Выявление лиц с риском пагубного употребления алкоголя в ходе диспансеризации: методологические аспекты

Международные исследования показали, что 20—30% пациентов, наблюдаемых врачами первичного звена, злоупотребляют алкоголем с вредными либо опасными для здоровья последствиями [1], поэтому раннее выявление такого употребления алкогольных напитков имеет большое значение для предотвращения дополнительного ущерба от заболеваемости и смертности, обусловленной этим фактором.

Результаты метаанализов, проведенных в разные годы, показали, что скрининг с использованием анкет для выявления лиц с риском пагубного употребления алкоголя с последующим кратким вмешательством (включая простые советы или профилактическое консультирование) значительно снижает потребление спиртных напитков среди пациентов первичного звена медицинской помощи [2—6].

Для скрининга риска пагубного потребления алкоголя используют различные инструменты, одним из которых является опросник CAGE. Опросник рекомендован экспертами ВОЗ для использования в общемедицинской практике: он состоит из четырех «закрытых» вопросов, имеет высокую чувствительность (71%) и специфичность (90%) для двух ответов «да» [7, 8].

Опросник CAGE был также включен в Методические рекомендации № 99/174 «Экспресс-диагностика (скрининг) хронической алкогольной интоксикации у больных соматического профиля», утвержденные Минздравом Р.Ф. 14.03.2000, является достаточно простым для применения в реальной практике. Он не акцентирует внимание на параметрах потребления алкоголя, а положительный ответ хотя бы на один вопрос рассматривается как признак наличия проблем [9]. Более того, D. Buchsbaum и соавт. [10] установили, что CAGE позволяет выявлять лиц с проблемным потреблением алкоголя в первичной практике.

В России CAGE использовали для оценки частоты риска пагубного потребления алкоголя среди пациентов стационаров и поликлиник [11—14]. В 2006—2007 гг. опросник был применен для оценки риска алкогольной зависимости среди жителей Новосибирска в возрасте 45—69 лет (4269 мужчин и 5094 женщины) [15]. Авторами показано, что 19,2%, мужчин и 1,4% женщин ответили утвердительно на два и более вопроса CAGE, что было интерпретировано авторами как вероятная распространенность алкогольной зависимости.

Массовое использование опросника CAGE в нашей стране впервые началось с 2013 г., когда он был включен в анкету первого этапа диспансеризации [16]. Однако возрастно-половые и региональные различия результатов тестирования, а также валидность данного теста до настоящего времени не обсуждались.

Цель исследования — провести анализ результатов применения опросника CAGE в рамках первого этапа диспансеризации взрослого населения в нашей стране по данным 2014 г., оценить гендерно-возрастные и региональные особенности, а также взаимосвязь с интенсивностью потребления алкоголя и смертностью от причин, обусловленных злоупотреблением спиртосодержащими напитками.

Для анализа частоты выявления лиц с риском пагубного потребления алкоголя использованы данные отчетной формы № 131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения», утвержденной приказом Минздрава Р.Ф. № 382н от 07.08.13 «О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров» из 83 регионов Российской Федерации за 2014 г.

Рассчитан показатель частоты выявления лиц с подозрением на пагубное потребление алкоголя (ответившие «да» на 1—2 вопроса теста) на 100 человек, прошедших диспансеризацию, для шести возрастно-половых групп: мужчин и женщин 21—36, 39—60 и 60 лет и старше.

Для расчета комплексной оценки «алкогольной» ситуации в регионах был использован набор из шести показателей, прямо и косвенно характеризующих интенсивность потребления алкоголя, за период с 2000 по 2013 г. Приведенные ниже показатели (на 100 тыс. населения) были получены из Единой межведомственной информационно-статистической системы (ЕМИСС) [17].

1. Смертность от острых алкогольных отравлений (x1).

2. Смертность от убийств (x2).

3. Смертность от самоубийств (x3).

4. Заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами (x4).

5. Объем розничных продаж алкоголя на душу населения, л (x5).

6. Преступность в состоянии алкогольного опьянения (x6).

Предварительно для каждого из показателей был рассчитана средняя величина динамического ряда по формуле:

где x — абсолютные уровни ряда, n — число уровней ряда.

Полученные величины были линейно преобразованы, т. е. приведены к общему знаменателю, в результате чего область их возможных значений ограничилась отрезком [0;1]:

При этом нулевое значение преобразованного показателя соответствовало самому низкому качеству по данному свойству, а единичное — самому высокому.

Аналогично был преобразован показатель частоты выявления лиц с риском пагубного потребления алкоголя (x7).

Затем была проведена сверка значений оценок единичных показателей в значения оценки комплексного показателя по формуле:

где ИИАС — интегральный индикатор алкогольной ситуации в субъекте, xi — значение оценки i-го единичного показателя, n — количество показателей в данной группе [18].

Предварительную обработку данных, расчет и группировку показателей осуществляли с помощью функций и пакета анализа MS Excel, построение диаграмм и корреляционный анализ (по Спирмену) проводили в IBM SPSS Statistics 20.

Достоверность возрастно-половых различий проверяли с помощью критерия Краскала—Уоллиса для независимых выборок.

В ходе диспансеризации в 2014 г. риск пагубного употребления алкоголя был выявлен у 378 255 человек, с частотой 1,7 на 100 человек, прошедших диспансеризацию (табл. 1).

Отмечены существенные различия в величине данного показателя, особенно выраженные у мужчин после 40 лет: частота риска пагубного употребления алкоголя у них в 1,8—1,9 раза превышала аналогичный показатель у мужчин 21—36 лет и в 3,5—4,8 раза — частоту риска у женщин.

Нулевая гипотеза была отклонена с уровнем значимости p=0,0001 для мужчин и p=0,01 для женщин.

Отмечены выраженные региональные различия показателей, особенно у мужчин (см. рисунок). В половине регионов частота выявления лиц с риском пагубного потребления алкоголя среди мужчин варьировала от 2,0 до 4,4% (Ме=2,9), медиана показателя для женщин равнялась 0,8, а межквартильный размах — 0,5—1,3%.

За границами статистически значимой выборки находились значения показателей шести регионов.

Обращает на себя внимание тот факт, что пять субъектов (Камчатский край, Ненецкий автономный округ, Пермский край, Чувашская республика и Чукотский автономный округ) присутствовали в выборках для обоих полов.

Поквартильное распределение ИИАС от минимальных до максимальных величин, характеризующих алкогольную ситуацию в субъекте, представлено в табл. 2. Группу субъектов с наиболее неудовлетворительной «алкогольной» ситуацией составили 22 региона, более половины из которых (54,5%) входили в состав Сибирского и Дальневосточного федеральных округов.

Регионы, где ИИАС был самым высоким, входили, в основном, в состав Южного и Северокавказского федеральных округов (57,9%).

Для оценки валидности нового показателя как индикатора проблемного употребления алкоголя в субъектах РФ был проведен парный корреляционный анализ (по Спирмену) между ИИАС и преобразованным показателем частоты выявления лиц с пагубным риском употребления алкоголя. Между переменными данными была обнаружена положительная корреляционная связь средней силы (r=0,624, p=3×10^–9).

Следует отметить, что частота выявления лиц с риском пагубного потребления алкоголя, рассчитанная на основе данных статистических отчетов о результатах диспансеризации, оказалась существенно ниже аналогичных данных, выявленных в ходе выборочных исследований как в России, так и за рубежом. Этот факт требует оценки качества проводимого скрининга и адекватности используемого инструментария на местах и обязательной корректировки подходов по раннему выявлению алкогольных проблем.

В то же время выраженные возрастно-половые и географические различия в величине данного показателя позволяют использовать его в качестве одного из индикаторов-маркеров «алкогольного» неблагополучия. Следует подчеркнуть, что оценка ситуации в регионе должна базироваться не только на результатах скрининговых исследований (которые должны стать основой оперативного мониторинга), но и других статистических данных, прямо и косвенно отражающих уровень алкогольного неблагополучия.

Изложенный в статье подход по интегральной оценке «алкогольной» ситуации в регионе позволяет дифференцировать субъекты по данному показателю и использовать его при разработке и реализации целенаправленных профилактических программ и оценке их эффективности.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что скрининг проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, можно проводить в ходе диспансеризации.

Результаты диспансеризации, несмотря на низкую частоту выявления лиц с риском пагубного потребления алкоголя, тем не менее позволяют оценить региональные особенности и отражают ситуацию в регионах, а при соответствующей корректировке процедуры могут быть использованы в качестве оперативного индикатора проблем, обусловленных потреблением алкоголя.

Для полноценной оценки ситуации, планирования и реализации профилактических программ, безусловно, необходимо комплексное использование разнообразных инструментов, основанных как на данных выборочных наблюдений, так и данных статистики.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, статистическая обработка — Б.Г.

Сбор и обработка материала, написание текста, редактирование — С.Б., А.К., Б.Г.