Во второй половине ХХ века тенденция к увеличению ожидаемой продолжительности жизни человека (ОПЖ) получила распространение во многих странах мира. Наиболее отчетливо этот процесс обозначился в странах Западной, Северной и Южной Европы («старые» страны ЕС, или Европа-15), Северной Америки и Японии. В первой половине 60-х годов у мужчин ОПЖ в странах Европы-15 составляла 67,6 года, в США — 66,7 года и в Японии — 66,5 года. Именно с этого момента обозначился рост ОПЖ при рождении в этих государствах, и хотя в 70—80-е годы ее рост замедлился, в последующем тенденция к ее увеличению вновь приобрела устойчивый характер. Безусловно, немалый вклад в увеличение ОПЖ внесло снижение младенческой смертности, однако главным образом на позитивный характер ее динамики повлияло снижение смертности от неинфекционных заболеваний, и в первую очередь от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1].

В странах Восточной Европы, а также в государствах, ранее входивших в состав СССР (за исключением Российской Федерации, Белоруссии, Молдавии и Украины), снижение смертности от ССЗ приобрело отчетливый характер с начала 90-х годов XX века. В нашей стране устойчивое снижение смертности от ССЗ обозначилось только с 2003 года. Ситуация со смертностью от ССЗ применительно к послевоенному периоду СССР нередко трактуется как позитивная, хотя на самом деле она была скорее неблагоприятной. Если начиная с 1964 г. в странах Европы-15, а в США с 1968 г. обозначалась тенденция к снижению смертности от этой группы заболеваний, то в СССР она, напротив, вплоть до 1984 г. неуклонно возрастала.

С 1985 по 1987 г. смертность от ССЗ снижалась, а затем рост возобновился и продолжался еще 16 лет вплоть до 2003 г., когда обозначилась отчетливая и относительно устойчивая тенденция к ее снижению (рис. 1).

Эпидемиологические исследования и проекты вмешательства. Поиск механизмов изменения смертности от ССЗ и ишемической болезни сердца (ИБС) в западных странах, по сути, начался еще с определения факторов риска их развития, впервые выявленных в рамках Фрамингемского исследования (Framingham heart study), стартовавшего в 1948 г. Было показано, что основными факторами риска ССЗ, и ИБС в частности, являются высокое артериальное давление (АД), высокий уровень холестерина в крови, курение, ожирение, сахарный диабет и низкий уровень физической активности, а также высокий уровень триглицеридов и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, возраст, пол и психосоциальные факторы. Хотя когорту Фрамингемского исследования главным образом составляли представители европеоидной расы, впоследствии в других исследованиях было показано, что указанные факторы риска ССЗ сохраняют свою прогностическую роль также среди других расовых и этнических групп, хотя их относительная значимость может сильно варьировать [2].

Прогностическая значимость факторов риска в отношении смертности для стран с различной экономикой и культурой была подтверждена в период с 1956 по 1970 г. в рамках Исследования семи стран. Результаты этого исследования показали, что различия в распространенности курения, нерационального питания (главным образом в отношении пищи, богатой насыщенными жирными кислотами и холестерином) и артериальной гипертонии в значительной степени могут объяснить различия смертности от инсульта и ИБС [3, 4].

Следующим шагом, подтверждающим правильность результатов Фрамингемского исследования и одновременно решающим практическую задачу поиска механизмов снижения смертности от ССЗ, был Европейский проект под эгидой ВОЗ (The WHO’s European Collaborative Trial of the multifactorial prevention of CHD), который продемонстрировал возможность снижения сердечно-сосудистого риска в различных европейских популяциях путем приобщения населения к здоровому образу жизни и лечения пациентов с высоким риском [5]. Этим данным предшествовали результаты проекта «Северная Карелия», в котором была показана высокая эффективность первичной профилактики ССЗ, организованной на уровне общин [6].

Проект MONICA-WHO Project (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) был самым крупным международным проектом, предназначенным выяснить причины различий в смертности от ИБС и инсульта в разных странах, а также оценить, насколько изменения смертности связаны с изменениями заболеваемости ИБС и с качеством лечения острых коронарных осложнений. Кроме того, в данном проекте изучались тенденции классических факторов сердечно-сосудистого риска [7]. В исследовании MONICA-WHO были сформированы выборки из 37 популяций в 21 стране, собраны данные о 166 000 коронарных событий у мужчин и женщин в возрасте от 35 до 64 лет. По данным MONICA-WHO, за период с 1979 по 1996 г. у мужчин смертность от ИБС снизилась в 25 популяциях и возросла в 11, а у женщин — в 22 и в 13 популяциях соответственно. Результаты проекта показали, что снижение смертности от ИБС в тех популяциях, где оно произошло, на ¹/₃ было связано с достижениями в лечении острых коронарных событий и на ²/₃ — с уменьшением частоты острых коронарных эпизодов, что частично было объяснено снижением распространенности классических факторов риска. Распространенность курения уменьшилась среди мужской, но не женской части популяций, при этом влияние этого фактора на смертность оказалось самым значимым. В большинстве популяций как среди мужчин, так и среди женщин, было зафиксировано небольшое, но значимое в плане влияния на сердечно-сосудистый риск снижение распространенности артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии. В то же время была зафиксирована отчетливая тенденция увеличения индекса массы тела у половины женской популяции и ²/₃ мужской [8].

Моделирование смертности от ИБС. Наиболее эффективным способом изучения механизмов изменения смертности, в том числе от ИБС, является метод ее моделирования. Следует подчеркнуть, что в данном варианте моделирование смертности от ИБС имеет своей целью не прогнозирование ее уровня, а ретроспективный анализ структуры механизмов ее изменения. Впервые результаты структурного анализа механизмов снижения смертности от ИБС как патологии, обусловливающей более половины всех случаев смерти от ССЗ, были опубликованы в 1984 г. L. Goldman и E. Cook [9]. За точку отсчета был выбран 1968 г., поскольку именно с этого момента после десятилетий повышения смертности от ИБС стало наблюдаться ее устойчивое снижение. Авторы показали, что снижение смертности в США в период с 1968 по 1976 г. на 54% было обусловлено уменьшением распространенности и выраженности факторов риска (уровень холестерина и курение) и на 39,5% лечебными мероприятиями (реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе, организация блоков интенсивной терапии для лечения острых форм ИБС, коронарное шунтирование, медикаментозное лечение ИБС и артериальной гипертонии) [9].

В 1997 г. M. Hunink и соавт. [10] представили вторую подобную работу. Было показано, что уровень смертности от ИБС в США в 1990 г. в сравнении с 1980 г. был меньше на 34%, чем ожидалось бы в случае сохранения уровня смертности 1980 г. На 25% снижение смертности было объяснено мерами первичной профилактики по уменьшению распространенности факторов риска в популяции, на 29% — снижением факторов риска у пациентов с ИБС и на 43% — лечебными мероприятиями у пациентов с ИБС.

В 1999 г. вышла в свет статья S. Capewell и соавт. [11], в которой впервые были представлены результаты моделирования смертности от ИБС как ретроспективного анализа применительно к европейской популяции — Шотландии. Авторы показали, что в 1994 г. в Шотландии имело место 15 234 случая смерти от ИБС, что было на 6205 (29%) случаев смерти меньше, чем ожидалось бы в случае сохранения уровня смертности 1975 г. В 1994 г. общее число предотвращенных случаев смерти благодаря лечебным мерам и снижению распространенности факторов риска составило 6747 (минимум 4790, максимум 10 695). Вклад лечебных мер в снижение смертности от ИБС был оценен в 40%. При этом вклад лечебных мер при остром инфаркте миокарда оказался равным 10%, при артериальной гипертонии — 9%, вклад медикаментозных мер вторичной профилактики у лиц, перенесших инфаркт миокарда, — 6%, коронарного шунтирования (КШ) и коронарной ангиопластики (КАП) у лиц, перенесших инфаркт миокарда, — 2%, лечения стенокардии (включая КШ, КАП и прием аспирина) — 5%, лечения хронической сердечной недостаточности — 8%.

Вклад снижения распространенности в популяции факторов риска оказался существенно больше и составил 51%. В наибольшей степени это касалось курения — 36%. Так, если в 1979 г. доля курящих мужчин составляла 46%, то в 1994 г. — уже только 28%. Доля курящих женщин снизилась с 37 до 25%. Снижение распространенности гиперхолестеринемии на 5% обусловило снижение смертности на 6%, снижение распространенности диастолической артериальной гипертензии на 9% — тоже на 6%. Вклад в снижение смертности других (неопределенных) факторов составил 9% [11].

В 2004 г. была опубликована статья B. Unal и соавт. [12], в которой были представлены результаты моделирования смертности от ИБС в Англии и Уэльсе в период 1981—2000 гг. В данной работе был использован ранее апробированный метод, получивший название IMPACT [11]. Если в шотландской модели использовалось только три фактора риска — артериальная гипертония, повышенный уровень холестерина и курение, то в данном исследовании также учитывались сахарный диабет, ожирение и недостаточная физическая активность. Это позволило повысить эффективность метода, который при таком наборе факторов риска объяснял 89% снижения смертности от ИБС. Кроме того, было показано, что эти факторы риска могли объяснить около 85% вариабельности риска ИБС в Великобритании.

Кроме указанных факторов риска, метод предполагает использование таких переменных, как динамика показателей смертности, динамика распространенности факторов риска на популяционном уровне, число больных (в данном случае ИБС), частота использования конкретных терапевтических, хирургических и интервенционных технологий. В качестве источников информации используются данные официальной статистики, крупных исследований, метаанализов, регистров. Коэффициенты регрессии вычисляются по результатам крупных клинических и эпидемиологических исследований и регистров. Все данные обычно группируются с разбивкой по выбранным интервалам времени с учетом пола.

Всего к настоящему моменту времени S. Capewell и соавт. [13] на основании анализа 42 различных типов моделей в 75 публикациях выделили 6 основных вариантов моделирования изменения смертности от ИБС: CHD Policy Model (проведено 13 исследований в различных популяциях), Cardiovascular Life Expectancy Model (9), Prevent model (5), IMPACT (5), Global Burden of Disease (4), CHD policy analysis (2). С помощью различных других моделей было проведено еще 37 исследований.

В табл. 2

Средняя скорость снижения смертности от ИБС для всех популяций составила 2,8%, при этом в среднем вклад снижения распространенности и выраженности факторов риска составил 55,8%, лечебных — 39,5, 8,2% могут быть отнесены к неопределенным факторам. Для большинства популяций оказалось характерным наличие факторов, препятствующих снижению смертности, а именно ожирения и сахарного диабета.

В большинстве стран, в которых произошло снижение смертности от ИБС, вклад уменьшения распространенности и выраженности факторов риска оказался более значим, чем фактор лечения (см. табл. 2, см. рис. 2).

И только в Нидерландах (1978—1985), США (1980—2000), а также в Англии (2000—2007) роль лечения оказалась выше, чем роль снижения распространенности и/или выраженности факторов риска. Правда, существенное различие роли изменения факторов риска и лечебных факторов имело место только в Англии — 34 и 52% соответственно, тогда как в Нидерландах и США эта разница была минимальна — 44 и 46% в Нидерландах и 44 и 47% в США соответственно. Поэтому наибольший интерес представляет анализ причин изменения относительной роли механизмов динамики смертности от ИБС применительно к популяции Англии, тем более что это позволяют сделать имеющиеся данные литературы. Следует отметить, что предшествующий IMPACT-анализ 1981—2000 гг. в отношении популяции Англии, когда роль фактора лечения оказалась менее значимой, был выполнен совместно с популяцией Уэльса, поэтому сравнение данных анализа для Англии 2000—2007 гг. с предшествующим имеет определенные ограничения. Но эти ограничения вполне допустимы, в силу того что численность популяции Англии составляет 83% от общей численности населения Великобритании, а Уэльса — только около 5%, при этом они относительно схожи по демографическим характеристикам, а также имеют единую систему здравоохранения.

Факту изменения относительной значимости различных механизмов снижения смертности от ИБС в Англии может быть дано как минимум два возможных объяснения. Во-первых, это может быть следствием существенного снижения к началу 2000-х годов распространенности таких факторов риска, как курение, артериальная гипертония и гиперхолестеринемия, и на этом фоне возрастания относительной значимости лечебных факторов. Во-вторых, это может быть следствием абсолютного возрастания роли методов лечения за счет применения более эффективных лекарственных средств, новых хирургических или эндоваскулярных технологий, а также за счет расширения практики их применения.

Как показано в табл. 3,

Средний уровень холестерина у мужчин в Англии—Уэльсе с 1981 по 2000 г. уменьшился на 11%, а с 2000 по 2007 г. — только на 3,7%. У женщин в данном случае разница была еще более существенна — 11 и 1,7% соответственно. Следствием этого явилось то, что вклад уменьшения выраженности гиперхолестеринемии в снижение смертности в период с 1981 по 2000 г. составил 9,6%, а в период с 2000 по 2007 г. — только 5,5%.

Правда, в отношении артериальной гипертонии данная закономерность не прослеживается. У мужчин с 1981 по 2000 г. средний уровень систолического АД снизился на 1,4%, с 2000 по 2007 г. в большей степени — на 2,2%, а у женщин соответственно на 1,6 и 3,6% (на основе данных [28]). Соответственно возросла и роль положительной динамики данного фактора риска в снижении смертности — с 9,5% в период с 1981 по 2000 г. и до 29,3% в период с 2000 по 2007 г.

Второй причиной увеличения роли фактора лечения в снижении смертности, как говорилось выше, может быть возрастание масштабности и/или эффективности применения отдельных видов лечения (табл. 4).

При анализе структуры механизмов изменения смертности от ИБС в разные временны`е интервалы в США (см. табл. 2) видно, что роль уменьшения распространенности и выраженности факторов риска в периоды с 1968 по 1976 г. и с 1980 по 1990 г. одинакова (54%). Относительное уменьшение значимости этого механизма, по всей видимости, происходит в период с 1990 по 2000 г., поскольку за период с 1980 по 2000 г. вклад уменьшения распространенности и выраженности факторов риска в снижение смертности составил только 44%. Возможно, это объясняется теми же двумя причинами, что рассматривались и для популяции Англии. По крайней мере в отношении уменьшения распространенности факторов риска в литературе имеется достаточно данных.

В США примерно за 30 последних лет ХХ века произошло значительное снижение распространенности курения, артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии, хотя оно имело неравномерно выраженный характер среди различных слоев населения. Наиболее существенное снижение распространенности курения, почти на 50%, имело место среди людей с высокими доходами и высшим образованием (с 33% в 1971—1974 гг. до 14—17% в 1999—2002 гг). В свою очередь среди населения с низким уровнем доходов и не имеющих образования снижение составило только около 6%. Распространенность артериальной гипертонии снизилась примерно в 2 раза во всех группах населения, различающихся по уровню дохода и образования, с 30,3—40,6% в 1971—1974 гг. до 16,4% в 1999—2002 гг. Наибольшая степень снижения наблюдалась среди населения с наименьшим уровнем дохода и не имеющего высшего образования (18,0 и 15,9% соответственно). Распространенность гиперхолестеринемии также снизилась во всех группах с 28,8—32,4% в 1971—1974 гг. до 15,3—22,0% в 1999—2002 гг. При этом наибольшее снижение (15,9%) имело место среди людей с самым высоким уровнем доходов [30].

Отдельный интерес, правда, по разным причинам, вызывают также результаты IMPACT-анализа, выполненные на популяциях Западного берега реки Иордан — Палестины [26] и столицы Китая Пекина [31].

На Западном берегу реки Иордан смертность от ИБС за период с 1998 по 2009 г. снизилась на 20%, при этом IMPACT-анализ показал, что вклад лечебных мер в это снижение составил только 29%. Назначение ингибиторов АПФ, ацетилсалициловой кислоты и β-адреноблокаторов в качестве мер вторичной профилактики обусловило 7% вклад в снижение смертности от ИБС. Лечение хронических форм ИБС (стенокардии) обеспечило 6%, хронической сердечной недостаточности — 5%, а артериальной гипертонии — только 4% снижения смертности от ИБС. Наименьший вклад пришелся на долю мер по реваскуляризации миокарда — все формы вмешательства внесли только 2% вклад в снижение смертности.

Наибольшее влияние на динамику уровня смертности от ИБС популяции Западного берега реки Иордан оказало изменение распространенности факторов риска, причем как в положительном, так и в отрицательном плане. В целом вклад уменьшения распространенности факторов риска в снижение смертности от ИБС составил 66%. Главным образом, это было обеспечено снижением уровня холестерина в популяции (вклад 40%), среднего уровня АД (вклад 36%) и снижения распространенности курения (вклад 33%). Распространенность курения у мужчин снизилась на 11,5%, а у женщин на — 2,2%. При этом на Западном берегу реки Иордан имел место наибольший в сравнении с другими популяциями суммарный негативный эффект (24%) одновременного роста распространенности ожирения, недостаточного уровня физической активности и, как следствие, — сахарного диабета (см. табл. 2).

Таким образом, результаты данного анализа показывают, что существенное (в данном случае больше, чем на треть) снижение распространенности «большой тройки» факторов риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и курение) могут обусловить успех в снижении смертности от ИБС (правда, меньшей по скорости, чем в других популяциях) даже на фоне резко выраженного негативного влияния ожирения, малоподвижного образа жизни и сахарного диабета.

Результаты IMPACT-анализа, выполненного в Пекине, привлекают внимание по другой причине. В период с 1984 по 1999 г. там так же, как и в нашей стране, происходило не снижение, а повышение смертности от ИБС.

В 1999 г. число случаев смерти от ИБС среди мужчин оказалось больше на 50%, а среди женщин — на 27%, что привело к увеличению числа случаев смерти на 1608 в сравнении с тем, если бы сохранялся уровень смертности 1984 г. В связи с увеличением распространенности факторов риска число случаев смерти от ИБС возросло на 1822. На 77% это было обусловлено повышением уровня холестерина в популяции Пекина, на 19% — ростом числа случаев сахарного диабета, на 4% — увеличением индекса массы тела и только на 1% — увеличением распространенности курения. Эти данные свидетельствуют о том, что главной причиной повышения смертности было изменение характера питания.

В то же время результаты IMPACT-анализа показали, что 642 случая смерти были предотвращены благодаря лечебным мерам. Основной вклад (41%) был обеспечен лечением инфаркта миокарда, лечение артериальной гипертонии обусловило 24% успеха, вторичная профилактика — 11%, лечение хронической сердечной недостаточности — 10%, применение ацетилсалициловой кислоты при лечении стенокардии — 10%, КШ и КАП — 2% [31].

Результаты структурного анализа, выполненного в Пекине, можно расценивать как подтверждение известного тезиса о недостаточной эффективности наращивания лечебных мер на фоне роста распространенности факторов риска.

Механизмы изменения смертности в России. Первым крупным международным эпидемиологическим исследованием и одновременно проектом вмешательства, в котором принимала участие Россия и результаты которого могут быть использованы для определения механизмов изменения смертности от ССЗ, был проект WHO MONICA. В нашей стране для реализации данного проекта были организованы четыре выборки — Московская выборка контроля (MOC), Московская выборка вмешательства (MOI) и Новосибирские группы контроля и вмешательства (NOC и NOI). За период с 1979 по 1996 г. распространенность курения среди мужчин не изменилась в MOI и NOI, но несколько снизилась в МОС (около 4%) и в NOC (около 3%). Среди женщин распространенность курения не изменилась в MOC и MOI, но незначительно увеличилась в NOC (около 1%) и NOI (около 3%). Снижение среднего уровня систолического АД у мужчин имело место во всех российских популяциях: в MOI около 8 мм рт.ст., в MOC около 7 мм рт.ст., в NOC около 3 мм рт.ст. и в NOI около 2 мм рт.ст., у женщин снижение среднего уровня систолического АД составило в MOI около 13 мм рт.ст., в MOC около 11 мм рт.ст., в NOC около 4 мм рт.ст., тогда как в NOI изменений не зафиксировано. Снижение среднего уровня холестерина у мужчин составило в NOC около 0,7 ммоль/л, в MOI около 0,4 ммоль/л, а в MOC и NOI около 0,2 ммоль/л. У женщин снижение среднего уровня холестерина составило в NOC около 0,6 ммоль/л, в NOI около 0,5 ммоль/л, в MOI около 0,4 ммоль/л, а в MOC около 0,25 ммоль/л. Среднее значение индекса массы тела у мужчин, в отличие от абсолютного большинства зарубежных популяций, в российских популяциях не увеличилось, а снизилось. Так, в MOI снижение составило около 1,0 кг/м², в МОС около 0,9 кг/м², в NOC около 0,5 кг/м² и в NOI обозначилась тенденция к снижению — около 0,1 кг/м². Аналогичный характер, только более выраженный, имел место в женской части популяций. Так, в MOC снижение индекса массы тела составило около 2,6 кг/м², в MOI — 2,0 кг/м², в NOC 1,8 кг/м² и в NOI — 0,2 кг/м² [32].

Таким образом, согласно вышеприведенным данным, в российских популяциях возрастание смертности от ИБС и инсульта в 1980—1990 гг. происходило на фоне уменьшения распространенности традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, что явилось причиной поиска других механизмов объяснения этого парадокса. Спецификой роста смертности в Российской Федерации в период с начала 90-х до начала 2000-х годов явилось то, что она коснулась только лиц в возрасте 25—64 лет при практическом отсутствии роста у населения старше 64 лет и снижении смертности у лиц моложе 15 лет [33]. Следует отметить, что повышение смертности в Российской Федерации в последнее десятилетие прошлого столетия было достоверно более выраженным среди лиц с образованием ниже среднего [34, 35].

Некоторые исследователи [36, 37] рост смертности от болезней системы кровообращения связывают с увеличением потребления алкоголя среди населения. Одним из объяснений значимости роли алкоголя в повышении смертности от болезней сердечно-сосудистой системы в России является факт, что в период антиалкогольной кампании, стартовавшей в июне 1985 г., имело место ее снижение с последующим ростом после прекращения кампании. В пользу данного аргумента также говорит то обстоятельство, что в период антиалкогольной кампании не происходило снижения смертности от злокачественных новообразований. С 1992 г. смертность от ССЗ начала быстро расти, что обычно связывают с резким снижением доходов населения при сохранении относительной ценовой доступности спиртного.

Однако «алкогольная» теория не может полностью объяснить сверхвысокий уровень смертности населения Российской Федерации от болезней системы кровообращения. Как показало проспективное исследование в Новосибирске [38], относительный риск смерти от всех причин при пьянстве (потребление более 120 г чистого спирта по крайней мере 1 раз в месяц) составил 1,05 по сравнению с лицами, потребляющими менее 80 г спирта. Относительный риск смерти от ССЗ составил 0,99, от ИБС — 1,27 и от внешних причин — 2,08. Максимальный риск смерти был естественно обнаружен в группе часто и сильно пьющих людей (более 160 г чистого алкоголя за

1 прием) — для смерти от всех причин он оказался равен 1,61; для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний — 2,05. Однако численность этой группы была не очень велика — только 5% всех употребляющих алкоголь), что вряд ли могло реально повлиять на общий уровень смертности.

Здесь же следует указать работу А.Д. Деева и соавт. [39], в которой не было найдено различий в уровне смертности от болезней системы кровообращения среди лиц, потребляющих и не потребляющих алкоголь. Наконец, можно указать, что наблюдаемое с 2006 по 2012 г. снижение смертности в результате ССЗ в России не коррелирует с показателем продажи алкоголя (r=0,8; p=0,2) в отличие от показателя продаж табачных изделий (r=1,0; p=0,0001). Расчеты проведены на основе данных Росстата.

Данные анализа динамики смертности от ССЗ в других странах Восточной Европы тоже не подтверждают абсолютизацию роли алкоголя. В Эстонии и Латвии в начале 90-х годов имело место снижение смертности от болезней системы кровообращения на фоне роста потребления алкоголя [40].

Еще одним возможным объяснением сверхвысокой смертности среди населения в возрасте 25—64 лет является существенное возрастание уровня психоэмоционального напряжения в обществе [41].

Традиционно среди причин повышения уровня смертности в 90-е годы, в том числе от ССЗ, называют реально имевшее место снижение качества и доступности медицинской помощи, вызванное тяжелым экономическим положением в стране в 80—90 гг. Согласно данным, представленным в докладе «Dying too young», подготовленного The World Bank, в течение 90-х годов ОПЖ снижалась практически параллельно уменьшению ВВП на душу населения в России, однако с конца 90-х годов ВВП начал возрастать, а ОПЖ продолжала снижаться. Возможно, здесь имеет место естественный лаг, поскольку, как показали результаты анализа данных Росстата, с 2003 г. между уровнем смертности от болезней системы кровообращения и ВВП на душу населения наблюдается достоверная обратная корреляционная зависимость (r=–0,79; p=0,036). Такой же характер зависимости уровня смертности обнаружен и в отношении доходов на душу населения.

Суммарные наиболее часто цитируемые данные о вкладе различных факторов в смертность населения Российской Федерации были приведены в докладе Европейского регионального бюро ВОЗ [42] и опубликованы также в докладе «Dying too young» (The World Bank). Согласно этим данным, вклад различных факторов риска, влияющих на уровень смертности в России на 2002 г., распределился следующим образом: артериальная гипертония — 35,5%, гиперхолестеринемия — 23%, курение — 17,1%, дефицит потребления фруктов и овощей — 12,9%, избыточная масса тела и ожирение – 12,5%, злоупотребление алкоголем — 11,9%, недостаточная физическая активность — 9%, загрязнение воздуха – 1,2%, незаконное потребление наркотических средств — 1,2% и отравление свинцом — 1,2%.

Оценка роли различных факторов, повлиявших на снижение смертности в стране, с помощью IMPACT-анализа была произведена С.А. Шальновой и А.Д. Деевым (октябрь 2011, презентация на конгрессе ВНОК). По их данным, снижение смертности от ССЗ за период с 2003 по 2006 г. на 59,6% произошло за счет уменьшения степени выраженности факторов риска и только на 29,4% — за счет лечебных мероприятий (11% причин, влияющих на снижение, необъяснимы). Среди факторов риска наибольшее влияние на уменьшение уровня смертности в стране оказали снижение среднего АД (47,6%), изменение профиля курения (25,2%), снижение среднего популяционного уровня холестерина (14,8%) и распространенности ожирения (15,8%).

Среди этих переменных не учитывались экономический фактор и фактор психоэмоционального стресса. Как видно, все-таки определяющими являются традиционные факторы риска — артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и ожирение. К настоящему времени данные Европейского бюро ВОЗ, безусловно, устарели, а IMPACT-анализ для повышения точности его результатов требует проведения хорошо организованных эпидемиологических исследований и регистров, а также достаточного доступа к базам данных официальной статистики и крупных клинических исследований, проводимых в России, с возможностью группировки информации по полу и возрасту. Кроме того, требуется проведение анализа, учитывающего такие переменные, как уровень доходов населения, расходы на здравоохранение и уровень психоэмоционального напряжения.

В свое время результаты моделирования смертности от ИБС послужили основанием для принципиального изменения в стратегиях общественного здравоохранения западных стран. В частности, результаты одного из вариантов такого анализа (PREVENT) в 1986 г. были представлены в парламенте Нидерландов и явились одним из основных аргументов для смены политики «оказания медицинских услуг» на политику «сохранения здоровья», главным образом, через реализацию популяционной стратегии профилактики [43].

Безусловно, в России такая аналитическая работа тоже должна быть проведена, но она займет немалое время, а ситуация со смертностью от ИБС и ССЗ в целом в нашей стране не может заставлять себя ждать и требует активных действий. Учитывая опыт Англии и США, показавший относительное возрастание роли лечебного фактора, может возникнуть вопрос, какой из трех стратегий — популяционной, высокого риска или вторичной профилактики — следует отдать предпочтение. Но поскольку в этих странах относительное возрастание роли лечения происходило не только за счет активного применения статинов и повышения качества вторичной профилактики в целом, но и за счет уменьшения распространенности факторов риска в популяции, и среди больных ИБС в частности, для нашей страны в равной степени актуальными являются все три стратегии профилактики. Справедливость данного вывода подтверждается и данными, полученными на популяции Пекина.