Остеопороз — заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов, — является одной из важнейших современных проблем здравоохранения вследствие высокой распространенности и тяжести его осложнений: низкоэнергетических переломов проксимального отдела бедра, позвонков и предплечья. В России остеопороз выявляется в среднем у 30,5—33,1% женщин и 22,8—24,1% мужчин старше 50 лет [1], а в группу потенциального риска остеопоротических переломов входят почти 34 млн человек [2].

Остеопороз приводит к огромным социальным и экономическим потерям во всех странах мира. В Европе ежегодно на фоне остеопороза у 179 000 мужчин и 611 000 женщин происходят переломы проксимального отдела бедренной кости, и стоимость связанной с ними терапии оценивается 25 млрд евро [3]. Длительность госпитализаций женщин в возрасте старше 45 лет по поводу переломов бедра на фоне остеопороза в европейских странах значимо выше, чем при сахарном диабете, инфаркте миокарда и раке молочной железы [4]. В России после переломов проксимального отдела бедра летальность в некоторых регионах достигает 45—52% [5], а среди выживших 33% остаются прикованными к постели и только 9% возвращаются к своему прежнему физическому уровню [6].

С учетом проведения операции эндопротезирования тазобедренного сустава стоимость стационарного лечения только 1 случая перелома проксимального отдела бедра составляет в России 120 000 руб. [2].

Несмотря на это, остеопороз в России, в отличие от многих стран Европы, не признан социально значимым заболеванием, поэтому четкой структуры централизованной специализированной помощи таким больным не существует, а образованию врачей в этой области не уделяется должного внимания. Остеопороз не включен в систему вузовского образования врачей, а также последипломного усовершенствования большинства заинтересованных специальностей — терапевтов, семейных врачей, ревматологов, ортопедов-травматологов, гинекологов, эндокринологов, рентгенологов и других специалистов, сталкивающихся с больными остеопорозом или лицами, имеющими факторы риска потери костной массы и переломов. В связи с этим совершенствование системы образования врачей различных специальностей, занимающихся ведением пациентов с остеопорозом, должно быть обязательной частью системы оказания медицинской помощи больным остеопорозом и с переломами. Необходима разработка и апробация специальных программ тематического усовершенствования по остеопорозу, предназначенных для широкого круга врачей.

Цель данного исследования — оценка эффективности программы тематического обучения по остеопорозу длительностью 72 ч, разработанной на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ, в повышении уровня знаний и профессиональной мотивации врачей.

Работа выполнена в виде проспективного исследования в 2008—2010 гг. Исследуемую группу формировали из врачей, проходивших обучение по теме «Современные подходы к диагностике и лечению остеопороза» на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ им.

М.Ф. Владимирского (цикл длительностью 72 ч). Обучавшиеся отвечали на вопросы теста уровня знаний по остеопорозу и анкеты аттитюдов и профессионального локуса контроля врача до начала занятий и повторно после завершения цикла обучения. В исследование были включены 145 врачей (122 женщины и 23 мужчины) 12 специальностей, работавших в Москве или Московской области, дважды заполнивших указанные опросники. Возраст врачей колебался от 25 до 76 лет (медиана 49 лет (39, 56 лет), стаж работы — от 5 мес до 52 лет (медиана 23 года (9, 29 лет). Большую часть исследуемой группы составили 74 (51,0%) терапевта, 27 (18,6%) эндокринологов и 12 (8,3%) ревматологов, а также 8 (5,5%) ортопедов-травматологов, 5 (3,4%) акушеров-гинекологов, 4 (2,8%) рентгенолога, по 3 пульмонолога, кардиолога, невролога и врача ЛФК (по 2,1% в каждом случае), 2 (1,4%) гастроэнтеролога и 1 (0,7%) семейный врач.

Использовавшийся вопросник был разработан в ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и включал 3 анкеты.

1. Данные респондента (ФИО, пол, возраст, специальность, место работы, должность, стаж работы в медицине, врачебная категория, ученая степень или звание, адрес места жительства и контактный телефон).

2. Тест уровня знаний по остеопорозу, который был разработан на основе соответствующего тестового контроля, использовавшегося на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ с 2003 г. Тест включал 34 базовых вопроса по проблеме остеопороза, на которые необходимо было выбрать правильные ответы из предложенных вариантов. В частности, в тестовый контроль вошли вопросы по медико-социальному значению остеопороза (2 вопроса), классификации (2), факторам риска (2), клинической картине (2), диагностике (10), профилактике (7) и методам лечения (9). Ответы оценивались одним исследователем в баллах (1 балл — правильный, 0 — неправильный), в итоге рассчитывали процент правильных ответов по отношению к 34 возможным.

3. Анкета аттитюдов и профессионального локуса контроля врача в области остеопороза, содержавшая 20 утверждений, согласие или несогласие с которыми врачи выражали в баллах от 1 до 4. Все утверждения принадлежали к 5 шкалам, по 4 утверждения в каждой: 1) шкала «квалификация по остеопорозу» — отношение к уровню своей квалификации (утверждения 1, 4, 8, 15); 2) шкала «отношение к больному остеопорозом» — отношение к больному как к активному субъекту процесса лечения (утверждения 7, 12, 13, 16); 3) шкала «интернальность в отношении с больным» — собственная ответственность за качество лечения пациента с остеопорозом (утверждения 5, 17, 19, 20); 4) шкала «интернальность ситуационная» — перекладывание ответственности за качество медицинской помощи на внешние обстоятельства (утверждения 2, 10, 14, 18); 5) шкала «личное отношение к проблеме остеопороза» — личное отношение к заболеванию и к себе как к потенциальному пациенту (утверждения 3, 6, 9, 11). Анкета была составлена таким образом, что более низкие баллы интерпретировались соответственно как высокая оценка собственного уровня подготовки по остеопорозу, высокая интернальность в области взаимоотношений с больным и по отношению к внешним обстоятельствам, влияющим на качество медицинской помощи больным остеопорозом. Высокие баллы имели соответственно противоположное значение. Исходя из этого, вопросы 1, 5, 7, 9, 11—13, 16, 18—20 градировались в баллах следующим образом: 1 — «совершенно верно», 2 — «отчасти верно», 3 — «отчасти неверно», 4 — «совершенно неверно», остальные вопросы — в обратном порядке. При обработке данных ответу «затрудняюсь ответить» или отсутствию ответа присваивали 5 баллов. По этому вопроснику оценивали локус врачей по каждому пункту отдельно и по выделенным шкалам.

Анкеты предоставлялись врачам в распечатанном виде и заполнялись ими собственноручно без участия исследователей. Все инструкции по заполнению были даны в анкете.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы Stаtistica 6.1. Значения показателей в группах выражались в виде медианы и квартилей Me (Q25%; Q75%). Достоверность различий средних значений показателей в динамике устанавливалась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Значимость различий частоты встречаемости показателя оценивалась с помощью одностороннего критерия для сравнения пропорций. Зависимость изменения уровня знаний врачей на фоне обучения от различных показателей устанавливали с помощью непараметрического метода ранговой корреляции с вычислением коэффициента корреляции Спирмена. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

При проведении базового тестирования в исследуемой группе врачей до начала курса тематического обучения медиана корректных ответов в тесте уровня знаний по остеопорозу составила 7 (4, 10), т.е. только 21% от максимально возможного числа правильных ответов. При исходном тестировании 50% опрошенных ответили правильно на 5 и менее вопросов (<15% общего количества вопросов), и только у 19,4% респондентов число корректных ответов превысило 10 (>30%). При повторном тестировании врачей среднее количество корректных ответов в тесте значимо повысилось и увеличилось более чем в 1,5 раза — с 7 (4, 10) до 11 (8, 14) баллов (р<0,000001, критерий Вилкоксона) (рис. 1).

Степень прироста уровня знаний по остеопорозу после тематического обучения значимо отрицательно зависела от исходного уровня знаний (коэффициент корреляции Спирмена r=–0,46, p<0,000001). По характеру расположения линии регрессии на диаграмме рассеяния видно, что у врачей с исходно высоким уровнем знаний по остеопорозу прирост после обучения снижается, а при исходном уровне знаний выше 17 баллов (50% корректных ответов в тесте) средние приросты отрицательны, т.е. обучение неэффективно (рис. 2).

Прирост уровня информированности по остеопорозу на фоне тематического обучения у врачей различных специальностей заметно варьировал, однако отличался незначимо (критерий Краскела—Уоллиса, p>0,05) (рис. 3).

Влияние тематического обучения на мотивации врачей по проблеме остеопороза оценивалось с помощью анкеты аттитюдов и профессионального локуса контроля врача. Исходное распределение ответов по утверждениям анкеты (перед обучением) представлено в табл. 1.

При анализе динамики мотиваций врачей по 5 выделенным шкалам анкеты значимые позитивные изменения выявлены только по шкале «квалификация», т.е. по отношению врачей к уровню своей квалификации по остеопорозу (табл. 3).

Несмотря на отсутствие значимых изменений аттитюдов по шкалам 2—5 в целом (табл. 3), достоверно увеличилось число респондентов, которым нравится, когда больной хорошо разбирается в вопросах диагностики и лечения остеопороза (с 85,6 до 96% (р<0,05), утверждение 7), что указывает на повышение интернальности обучавшихся в области взаимоотношений с больным. Кроме того, снизилось количество полагающих, что если у больного остеопороз, то ему мало чем можно помочь (с 25,5 до 15,1% (р<0,01), утверждение 14), т.е. в сознании врачей уменьшилось значение внешних обстоятельств, влияющих на качество лечения таких больных.

Результаты исследования выявили выраженный дефицит знаний по остеопорозу у врачей различных специальностей в Московском регионе, и следует отметить, что данная ситуация характерна для России в целом. В частности, недостаточная информированность врачей по вопросам диагностики, лечения и профилактики системного остеопороза была выявлена в Хабаровском крае. Большинство врачей плохо знают факторы риска, показания для проведения денситометрии, методы лечения и профилактики остеопороза — с этой целью чаще всего назначаются только соли кальция [7]. Анкетирование врачей Московской области показало, что их недостаточный уровень знаний по данной проблеме является одной из основных причин низкого интереса к данному заболеванию и неудовлетворительного качества медицинской помощи больным с остеопорозом и переломами [8].

Результаты исследования продемонстрировали, что 72-часовое тематическое усовершенствование достоверно повышает информированность врачей и их уверенность в собственной квалификации по остеопорозу. Однако, несмотря на то что при контрольном тестировании медиана корректных ответов в тесте увеличилась более чем в 1,5 раза, она составила только 33% от идеального результата. Анализ эффективности разнообразных обучающих программ по остеопорозу, апробированных в различных странах, показал, что практически все из них дают лишь частичный результат. Наименее эффективными оказываются краткосрочные программы обучения: круглые столы, конференции и обучающие циклы длительностью 1—2 дня. В частности, в США было показано, что короткие образовательные курсы для врачей и пациентов по методам диагностики и лечения остеопороза не дают значимого эффекта в повышении приверженности антиостеопоротической терапии [9]. Иногда даже крупные длительные образовательные проекты не позволяют врачам преодолеть укоренившиеся стереотипы. Годичная многоступенчатая образовательная программа для 340 терапевтов в 7 провинциях Канады существенно повысила информированность обучавшихся о факторах риска остеопороза. Кроме того, они стали несколько чаще рекомендовать денситометрию пациентам с высоким риском переломов (78,2% больных после годичного обучения против 68,3% до начала исследования), однако с той же частотой продолжали рекомендовать костную денситометрию пациентам с низким риском (61,4% против 59,5% соответственно) [10]. Корейское годичное проспективное исследование показало, что тематическое образование ортопедов-травматологов в Корее более чем в 2 раза повышает частоту проведения денситометрии пациентам с переломом проксимального отдела бедра, однако частота назначения антирезорбтивной терапии таким больным все равно остается низкой — только 32,2% [11].

Таким образом, даже длительное методически продуманное однократное обучение не позволяет кардинально изменить отношение врачей к проблеме остеопороза и сформировать грамотного квалифицированного специалиста. Очевидно, что после завершения базового тематического обучения в дальнейшем врачам необходимо поддерживать и пополнять полученные знания и, самое главное, иметь возможность реализовывать их в своей клинической практике. Подобная модель непрерывного образования врачей была создана в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в виде «школы остеопороза». Образовательные курсы школы проводятся 3—4 раза в год, посвящены различным аспектам ведения больных остеопорозом и включают как теоретический материал, так и практические занятия с разбором клинических случаев.

Важную роль в формировании системы образования врачей различных специальностей по остеопорозу играет признание данного заболевания значимой медико-социальной проблемой на государственном уровне, как это сделано во многих странах мира. В России остеопороз пока не включен в программу обязательного образования для студентов медицинских институтов. Преподавание ведется на многих факультетах усовершенствования врачей в рамках дополнительного последипломного образования, большой успех имеют зимняя и летняя школы остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу, однако, как и в большинстве стран Восточной Европы и бывшего СССР, эти обучающие программы не поддерживаются государством [2]. Только взаимодействие государственных структур и образовательных учреждений в вопросах совершенствования системы обучения по остеопорозу врачей различных специальностей позволит улучшить их взаимодействие с пациентом и преодолеть имеющиеся предубеждения в вопросах диагностики и лечения остеопороза, распространенные среди медицинских работников.

1. У специалистов Московского региона выявлен выраженный дефицит знаний по проблеме остеопороза: медиана корректных ответов в тесте уровня знаний при базовом тестировании составила только 21% из максимально возможных, 50% опрошенных ответили правильно менее чем на 15% от общего количества вопросов, и только у 19,4% респондентов число корректных ответов превысило 30%.

2. Тематическое 72-часовое усовершенствование достоверно повышает информированность врачей в области остеопороза, хотя и не позволяет достичь максимального уровня знаний. После завершения обучения проведение контрольного тестирования уровня знаний обязательно, поскольку оно помогает выявить сложные для восприятия врачами темы и скорректировать таким образом программу обучения.

3. Базовое тематическое обучение наиболее целесообразно проводить у самых слабо ориентирующихся в проблеме врачей, поскольку при исходно высоком уровне знаний его прирост после обучения снижается, а при базовом уровне знаний в 50% правильных корректных ответов в тесте и выше — обучение практически неэффективно. При этом не выявлено зависимости степени прироста уровня знаний у обучавшихся от их возраста или специальности.

4. Помимо устранения дефицита знаний тематическое обучение повышает у врачей оценку своего уровня квалификации по проблеме, а также интернальность в области взаимоотношений с больным и по отношению к внешним обстоятельствам, влияющим на качество медицинской помощи больным остеопорозом.