Состояние микроциркуляторного русла у больных ишемической болезнью сердца и влияние на него курения табака

Курение табака — независимый фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как ИБС (в том числе инфаркт миокарда). Наиболее чувствительным к различным воздействиям сегментом сосудистой системы является микроциркуляторное русло (МЦР) [1], через которое осуществляется обмен химическими и газообразными веществами, поступающими в кровоток, между кровью и тканями. Работы, в которых изучалось влияние курения табака на МЦР методом биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы, немногочисленны, однако этот метод является прямым и наглядным.

Влияние курения табака на МЦР было методом биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы впервые изучено сотрудниками кафедры факультетской терапии ДВГМУ в 80-х годах ХХ века. Тогда этот метод был использован при изучении влияния курения на микроциркуляцию у здоровых и больных ИБС молодых людей [2—4]. Однако данные этих исследований были основаны, главным образом, на качественных, описательных характеристиках показателей без количественной оценки изменений в различных звеньях МЦР — артериолах, капиллярах, венулах, артериоловенулярных анастомозах.

К настоящему времени метод изучения МЦР сосудов бульбарной конъюнктивы усовершенствован благодаря созданию диагностического комплекса [5], что позволило проводить исследования на новом техническом уровне с применением морфометрии и количественной оценки полученных данных.

Цель данной работы — изучить состояние МЦР курящих больных ИБС и оценить динамику микрососудов в ответ на курение на более современном техническом уровне.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 77 больных ИБС в возрасте 33—75 лет: группа сравнения — 32 некурящих (10 женщин и 22 мужчины; средний возраст 60,28±1,68 года), основная группа — 45 курящих (7 женщин и 38 мужчин; средний возраст 52,49±1,61 года) со стажем курения от 11 до 50 лет (средний стаж 29,18±1,51 года), выкуривающих в среднем около 1 пачки сигарет в сутки.

В группе сравнения 2 пациента в прошлом курили в течение 10 лет (примерно 1 пачку сигарет в сутки), однако бросили курить более 5 лет назад к моменту начала исследования.

В исследование включали пациентов с клиническими проявлениями ИБС — стенокардия напряжения I—III ФК и/или инфаркт миокарда в анамнезе (табл. 1).

Наряду с ИБС практически все больные страдали артериальной гипертонией II—III степени, IV степени риска. Критериями исключения являлись острый инфаркт миокарда, стенокардия напряжения IV ФК, нарушения сердечного ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии в состоянии декомпенсации, сахарный диабет, травмы и заболевания глаз. Среди больных обеих групп статистически значимых различий по полу, структуре заболевания выявлено не было.

Исследование микроциркуляции проводили методом компьютерной видеобиомикроскопии на усовершенствованной установке. Визуализацию МЦР конъюнктивы осуществляли с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б. Регистрирующую часть установки для видеобиомикроскопии усовершенствовали путем совмещения с одним из окуляров щелевой лампы ЩЛ-2Б цифровой видеокамеры Panasonic (NV-GS500). Общее увеличение установки составило 96 крат (оптика щелевой лампы — 8 крат, видеокамера — 12 крат). Видеоизображения сосудов выводили на монитор с помощью программы Ulead Video Studio и оценивали состояние микроциркуляции, записывая и сохраняя отдельные видеофрагменты сосудистого русла в компьютер. Морфометрический анализ микроциркуляции проводили с помощью системы анализа видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0 (ООО «ВидеоТесТ»).

Пациентов обследовали натощак или не ранее чем через 2 ч после последнего приема пищи или курения. Оценивали состояние периваскулярной области конъюнктивы, морфологию, архитектонику, протяженность микрососудов, характер внутрисосудистого кровотока. Диаметры артериол, капилляров и венул измеряли в микрометрах. Подсчитывали артериоловенулярное (А/В) соотношение, определяли количество микрососудов и функционирующих капилляров в 1 мм² конъюнктивы. Исследовали также сосудистые изменения, обращая особое внимание на наличие эритроцитарного сладжа. У 25 курящих пациентов, кроме исследования микроциркуляции в исходном состоянии, изучали реакцию микрососудов на курение табака через 1, 15 и 30 мин после выкуривания 1 сигареты. Динамику изменения диаметров микрососудов измеряли в процентном отношении от исходного уровня. Параллельно с регистрацией микрососудов измеряли АД и ЧСС. Все пациенты дали добровольное согласие на участие в исследовании.

Полученные данные обрабатывали методами вариационной и корреляционной статистики с помощью пакета программ Statistica 6.0. В сравниваемых группах определяли средние значения (М) и ошибку средней (m). Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, критерия χ² при р<0,05.

Результаты исследования

У некурящих больных ИБС конъюнктива имела полупрозрачную поверхность с зонами периваскулярного отека, с единичными складками и утолщениями. Артериолы и венулы были расположены вместе, отмечалась извитость венул, наличие микроаневризм, спазм артериол. На многих участках артериолы и венулы имели перекресты. В большинстве венул, капилляров был отчетливо виден зернистый ток крови с формирующимися агрегатами и участками стаза кровотока, капиллярный рисунок был обеднен. Эта картина МЦР существенно не отличалась от наблюдаемой в работе Н.В. Белан [6] у пациентов со стенокардией напряжения различных функциональных классов.

У курящих пациентов с ИБС микрососудистое русло отличалось от такового у некурящих. Характеристика МЦР обеих групп пациентов представлена в табл. 2.

Артериолы были значимо сужены, во многих случаях не определялись из-за выраженного спазма. Венулы были более дилатированы и извиты. Чаще отмечалось формирование микроаневризм венул; также чаще наблюдалось нарушение архитектоники микрососудов, проявляющейся отсутствием параллелизма артериол и венул, появлением сетевидной структуры капиллярного рисунка. В большинстве случаев регистрировались участки выраженного периваскулярного отека конъюнктивы. У курящих пациентов достоверно чаще выявляли мелкозернистый кровоток в артериолах. Внутрисосудистая агрегация эритроцитов в венулах и капилляров была более выражена у курящих и чаще приводила к резкому замедлению и кратковременным остановкам кровотока. Следует отметить, что внутрисосудистый стаз кровотока в артериолах регистрировался только у курящих пациентов с ИБС, у них также отмечалось достоверное снижение количества функционирующих капилляров в 1 мм² конъюнктивы, вплоть до резко выраженного обеднения капиллярного рисунка (рис. 1).

Рисунок 1. Фрагмент МЦР у курящего и некурящего больного ИБС. а — некурящий больной Л., 50 лет. ИБС: стенокардия II ФК. 1 — венула (d=41,18 мкм), 2 — артериола (d=17,21 мкм), 3 — капилляр (d=7,5 мкм).

Рисунок 1. Фрагмент МЦР у курящего и некурящего больного ИБС. б — курящий больной Ш., 55 лет. ИБС: стенокардия II ФК. Артериола не определяется, 1 —венула (d=21,44 мкм), 2 — капиллярный рисунок не определяется, 3 — выраженный внутрисосудистый стаз.

Реакция МЦР конъюнктивы на курение проявлялась изменением диаметров микрососудов и появлением или усилением внутрисосудистой агрегации эритроцитов, появлением стаза кровотока (табл. 3).

В большинстве (60%) случаев в ответ на курение регистрировали спазм микрососудов с уменьшением кровотока (рис. 2),

Рисунок 2. Спастическая реакция сосудов МЦР в ответ на курение. Курящий больной П., 41 год. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. а — исходно (до курения): 1 — венула (d=23,54 мкм), 2 — артериола (d=12,9 мкм), 3 — обеднение капиллярного рисунка.

Рисунок 2. Спастическая реакция сосудов МЦР в ответ на курение. Курящий больной П., 41 год. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. б — сразу после курения: 1 — сужение венулы (d=15,29 мкм); 2 — спазм артериолы (d=9,4 мкм); 3 — появление мелкозернистой агрегации I степени в венуле.

сохранявшийся в течение 15 мин после курения, вплоть до 30-й минуты наблюдения. В 20% случаев наблюдали расширение артериол, венул и капилляров, увеличение числа функционирующих капилляров в ответ на курение, с сохранением реакции дилатации микрососудов на 15-й и 30-й минуте. У 4% пациентов регистрировали сужение венул, артериол, капилляров, уменьшение числа функционирующий капилляров сразу после курения, однако через 15 мин наблюдения диаметры всех звеньев МЦР увеличивались больше исходных значений. Вазодилатация у этой группы пациентов сохранялась в течение 30 мин наблюдения. В остальных случаях реакция сосудов МЦР на курение была неоднозначной и включала разнонаправленные комбинации изменения диаметров артериол, венул и капилляров. Так, в 8% случаев отмечали дилатацию венул в сочетании со спазмом артериол и капилляров в ответ на курение; еще у 8% пациентов регистрировали спазм венул в ответ на курение в сочетании с дилатацией артериол.

Независимо от типа реакции микрососудов на курение практически у всех больных отмечали усиление внутрисосудистой агрегации (рис. 3)

Рисунок 3. Усиление внутрисосудистой агрегации в ответ на курение, появление внутрисосудистого стаза. Курящая больная Ф., 54 года. ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз. а — исходно (до курения): 1 — собирательная венула (d=34,45 мкм), 2 — спазм артериолы (d=10 мкм), 3 — мелкозернистая агрегация I степени в венулах.

после курения с увеличением протяженности стаза кровотока, который усиливался через 15 мин и сохранялся вплоть до 30-й минуты наблюдения.

Реакция АД и ЧСС в ответ на курение у больных также была неоднородной. В 40% случав наблюдали повышение уровня систолического, диастолического АД более 10 мм рт.ст. от исходного, увеличение ЧСС, через 15 мин после курения уровень АД уменьшался до исходного значения, а у 40% этих больных было отмечено снижение уровня АД ниже исходного. В 12% случаев АД уменьшалось после курения без существенного изменения уровня ЧСС, с восстановлением уровня АД до исходного значения в течение 30 мин. У остальных 48% пациентов достоверного изменения уровня АД и ЧСС в ответ на курение не происходило. Следует отметить, что корреляция между динамикой изменения уровня АД и ЧСС и типом микрососудистой реакции на курение не обнаружена.

Обсуждение

Курение оказывает неблагоприятное воздействие на состояние МЦР больных ИБС. Это отмечается не только по изменениям базовых показателей МЦР, но и по появлению еще более выраженных нарушений микроциркуляции в ответ на курение. Исходно у курящих больных ИБС отмечалось спастическое состояние сосудов МЦР, наиболее выраженное в артериолах, достоверное обеднение капиллярного рисунка, а также наиболее частое появление внутрисосудистой мелкозернистой агрегации и стаза кровотока в артериолах, появление стаза кровотока в капиллярах. Преобладала спастическая реакция сосудов МЦР, характеризующаяся усилением сосудистого спазма и еще большим обеднением капиллярного рисунка. Независимо от характера изменений диаметров микрососудов, в ответ на курение отмечается тенденция к увеличению степени внутрисосудистой агрегации эритроцитов в венулах, артериолах, капиллярах, в случае ее отсутствия — появление мелкозернистой агрегации в артериолах (у 16% пациентов), а также появление или усиление внутрисосудистого стаза, преимущественно в венулах и капиллярах.

Заключение

У большинства больных ИБС в ответ на курение происходит усугубление микрососудистых нарушений, проявляющихся не только в изменении диаметра микрососудов, но и в усилении внутрисосудистой агрегации эритроцитов.