсердий, сахарный диабет и гипотиреоз в стадии декомпенсации, несогласие пациента на участие в обследовании.

В группу больных ИБС вошли 111 пациентов, из них 88 (79%) мужчин и 23 (21%) женщины, в контрольную — 54 пациента (39 (72%) мужчин и 15 (28%) женщин). Средний возраст больных ИБС составил 54,8±2,3 года, пациентов в группе сравнения — 60,5±1,7 года. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Всем пациентам был проведен сбор данных анамнеза, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование.

По отношению к курению обследованные разделены на три группы: курящие на момент обследования, бросившие курить и не курившие в прошлом. Курящими на момент обследования считались лица, выкуривающие на момент осмотра одну сигарету в день и более или бросившие курить менее чем за 6 мес до начала обследования.

В отношении уровня физической активности пациенты были разделены на две группы: с низкой и оптимальной физической активностью. В группу с низкой физической активностью были включены лица, работающие сидя 5 ч в день и более, при физической активности во время досуга менее 10 ч в неделю [15].

Для определения уровня стресса по шкале L. Reeder [16] пациенты заполняли опросник, состоящий из семи вопросов с четырьмя вариантами ответов: согласен, скорее согласен, скорее не согласен, не согласен. По количеству набранных баллов участников относили к одной из трех групп (низкий, средний и высокий уровень стресса).

По принципам сбалансированного питания, изложенным в Национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике, пациенты были разделены на две группы: со сбалансированным и несбалансированным питанием [17]. Для определения пищевого рациона обследуемого в анкете был предусмотрен раздел «Режим питания», в который были включены следующие вопросы: какие блюда чаще всего употребляет пациент, сколько соли добавляет в пищу, употребляет ли жирную пищу, употребляет ли свежие овощи и фрукты, их количество в день и т. д. Для уточнения количественной составляющей подробно изучали средний рацион в граммах для одного дня. Пациента распределяли в группу с несбалансированным питанием при нарушении одного и более из нижеперечисленных основных принципов здорового питания [17]:

1) сбалансированность питания по содержанию основных пищевых веществ;

2) низкое содержание жира с оптимальным соотношением насыщенных и ненасыщенных жиров, при этом общее потребление жира должно быть в пределах 20—30% от калорийности (<10% за счет насыщенных жирных кислот), а количество пищевого холестерина не должно превышать 300 мг/день, а при ИБС и ее эквивалентах — 200 мг/день;

3) снижение потребления поваренной соли (менее 6 г в сутки);

4) ограничение в рационе простых углеводов (сахар) означает, что потребление простых углеводов должно составлять менее 10% от калорийности;

5) потребление фруктов и овощей не менее 500 г в сутки (5 порций и более) без учета картофеля.

Расчеты проводили по формулам, указанным в Национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике [17].

Проведенное клиническое обследование включало измерение массы тела с точностью до 0,1 кг, роста с точностью до 0,5 см и измерение окружности талии и бедер в сантиметрах с точностью до 0,5 см. Определение величины артериального давления (АД) проводили по стандартной методике. АД измеряли 3 раза с интервалом не менее 1 мин, а при разнице более 5 мм рт.ст. проводили дополнительные измерения. За конечное значение принимали среднее из двух последних измерений.

Согласно рекомендациям [18], об АГ свидетельствуют значения САД, превышающие 140 мм рт.ст., и/или ДАД — 90 мм рт. ст у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты, и нормальный уровень АД, если пациент принимает антигипертензивные препараты.

Лабораторное обследование заключалось в определении общего холестерина (ОХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), апобелка А1 (апоА1), апобелка В (апоВ), липопротеида (а).

Кроме того, было проведено инструментальное обследование, включавшее ЭКГ в 12 отведениях, холтеровское мониторирование, велоэргометрию. Коронароангиография была проведена 18 больным ИБС, из них не показано оперативное лечение 3 пациентам и 1 отказался от операции.

Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы Statistica, версия 6.0 («Statsoft Inc.»). Количественные показатели представлены в виде M±m, где M — среднее значение, m — стандартная ошибка средней. Для оценки достоверности различий был использован критерий Вилкоксона, Манна—Уитни для непараметрических данных и критерий Стьюдента для параметрических данных. Для корреляционного анализа был применен коэффициент корреляции Спирмена.

Поведенческие факторы риска. Наличие курения многие авторы рассматривают как один из основных патогенетических факторов в развитии ИБС. Так, установлено, что курение увеличивает риск возникновения коронарных событий в 1,6 раза [19, 20].

В ряде исследований отмечена неблагоприятная прогностическая роль курения в прогрессировании ССЗ. Так, статус курения у взрослого населения Томска увеличивал 17-летний риск смерти от всех причин среди мужчин в 2,36 раза, среди женщин — в 2,68 раза. У женщин курение, кроме того, оказывало влияние на рост сердечно-сосудистой смертности (у курящих женщин в 3,44 больше, чем у никогда не куривших) [7].

Никотин — один из компонентов табачного дыма — способствует снижению уровня ЛПВП и повышению содержания оксида углерода в крови, что в итоге приводит к прогрессированию атеросклеротических изменений артериального русла [19]. Другим механизмом патогенного влияния курения является воздействие на свертывающую систему крови и стимуляция тромбообразования [21]. Кроме того, курение способствует повышению уровня ОХС и ТГ, дальнейшему развитию атеросклероза [22].

В результате проведенного обследования была выявлена положительная связь курения и наличия ИБС.

В табл. 1 представлено сравнение частоты поведенческих факторов риска у пациентов с ИБС и в контрольной группе.

Так, в группе больных ИБС было достоверно больше пациентов, курящих на момент исследования либо куривших в прошлом по сравнению с группой лиц, не страдающих ИБС: 77 (69%) и 29 (54%) человек соответственно (р<0,05).

Из 62 человек, перенесших ИМ, курят или курили в прошлом 50 (81%) больных.

Доля пациентов, бросивших курить, преобладала в группе больных ИБС (22%), чем в группе контроля (10%). Среди лиц, перенесших ИМ, бросили курить 52% обследованных.

На момент исследования курили 47% больных ИБС, в том числе 29% больных с перенесенным ИМ, в группе контроля доля курящих составляла 44%.

Обращает на себя внимание высокая распространенность курения у больных ИБС и по данным других источников. Так, В.В. Киреева при сравнении этнических различий по факторам риска, выявила, что курят 47,5% больных ИБС бурят и 35,9% русских, проживающих в Прибайкалье [2]. В Республике Таджикистан у больных ИБС частота курения составляет 56,2%, у лиц без установленной ИБС — 26,4% [23]. Исследование, проведенное в условиях Среднего Приобья, показало распространенность курения 52% в группе пациентов с ИБС и 54% — в контрольной группе [8]. Согласно регистру больных ИБС в Алтайском крае, курили 28% от более чем 8 тыс. занесенных в регистр больных ИБС [24].

По результатам одного из крупномасштабных международных исследований INTERHEART, проведенного в 2004 г. при участии специалистов из 52 стран мира, было показано, что наряду с другими факторами риска в развитии ИМ важную роль играют такие факторы риска, как ожирение, низкое потребление овощей и фруктов [25].

Пациенты с ИБС, в особенности те, кто перенес ИМ, чаще питались сбалансированно (36 и 40% соответственно) по сравнению с группой контроля (19%). Различия статистически значимы (р<0,05). Возможно, это объясняется большей приверженностью больных ИБС врачебным рекомендациям.

Одним из важных поведенческих факторов риска является гиподинамия [26, 27]. Так, ряд исследователей обращает внимание на неблагоприятную ситуацию, обусловленную гиподинамией, в России. По региональным данным, в последние годы показатели физической активности снизились у детей и подростков на 9—23%, а у взрослых — на 5—35% [26]. Частота гиподинамии у жителей Москвы составляет 21%, Надыма — 98%, Нальчика — 96%, Таллинна — 75%, Тбилиси — 27% [28, 29]. Результаты исследования EUROASPIRE III свидетельствуют о том, что уровень гиподинамии у 1209 больных с выявленной ИБС составляет 52,9%, у 15 291 обследованных лиц без ИБС — 45,9% (р<0,001) [30].

В нашем исследовании зарегистрировано значительное число пациентов, отмечающих наличие гиподинамии (47% в группе больных ИБС и 48% в контрольной группе), что согласуется с уже известными данными.

Высокий уровень стресса и наличие депрессии могут стать независимыми факторами риска развития ИБС [31, 32]. В нашем исследовании не обнаружена зависимость между высоким уровнем стресса и наличием ИБС, что, вероятно, обусловлено тем, что многие пациенты уже длительное время страдают ИБС, а фактор стресса более значим для развития сосудистых катастроф, таких как острый ИМ и ОНМК, которые являлись критерием исключения из данного исследования.

В группе больных ИБС средние значения ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, апоА1, апоВ и липопротеида (а) не имеют существенных различий по сравнению с аналогичными показателями в группе лиц без установленной ИБС (табл. 2).

В нашем исследовании дислипидемию имели 100% (n=11) пациентов с ИБС и 91% (n=49) контрольной группы. Средние цифры ОХС у больных ИБС составляют 5,4 ммоль/л, ЛПНП — 3,5 ммоль/л, ЛПВП — 1 ммоль/л, ТГ — 1,7 ммоль/л. Обращает на себя внимание недостаточный контроль показателей липидограммы у больных ИБС: не достигнут рекомендованный клиническими рекомендациями по лечению стабильной ИБС [3] целевой уровень ЛПНП (<1,8 ммоль/л) и ХС не-ЛПВП (<2,6 ммоль/л) ни у одного из пациентов, принимающих статины. У пациентов контрольной группы, принимающих статины, тоже не достигнут целевой уровень ХС ЛПНП (у всех пациентов ХС ЛПНП >3 ммоль/л). По результатам других исследований также наблюдается недостаточный контроль показателей липидограммы. Согласно данным регистра REACH (The Reduction of Atherothrombosis Continued Health) за 2006 г., в который были включены около 68 тыс. больных ИБС из 44 стран мира, в России из 843 пациентов, страдающих ИБС, только 58% принимали статины [33]. По результатам анализа выборки пациентов с ИБС в Нижегородской области установлено, что у 264 пациентов с ИБС частота применения статинов составила 0,8% [34]. В исследовании Н.Ф. Пучиньяна и соавт. [35] отмечено, что у больных с перенесенным ИМ частота применения статинов снизилась через 1 год после выписки из стационара (при выписке принимали статины 63% пациентов с ИМ, через 1 год после выписки — 44%).

Данные о недостаточном контроле показателей липидограммы у больных ИБС соответствуют данным многоцентрового исследования EUROASPIRE III, в котором принимала участие и Россия [25]. Только 55% пациентов, получавших гиполипидемическую терапию, достигли целевых уровней общего холестерина.

Недостаточный контроль липидных показателей в нашем исследовании, вероятно, связан и с тем, что все статины назначают в дозе 10 мг. Из 26 человек, принимающих статины, 11 (42%) принимают симвастатин, 8 (31%) — розувастатин, 7 (27%) — аторвастатин.

По данным ВОЗ, среди наиболее значимых модифицируемых факторов риска, приводящих к преждевременной смертности от ССЗ, на долю АГ приходится 35,5%, гиперхолестеринемии — 23%, курения — 17,1% [36].

В нашем исследовании в группе мужчин с ИБС достоверно больше больных с АГ, чем в группе сравнения (58 и 39% соответственно; р<0,05). У женщин 83 и 60% соответственно (различия недостоверны).

В бурятской и русской этнических группах не найдено различий по АГ. АГ встречается у 74,6% больных ИБС бурят и у 77,8% больных ИБС русских, проживающих в Прибайкалье [2].

Анализ факторов риска ССЗ у 1209 больных с выявленной ИБС, обследованных в Республике Таджикистан, показал, что частота выявления АГ у них составляет 63,2%. Сравнительный анализ этих данных с распространенностью факторов риска у 15 291 обследованного без ИБС позволил установить, что при отсутствии ИБС частота АГ составляет 12,1% [23].

Средние значения АД не имеют достоверных различий во всех группах у мужчин и женщин. У мужчин с ИБС (в том числе, у перенесших ИМ), принимающих АГП, среднее АД составляет 145/91 мм рт.ст., у женщин — 166/96 мм рт.ст. Для пациентов группы сравнения эти значения составляют 152/96 и 158/96 мм рт.ст. соответственно (см. рисунок; табл. 3).

В нашем исследовании в группе сравнения достоверно больше пациентов, принимающих монотерапию, чем в группе больных ИБС (р<0,05). Соответственно, в группе больных, страдающих ИБС, достоверно больше пациентов, принимающих два препарата и более (р<0,05). Эти данные говорят о большей приверженности к лечению у категории пациентов с ИБС.

Следствием этого, вероятно, является тот факт, что в группе пациентов с ИБС и АГ больше доля лиц, достигших целевого уровня АД — 11 (32%) человек — среди принимающих АГП, чем в группе сравнения — 1 (13%) лиц.

В результате исследования EUROASPIRE III, начатого в 2006 г. и охватившего 5687 пациентов из 75 центров 22 стран мира (включая страны Европы, Россию, Турцию), выявлено, что контроль АГ остается крайне неудовлетворительным. Как и в нашем исследовании, не достигнут адекватный контроль АГ. АД оставалось выше рекомендованных целевых уровней у 56% общей популяции участников исследования и у 37% из тех больных, кто принимал АГП [30].

Образ жизни современного жителя экономически развитых стран характеризуется увеличением уровня энергетической ценности суточного рациона и снижением уровня физической активности, что в скором времени может привести к численному преобладанию людей, страдающих избыточной массой тела и ожирением, над лицами с нормальной массой тела [37].

По индексу массы тела достоверных различий в обследованных группах не выявлено. Ожирение выявили у пациентов, страдающих ИБС (в том числе перенесших ИМ) в 45 случаев, у пациентов без ИБС — в 43 случаев. Нормальную массу тела имели 25 и 32 обследованных соответственно. Избыточная масса тела зарегистрирована у 30 человек в 1-й группе и у 26 во 2-й.

Высокая распространенность ожирения является общемировой проблемой [38]. Обследование населения, проводимое в соответствии с проектом ВОЗ в нескольких странах мира, обнаружило значительное распространение ожирения в ряде стран. Данная патология выявлена более чем у 20% женщин в возрасте от 35 до 64 лет в Финляндии, Чехии, Франции, Венгрии, Польше, России, Югославии и Испании. В Китае, Японии, Новой Зеландии и Швеции ожирением страдают менее 10% населения (как мужчин, так и женщин) данной возрастной группы [38, 39].

Средние цифры окружности талии в группе больных ИБС и группе сравнения не имеют достоверных различий. В группе больных ИБС окружность талии составляет для мужчин 100,7±2,5 см, для женщин — 101,4±4,9 см, а в группе здоровых этот показатель составляет 98,3±3,5 и 97,3±7,3 см для мужчин и женщин соответственно.

Таким образом, проведенное обследование позволило установить, что наиболее значимым фактором риска ИБС для горных жителей Карачаево-Черкесии является курение как на момент обследования, так и в прошлом.

По индексу массы тела и окружности талии достоверных различий в обследованных группах не выявлено.

Биохимические показатели липидного обмена не имеют существенных различий в группе больных и в группе сравнения.

Обращает на себя внимание, что у больных, уже имеющих диагноз ИБС, в том числе перенесших ИМ, не достигнуты целевые показатели значений ОХС и ЛПНП, целевые показатели физической активности и цифр АД.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала, анализ и интерпретация полученных данных, статистическая обработка материала, написание текста — А.Д.

Концепция и дизайн исследования, методическое руководство, редактирование, окончательное утверждение для публикации рукописи — Х.К., С.Б.