Социально-экономическая дифференциация в сфере общественного здоровья признана одним из фактов социальной обусловленности здоровья. В свою очередь важной характеристикой социально-экономического положения является профессиональная занятость, определяющая социальный статус человека, доступ к ресурсам социальной защиты, а также в определенной мере уровень его материального благосостояния [1].

Исследований состояния здоровья в целом, а также по отдельным нозологическим формам в зависимости от профессиональной занятости населения в странах Западной Европы, Северной Америки и Австралии проводят довольно много. Результаты данных исследований пре­имущественно свидетельствуют о лучшем состоянии здоровья лиц, занятых в трудовой деятельности, по сравнению с неработающими [2-5].

Хотя подобных исследований здоровья проводится в мире достаточно много, в России же наблюдается их явный дефицит, несмотря на то что в качестве социальной характеристики профессиональную занятость используют регулярно как в эпидемиологических, так и в клинических исследованиях. Возможность же экстраполяции зарубежных данных на российские условия несколько сомнительна и в любом случае требует подтверждения. Дело в том, что профессиональная занятость и ее компоненты зависят не только от состояния здоровья, но и от множества других факторов, таких как объем и качество рынка труда, условий государственной поддержки неработающих (в том числе пенсии, пособие по безработице и пр.), условий трудовой деятельности и других. Например, в исследовании в 23 европейских странах был отмечен более высокий уровень заболеваемости и смертности у неработающего населения, причем наиболее характерно это было для центральноевропейских и скандинавских стран, Великобритании. В странах Южной и Восточной Европы выраженность данной тенденции хотя и сохраняется, но гораздо менее выражена [6]. В то же время исследования в других регионах, например в Японии, показали обратную тенденцию: у неработающих женщин оказались лучшие показатели субъективного здоровья, чем у работающих, что авторы связывают с образом жизни [7]. Следовательно, направленность и выраженность влияния профессиональной занятости на состояние здоровья может различаться в зависимости от региональных, национальных и экономических особенностей стран.

Цель данного исследования - анализ связи ряда субъективных показателей состояния здоровья с профессиональной занятостью населения.

Исследование проведено в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в Российской Федерации (ЭССЕ-РФ)" [8]. Объектом исследования стала случайная популяционная выборка мужского и женского взрослого населения Кемеровской области в возрасте 25-64 лет. Одномоментное эпидемиологическое исследование проведено с марта по октябрь 2013 г. Выборку, согласно протоколу исследования, формировали в три этапа: последовательный отбор муниципальных лечебно-профилактических учреждений, врачебных участков и домовладений. В конечном виде объем выборки составил 2 тыс. человек (мужчины и женщины в возрасте 25-64 лет), отклик составил 81,4% (n=1627).

Из числа принявших участие в исследовании сформированы две группы сравнения: работающее население (n=1214), неработающее население (n=413). Различия по полу и возрасту в сравниваемых группах были статистически значимы (р<0,05) (табл. 1

Интервьюированием получены данные по профессио­нальной занятости, самооценке здоровья, обращаемости за медицинской помощью и качеству жизни. Самооценка здоровья основывалась на двух вопросах: "Как Вы оцениваете в настоящее время состояние Вашего здоровья в целом?" и "По сравнению с другими людьми Вашего возраста, как Вы оцениваете собственное здоровье?". Градации ответов на первый вопрос "Отличное" и "Очень хорошее" сгруппированы в категорию "Отличное", градации "Удовлетворительное" и "Плохое" - в категорию "Удовлетворительное". Данная группировка связана с небольшим количеством респондентов, ответивших "Плохое" (n=157; 9,6%). Градации второго вопроса при анализе данных остались без изменений.

Данные об обращаемости за медицинской помощью за последние 12 мес включали наличие и количество обращений к врачу (с утратой и без утраты трудоспособности), госпитализаций, вызовов бригады скорой медицинской помощи.

Для анализа качества жизни использовали российскую версию опросника EuroQoL Questionnaire (EQ-5D) с оценкой способности к передвижению (мобильность), самообслуживанию, повседневной активности, наличием боли или дискомфорта, тревоги или депрессии по трем возможным категориям. При этом первый вариант ответа соответствовал отсутствию данной проблемы (0 баллов), второй вариант - умеренной выраженности проблемы

(1 балл), а третий - максимальной выраженности данной проблемы (2 балла). Кроме того, респондентам предлагали оценить свое здоровье по визуально-аналоговой шкале EQ-visual analog scale (EQ-VAS), являющейся составной частью опросника EQ-5D. Ширина ее диапазона - от 0 (самое плохое здоровье) до 100 баллов (самое хорошее здоровье).

Для статистической обработки качественных показателей (варианты ответов) использовали критерий χ² Пирсона. Так как возрастной состав работающей и неработающей когорт населения значительно различался, то перед использованием данного критерия проводили стандартизацию по возрасту прямым методом. Статистическую обработку количественных показателей (частота обращаемости за медицинской помощью, балльные оценки) проводили с помощью регрессионного анализа, для устранения влияния возрастного фактора в уравнение регрессии вводили переменную "возраст". Кодировка переменной "работа" выглядела следующим образом: 0 - не работает, 1 - работает. Критическим уровнем статистической значимости принимался 0,05.

Субъективные показатели состояния здоровья представлены в табл. 1.

Неработающие обоих полов чаще характеризуют свое здоровье как худшее в своей возрастной группе по сравнению с работающими: соответственно 22,0 и 12,3% среди мужчин (р=0,0024), 27,9 и 14,0% среди женщин (р=0,00001). Необходимо отметить, что в зависимости от профессиональной занятости различия в долях лиц, характеризующих состояние своего здоровья как лучшее в своей возрастной группе, приближаются к статистически значимым уровням как у мужчин (р=0,089), так и у женщин (р=0,090).

Среди неработающих мужчин статистически значимо выше доля тех, кто по состоянию здоровья вызывал бригаду скорой помощи в течение года (по сравнению с работающими, 15,6 и 8,8% соответственно; р=0,015). У женщин наблюдается аналогичная тенденция (17,8 и 10,2% соответственно; р=0,0016). Среди неработающих женщин выше удельный вес лиц, госпитализировавшихся в течение года, по сравнению с работающими (16,2 и 10,5% соответственно; р=0,017). Кроме того, наличие у женщины работы статистически значимо (р=0,0014) сопровождается снижением количества обращений к врачу в течение года на 0,9 (табл. 2

По качеству жизни различия в зависимости от профессиональной занятости наблюдаются только у мужчин, причем практически по всем показателям. Среди неработающих мужчин выше, чем среди работающих, доля лиц, испытывающих трудности в передвижении (37,0 и 24,0% соответственно; р=0,0013), в уходе за собой (8,4 и 4,0%; р=0,027), в привычной повседневной деятельности (18,8 и 9,7%; р=0,0019), боль или дискомфорт (47,4 и 34,0%; р=0,0024), тревогу или депрессию (31,6 и 24,3%; р=0,071, различия близки к статистически значимым). Суммарные баллы по опроснику качества жизни EQ-5D при наличии работы у мужчин снижаются (т.е. качество жизни выше в среднем на 0,583 балла; р=0,00001). Кроме того, профессиональная занятость у мужчин сопровождается увеличением значений шкалы здоровья EQ-VAS в среднем на 4,878 балла (р=0,0013), что свидетельствует о более высокой самооценке здоровья.

Различия в самооценке здоровья работающей и неработающей когорт населения соответствуют данным зарубежных исследований. Обзорное исследование 33 наиболее доказательных работ по данной проблеме показало благоприятное влияние занятости на уровень депрессии и общее психологическое состояние: отношение шансов (ОШ) составило 0,52 при 95% ДИ 0,33-0,83 и OШ=0,79 при 95% ДИ 0,72-0,86 [4]. Формирование низкой само­оценки состояния здоровья у неработающей когорты частично объясняется тем, что у них развито чувство утраты социального статуса и субъективной принадлежности к низкостатусной группе. При этом самоотношение неработающих выражается идентификацией себя с больным человеком, что, несомненно, определяет снижение субъективной оценки здоровья, а также, возможно, имеет определенное значение в формировании соматического нездоровья [9]. Данные ряда исследований свидетельствуют также о значительном модифицирующем влиянии на связь "профессиональная занятость - состояние здоровья" факторов роли женщины в семье, наличии детей, материального и образовательного уровня [3, 10].

При достижении пенсионного возраста на фоне снижения субъективных показателей решающий вклад в профессиональную занятость начинают вносить прогрессивно ухудшающиеся объективные показатели здоровья [1]. Принятие решения о продолжении или прекращении трудовой деятельности, особенно после 50 лет, помимо социальной и финансовой составляющей, находится в достаточно тесной зависимости от состояния здоровья человека [11-13]. В этом плане показательно, что среди работающих допенсионного возраста главной жизненной ценностью 37% лиц признают здоровье, в то время как среди неработающих - 49%; аналогичные показатели среди работающих пенсионеров достигают 55%, среди неработающих - 83% [1].

Наряду с тем что психологические факторы вовлеченности в трудовую деятельность такие, как повышение уверенности, социальные связи и экономическая независимость, способствуют сохранению здоровья работающих, несомненно, что в основе лучшего состояния здоровья работающего населения лежит феномен профессионального отбора или эффекта "здорового рабочего" [14]. Данный феномен характеризуется тем, что чем выше профессиональные требования, предъявляемые работой, тем лучшим должно быть состояние здоровья вовлекаемых в трудовую деятельность работников. Следовательно, больной человек с низкими функциональными возможностями либо самоустранится от трудовой деятельности, либо оставит работу в результате профессионального отбора.

Полученные в данном исследовании различия распространенности госпитализаций у женщин, вызовов бригады "скорой помощи" у мужчин, а также частоты обращаемости к врачу свидетельствуют о фактическом худшем здоровье неработающей когорты при условии одинаковой доступности медицинской помощи. Тем не менее вопрос о том, насколько соответствует сниженная само­оценка реальному ухудшению состояния здоровья, остается открытым. Значимое французское исследование показало наличие тесной связи между самооценкой здоровья и фактическими случаями более 40 заболеваний: как физических (например, новообразования, инсульт), так и психологических (депрессия), что оправдывает использование при анализе статуса здоровья данные самооценки [15]. Несмотря на то что большинство исследований подтверждают связь фактического здоровья с его самооценкой [16], имеются мнения о низкой информационной составляющей самооценки здоровья [17].

Продемонстрированное в исследовании низкое качество жизни среди неработающих мужчин на фоне отсутствия различий по работающим и неработающим женщинам может быть следствием двух процессов. Во-первых, различия гендерной роли в обществе и семье: особенности социальной и экономической потребности в труде традиционно характеризуют мужчину как "добытчика", а женщину - как "хранителя очага" [18]. Это в свою очередь определяет более негативное влияние факта отсутствия работы на психологическое состояние и качество жизни мужчин по сравнению с женщинами [19].

С другой стороны, особенности трудовой деятельности являются лимитирующим показателем занятости в профессии мужчин и женщин [20]. Женщины чаще трудоустраиваются на неполный рабочий день, а мужчины чаще работают в условиях тяжелых физических нагрузок, нередко под воздействием высоких уровней шума, а также имеют более длительный рабочий день на более высоких должностях [21]. Даже в пределах одних и тех же профессиональных групп мужчины характеризуются более выраженным воздействием неблагоприятных физических факторов, ночными сменами и нерегулярной работой [22]. Все это может стать причиной отсутствия работы у мужчин при серьезных нарушениях состояния здоровья

(а значит и качества жизни). В то же время относительно здоровые женщины могут позволить себе не заниматься трудовой деятельностью (в соответствии с их ролью в семье и обществе), тогда как невыраженные расстройства здоровья не служат препятствием для относительно легких видов работы. Следовательно, уровень различий самооценки здоровья и качества жизни у женщин может снижаться.

Таким образом, проведенное исследование показало различия в самооценке здоровья работающего и неработающего населения как у мужчин, так и у женщин, что соответствует результатам исследований, проведенных в других странах. В то же время на качество жизни профессиональная занятость влияет лишь у мужчин. Полученные результаты в качестве оценки состояния здоровья одной из важнейших социально-экономических характеристик населения могут использоваться для обоснования медико-социальных программ улучшения демографических процессов в регионах России.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, статистическая обработка, написание текста - С.М.

Сбор и обработка материала - А.С., Е.И., Н.Ч., М.Т., Я.Д.

Редактирование - Г.А.