Избыточное потребление поваренной соли играет значимую роль в патогенетических механизмах становления и развития артериальной гипертензии (АГ). Результаты эпидемиологических исследований показали, что 50-60% больных АГ являются солечувствительными. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рост смертности от них, по данным эпидемиологических исследований, связан с повышенным потреблением соли даже при относительно невысоких показателях артериального давления (АД) [1, 2]. В связи с этим в литературе применяют термин «сольчувствительная гипертензия» («salt-sensitive hypertension»). Механизмы этого феномена изучены недостаточно: обсуждают участие генетических факторов, нарушений экскреторной функции почек, гиперинсулинемии, дисфункции эндотелия, нейрогенных и гуморальных систем регуляции АД.

Расширение рациона питания современного человека за счет полуфабрикатов, консервированных изделий, продуктов быстрого приготовления и питания привело в настоящее время к повышению толерантности к поваренной соли у генетически предрасположенных индивиду­умов, к искажению вкусовой чувствительности. Чтобы понять и оценить вкусовые особенности пациентов с АГ, необходимо учитывать как физиологические, так и патологические параметры, влияющие на вариабельность или остроту вкуса. Восприимчивость к NaCl различна в зависимости от физиологических параметров: вкусовая чувствительность зависит от времени суток, возраста, наличия сопутствующих заболеваний; острота вкуса становится более чувствительной во второй половине дня. Кроме того, для женщин важен менструальный статус, так как острота вкуса выше до овуляции; в пожилом возрасте при сочетании АГ с ожирением или сахарным диабетом чувствительность к NaCl также высока [3].

Особенность вкусовой чувствительности больных АГ к пищевому NaCl, находящемуся в составе поваренной соли, в нашем регионе ранее не изучалась.

Цель настоящего исследования - изучение порогов вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) у больных АГ в целом, а также в группах мужчин и женщин, во взаимосвязи с маркерами сердечно-сосудистого ремоделирования и метаболических расстройств.

В исследование были включены 102 больных - 45 (44,1%) мужчин, 57 (55,9%) женщин, средний возраст 60,28±9,23 года, с I-III степенью АГ по классификации ВНОК 2010 г., находящихся на стационарном лечении в Республиканском специализированном центре кардиологии. Участникам исследования измеряли АД по методу Короткова, определяли антропометрические данные, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), проводили лабораторно-инструментальную диагностику согласно стандарту обследования больных АГ. ПВЧПС определяли по методу R. Henkin (1964) путем нанесения раствора NaCl в возрастающей концентрации на переднебоковую поверхность языка через 2 ч после завтрака. Для тестирования использовали набор из 12 разведений NaCl от 0,0025 до 5,12% с двукратным увеличением концентрации в каждой последующей пробе. За ПВЧПС принимают наименьшую концентрацию, при которой обследуемый ощущает вкус соли. Низкому ПВЧПС соответствуют значения менее 0,16%, среднему - 0,16%, высокому ПВЧПС - 0,32% и более [4]. Каждый исследуемый был детально проинформирован об обстоятельствах теста. Ясный контекст испытания позволял каждому пациенту быть максимально внимательным во время проведения пробы. Всем больным проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации ЭхоКГ в М- и В-режимах, УЗ-дуплексное исследование стенок общей сонной артерии с определением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии. По результатам ЭхоКГ рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле B. Devereux и соавт. (1977): ММЛЖ=1,04 ×[(КДРЛЖ+ТМЖП+ТЗСЛЖ)3-КДРЛЖ3]–13,6(г), где КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка, ТМЖП и ТЗСЛЖ – толщина межпредсердной перегородки и задней стенки левого желудочка. Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали по индексу ММЛЖ (ИММЛЖ) - отношение ММЛЖ к площади поверхности тела: для мужчин при значениях ИММЛЖ>125 г/м², для женщин >110 г/м².

Определение липидов и креатинина в сыворотке крови проводили ферментативным методом на биохимическом анализаторе Daytona ТМ («Rendox», Великобритания). Степень микроальбуминурии (МАУ) в суточной моче определяли методом ферментативного анализа на том же биохимическом анализаторе, позволяющем оценить МАУ в пределах 20-100 мг/л и выше.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программ пакета Microsoft Office Excel-2007 и Statistics 6.0 для Windows. Для оценки различий между сравниваемыми средними значениями независимых и зависимых выборок использовали t-критерий Стьюдента, в том числе парный; при малых объемах выборки и несоответствии числовых данных нормальному закону распределения использовали критерии Манна-Уитни и Уилкоксона. Для анализа достоверности различий между качественными признаками использовали критерий &khgr;². Для всех видов анализа статистически значимым считали значения р<0,05. Результаты представлены ±SD.

При сравнительном изучении выборок мужчин (n=45) и женщин (n=57) не было выявлено различий в общеклинических показателях, таких как возраст, длительность заболевания, систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и среднее артериальное давление (АДср.), уровень сахара крови. В женской выборке достоверно больше было пациенток с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с мужчинами, индекс массы тела (ИМТ) был выше (32,08±5,0 и 28,96±3,35 кг/м² соответственно; р=0,000). Мужская выборка больных характеризовалась выраженностью органных поражений по сравнению с женской, при этом отмечалось достоверное утолщение КИМ общей сонной артерии (1,27±0,42 и 1,05±0,44 мм соответственно; р=0,012), уровня МАУ (46,55±48,53 и 26,13±18,69 мг/л соответственно; р=0,004) и креатинина (110,32±27,06 и 90,4±15,23 мкмоль/л соответственно; р=0,000), что свидетельствует о субклиническом поражении почек; чаще выявлялась ГЛЖ (80% против 70% у женщин). Выявленные маркеры поражения органов-мишеней превышали указанные нормативы для женщин и мужчин.

На основании результатов тестирования по оценке ПВЧПС в общей группе (n=102) были получены следующие значения: низкий ПВЧПС был выявлен у 20 (19,7%) больных, средний ПВЧПС - у 12 (11,7%) больных и высокий ПВЧПС - у 70 (68,6%) пациентов.

Аналогичный анализ в группах мужчин (n=45) и женщин (n=57) показал следующее: у женщин несколько чаще выявлялся низкий ПВЧПС по сравнению с мужчинами (22,7 и 15,5% соответственно), у мужчин - высокий ПВЧПС (73,3% против 65% у женщин), без достоверной разницы в обоих случаях. Средний ПВЧПС был выявлен у 12,3% женщин и у 11,1% мужчин. Таким образом, как в общей группе, так и при разделении по половому признаку, больные с высоким ПВЧПС составляли более 60%, причем без гендерных различий (табл. 1). Низкий ПВЧПС в 1,4 раза чаще встречался у женщин.

В дальнейшем для изучения ассоциаций различных ПВЧПС с показателями сердечно-сосудистого ремоделирования и

В группе мужчин с АГ и с высоким порогом солечувствительности выявлены ассоциации с показателем толщины КИМ общей сонной артерии, тенденция к выраженности ГЛЖ, повышению уровня МАУ и креатинина по сравнению с пациентами, имевшими низкий ПВЧПС (табл. 3).

При изучении параметров липидного спектра в зависимости от вкусовой чувствительности к NaCl как в группе мужчин, так и женщин, страдающих АГ, были выявлены определенные ассоциации высокого ПВЧПС с уровнями общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и индексом атерогенности (ИА) (табл. 4).

В настоящее время большое внимание уделяют немедикаментозным методам коррекции АД, в том числе ограничению потребления NaCl - основного компонента поваренной соли, который рассматривают как важный фактор риска развития АГ и как независимый фактор увеличения массы миокарда [5]. Установлено, что увеличение потребления NaCl на каждые 1,0 ммоль в течение 1 года, по данным исследования INTERSALT [7], приводит к росту САД на 0,003 мм рт.ст. (p<0,01) и ДАД на 0,0014 мм рт.ст. (p<0,001), что за 30 лет (в период 25-55 лет) обернется повышением САД/ДАД на 9,0/4,5 мм рт.ст. При этом выявлена достоверная положительная корреляция между уровнем смертности от инсульта и потреблением соли в различных возрастных группах (45-74 года) при обследовании 58 популяций в 17 странах мира. Напротив, уменьшение потребления NaCl на 44 ммоль в сутки (по данным ТОНР I) и 33 ммоль в сутки (по данным ТОНР II) в течение 10-15 лет даст возможность снизить риск развития ССЗ на 25-30% и риск общей смертности - на 19-20% [6].

Рекомендации по ограничению потребления поваренной соли зачастую не соблюдаются вследствие более высокого ПВЧПС у многих больных АГ, чем в целом в популяции, а также по причине высокого содержания соли в готовых продуктах питания. Известно, что поваренная соль может вызывать как кислый, так и приятный вкус. Однако пациенты при потере остроты вкуса обычно имеют вкусовые искажения. При этом для ощущения солевого вкуса требуется увеличить количество потребляемой соли.

Несмотря на подтвержденную связь между потреблением поваренной соли и уровнем АД в общей популяции, не все больные АГ одинаково реагируют на избыточное ее потребление. Зависимость повышения АД от потребления NaCl отмечена только у 30-56% больных АГ. В работах российских ученых [8] высокий ПВЧПС выявлен у 52% больных АГ, среди здоровых лиц - в 22% случаев.

В нашей выборке 68,6% больных АГ имели высокий порог солечувствительности.

Практически во всех эпидемиологических исследованиях отмечено более высокое потребление соли у мужчин по сравнению с женщинами. Этот факт связывают во многом с большим потреблением пищи мужчинами, а значит и соли. Так, по данным европейских клинико-эпидемиологических исследований, в Финляндии потребление соли мужчинами составило 9,54-9,94 г в сутки, у женщин - 7,43-7,47 г в сутки; в Нидерландах потребление соли мужчинами составило 8,01 г в сутки, женщинами - 6,02 г в сутки [7]. Результаты нашего исследования показали, что у женщин низкий ПВЧПС встречался в 1,4 раза чаще, чем у мужчин, при этом высокий ПВЧПС у мужчин был выявлен в 73,3% случаев, а у женщин - в 65% случаев, что также косвенно свидетельствует об определенных гендерных различиях в потреблении соли.

Многочисленные исследования порога восприятия поваренной соли показали, что этот просто определяемый показатель коррелирует с функцией почек, дисфункцией эндотелия, состоянием ренин-ангиотензиновой системы, уровнем инсулинорезистентности, ИМТ, C825T-полиморфным маркером G-белка (GNB3), являющимся ключевым компонентом внутриклеточной передачи сигнала [8]. Больные с высоким ПВЧПС чаще имели отягощенную наследственность, гиперхолестеринемию, неблагоприятный суточный профиль в виде недостаточного ночного снижения АД; у них чаще выявлялась ГЛЖ и диастолическая дисфункция миокарда [9]. Влияние избыточного потребления соли на риск ССЗ не всегда имеет прямую связь с уровнем АД и может быть опосредован влиянием на эндотелиальную функцию, изменениями сосудистой реактивности и характеристик кровотока [10]. Результаты нашего исследования не обнаружили взаимосвязи между уровнем АД и степенью ПВЧПС, в то же время у мужчин выявлена ассоциация высокого ПВЧПС с толщиной КИМ общей сонной артерии (показатель субклинического поражения сосудистой стенки), у этих же больных имеется тенденция к выраженности ГЛЖ.

В проспективной работе F. He [11] по определению значимости изменения потребления соли на риск развития ССЗ у 9485 больных показано, что увеличение потребления соли достоверно повышает риск мозговых фатальных и нефатальных катастроф, смертности от ССЗ у лиц с избыточной массой тела по сравнению с лицами с нормальным ИМТ. При анализе факторов риска ССЗ в нашем исследовании у женщин выявлен достоверно больший ИМТ по сравнению с мужчинами, ожирение встречалось в 63,1 и 37,7% случаев соответственно. Так как группы были небольшие, у нас не было возможности делить их по степени ПВЧПС и изучать связь вкусовой чувствительности с ожирением. Нами выявлены ассоциации высокого ПВЧПС с дислипидемией - одним из факторов развития ССЗ и осложнений. В группе женщин высокий ПВЧПС был ассоциирован со снижением уровня ХС ЛПВП и увеличением ИА по сравнению с низким и средним порогом солечувствительности. У мужчин повышение ПВЧПС коррелировало с более высоким уровнем ОХС. Однако мы не можем сделать заключение о наличии или отсутствии гендерных различий в показателях, характеризующих взаимосвязь уровня ПВЧПС и параметров липидного спектра крови из-за недостаточного числа наблюдений, в том числе при распределении больных на группы по полу.

Таким образом, риск развития ССЗ и рост смертности от них связан с повышенным потреблением соли. Ограничение потребления соли приводит к снижению САД/ДАД на 7,0-10,/1,0-4,0 мм рт.ст., что, безусловно, улучшает прогноз заболевания и снижает риск ССЗ. В связи с этим ВОЗ рекомендует потреблять поваренную соль менее 5 г в сутки. Результаты нашего исследования показали, что более чем у ⅔ больных АГ имеется высокий ПВЧПС, что в свою очередь свидетельствует об избыточном потреблении соли данными больными. Несмотря на то что определение ПВЧПС не является «золотым стандартом» определения потребления соли как расчет почечной экскреции NaCl в суточной моче, тем не менее данный метод характеризуют доступность, простота выполнения и малые затраты.

Результаты нашего исследования показали необходимость внедрения данной методики в лечебно-профилактические учреждения, начиная с сельских врачебных пунктов и семейных поликлиник, в качестве простого и доступного метода для выявления лиц с высоким ПВЧПС, который ассоциируется с субклиническим поражением сердца и сосудов, а также дислипидемией.

Широкое внедрение данной методики даст возможность повысить эффективность лечения АГ на основе индивидуально обоснованных рекомендаций по снижению потребления соли, проводить профилактические мероприятия в семьях больных с отягощенной наследственностью в отношении ССЗ, оптимизировать процесс диспансерного наблюдения за этой категорией больных.

1. В изученной выборке мужчин и женщин, страдающих АГ (I-III степень АГ по классификации ВНОК, 2010), в 68,6% случаев выявлен высокий ПВЧПС, что свидетельствует о повышенном потреблении ими поваренной соли.

2. Изучение показателей субклинического поражения органов-мишеней у больных АГ, несмотря на нормативные различия у женщин и мужчин, показало достоверно выраженные изменения уровня МАУ, креатинина сыворотки крови, толщины КИМ у мужчин с высоким ПВЧПС (73,3% от общего числа представителей мужского пола). Высокий порог был определен у 65% лиц женского пола. Женщины характеризовались достоверно высоким ИМТ, а в 67% случаев было выявлено ожирение.

3. У больных АГ с высоким ПВЧПС выявляли дислипидемию, при этом мужчины имели более высокий уровень ОХС крови, женщины - более низкий уровень ХС ЛПВП и более высокий ИА по сравнению с пациентами со средним и низким ПВЧПС.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, написание основных разделов статьи - Г.Х.

Подготовка и проведение пробы вкусовой солечувствительности, интерпретации результатов исследования - А.Н.

Составление базы данных по функциональным и лабораторным исследованиям по тематике - Г.А.

Скриниг и ведение больных по тематике статьи, анализ и интерпретация данных - Л.Х.

Ведение больных по тематике - Н.Ш., Б.К.