Затраты на лечение неинфекционных заболеваний (НИЗ) увеличиваются с каждым годом. В США в 2010 г. на лечение НИЗ и их осложнений было потрачено 450 млрд долларов, а к 2030 г. стоимость лечения пациентов с данной патологией возрастет до 1 трлн долларов [1]. По данным North Karelia Project, профилактические мероприятия позволяют снизить кардиоваскулярную смертность на 68% и затраты на здравоохранение в целом [2]. Согласно отчету American Heart Association (AHA), только увеличение физической активности у 10% населения в США позволило в 2005 г. снизить затраты на лечение НИЗ на 5,6 млрд долларов [1]. Таким образом, в условиях ограниченных ресурсов профилактические стратегии должны стать главным инструментом снижения смертности от ССЗ на данном этапе.

Примечание. МЕРИДИАН-РО — эпидеМиологическое исследование состояния здоровья и поведенческих фАкторов риска у Населения Рязанской Области.

В 2011—2012 гг. ГНИЦ профилактической медицины совместно с Министерством здравоохранения Рязанской области разработали долгосрочную целевую программу по профилактике неинфекционных заболеваний на 2013—2017 гг. В рамках данной программы предусмотрены создание и реализация системы долговременного эпидемиологического мониторинга основных факторов риска НИЗ, целью которого является изучение исходного состояния здоровья населения и оценка эффективности профилактических мероприятий в данном регионе.

Разработка методологии мониторинга проводилась с учетом «подготовленности» региона и была основана на опыте крупных эпидемиологических исследований, которые проводились в России в последние годы [3, 4].

Данный опыт и рекомендации по организации и проведению эпидемиологического мониторинга в Рязанском регионе могут помочь проведению подобных исследований в 12 других регионах России, которые запланированы Министерством здравоохранения Российской Федерации под руководством ведущих кардиологических центров нашей страны (ГНИЦ профилактической медицины, РКНПК, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова).

Создание системы эпидемиологического исследования (его первой части — скрининга) можно разделить на несколько этапов:

1. Подготовительный этап:

— создание протокола, журналов, обменных карт и прочей документации в рамках исследования;

— создание индивидуальной регистрационной карты (ИРК) обследуемого, электронной базы данных и формы ввода данных;

— создание информированного согласия и информационного листка обследуемого об участии в исследовании;

— одобрение документов в локальном этическом комитете (ЛЭК).

2. Формирование представительной выборки населения:

— рандомизация центров, участвующих в исследовании, и их подготовка;

— рандомизация населения в отобранных центрах и формирование выборки.

3. Обучение сотрудников, которые будут участвовать в исследовании.

4. Реализация мероприятий эпидемиологического скрининга (в том числе методы привлечения обследуемых лиц в исследование).

5. Процедуры окончания эпидемиологического скрининга.

6. Подготовка и рассылка персональных рекомендаций обследованным.

7. Формирование отчетов, практических рекомендаций, научные публикации.

1. Подготовка к эпидемиологическому исследованию (скринингу)

Основой любого исследования является протокол, разработанный коллективом авторов с учетом требований ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» (иначе — GCP), Хельсинкской декларации и Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» [5—7]. В протоколе описаны процедуры исследования, критерии включения/исключения и все, что регламентирует проведение исследования в каждом центре (как в международных клинических исследованиях). Любое отклонение от протокола является недопустимым, так как это может привести к изменению первичных данных, их неправильной трактовке в последующем и даже возникновению серьезных нежелательных явлений у обследуемых.

Одновременно с протоколом создается информированное согласие обследуемого, которое он подписывает при включении в исследование, обменная карта (необходима для контроля прохождения всех процедур обследуемым), журналы ЭКГ, стандартного опроса и других методов обследования (используются для контроля действий обследуемого, исследователя и учета рабочего времени последнего). Также создается идентификационный журнал — единственный источник, откуда можно узнать ФИО, дату рождения и номер обследуемого.

Следующий этап — разработка ИРК, в которой будут отражены все результаты исследований включенного в проект лица. Затем создается электронная форма ввода результатов исследования и формируется электронная база данных. Наш опыт работы показывает, что использование он-лайн формы ввода является наиболее оптимальным. Это позволяет сразу нескольким исследователям вводить ИРК в базу данных и значительно ускоряет процесс получения окончательных данных.

После создания всех документов, необходимых для проведения эпидемиологического исследования, их необходимо подать в ЛЭК для одобрения. Следует отметить, что в настоящее время все клинические исследования, в том числе наблюдательные, должны быть одобрены ЛЭК; это позволяет следить за соблюдением прав участников исследования.

Отчеты о ходе исследования в ЛЭК необходимо подавать не реже 1 раза в год. Все изменения в документах исследования должны быть рассмотрены и одобрены ЛЭК. Неформальное наблюдение ЛЭК за ходом исследования способствует получению более качественных результатов.

2. Формирование представительной выборки населения

Рандомизация центров, участвующих в исследовании и их подготовка. После одобрения ЛЭК всех документов были отобраны центры (поликлиники) для участия в скринирующем исследовании. Селекция проводилась с помощью функции СЛУЧМЕЖДУ (X;Y) в программе Excel. В исследовании МЕРИДИАН-РО случайным образом были отобраны 4 из 20 поликлиник Рязани. Также был выбран район области, где предполагался набор сельского населения (с. Захарово).

После отбора учреждений, участвующих в эпидемиологическом скрининге, в Министерстве здравоохранения Рязанской области было проведено совещание заместителя министра и представителей РязГМУ с главными врачами и их представителями, на котором были освещены основные вопросы исследования (сроки обследования, предоставление помещений, оповещение населения и т.д.), была установлена ответственность за выполнение порученных мероприятий. Министерством здравоохранения Рязанской области был выпущен приказ «О проведении эпидемиологического мониторинга факторов риска НИЗ в Рязанской области». К реализации мероприятий исследования были привлечены руководители администрации Захаровского района и Рязани. В СМИ проводилась реклама ЛПУ, участвующих в исследовании. После отбора ЛПУ осуществлялась их подготовка к исследованию. На месте оценивались условия проведения обследования (предоставляемые помещения, мебель, оборудование, в частности центрифуги на 3000 оборотов), а также возможности по привлечению случайно отобранных лиц в исследование. Схема расположения помещений и сотрудников при проведении скрининга предоставлена на рис. 1.

Рандомизация населения в отобранных центрах и формирование выборки. В каждой городской поликлинике случайным образом были отобраны 6 участков с населением 1200—1700 человек. С каждого участка также случайным образом выбирали по 75 человек. В каждой поликлинике в среднем из 450 человек исключались около 50 человек по следующим причинам:

— мигранты;

— лица, проживающие на территории, обслуживаемой поликлиникой, менее 10 лет;

— лица, зарегистрированные, но не проживающие на данной территории;

— несуществующие и умершие лица.

При исключении обследуемых лиц использовались данные паспорта участка поликлиники.

3. Обучение сотрудников, участвующих в исследовании

В условиях ограниченных кадровых ресурсов основным ядром исследовательской группы стали выпускники медицинского вуза, проходящие постдипломное обучение (аспиранты, интерны, ординаторы). Также в команду вошли ассистенты и доценты кафедры госпитальной терапии вуза, врачи лаборатории, врачи и медицинские сестры отобранных поликлиник (всего около 100 человек). Поскольку сотрудники РязГМУ имели неполное представление о проведении масштабных эпидемиологических исследований, был разработан краткий курс об основах эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний, который проводился сотрудниками ГНИЦ профилактической медицины совместно с кафедрой госпитальной терапии РязГМУ.

После образовательного курса с командой также проводились два семинара по протоколу и процедурам исследования, а также практические занятия для стандартизации процедур. Распределение обязанностей среди сотрудников представлено в таблице.

4. Реализация мероприятий эпидемиологического скрининга

После формирования списки лиц (выборки), которые должны быть обследованы, передавали в каждую поликлинику заведующим отделением и участковым врачам. Медицинские сестры получали предварительное согласие на участие в проекте по телефону. Затем участковые терапевты и медсестры проводили поквартирные обходы для информирования лиц об исследовании. На этом этапе вручали приглашения на обследование на конкретную дату и время с краткими инструкциями (например, что надо приходить натощак и т.д.). При отсутствии контактного лица приглашение оставлялось в почтовом ящике.

Если кандидат на включение в исследование не приходил в назначенное время в центр (отобранную поликлинику), ему домой отправляли открытку с напоминанием и конкретными датами прохождения обследования. Одновременно с кандидатом поддерживался телефонный или личный контакт участковой службой.

Команда исследователей работала непосредственно в центрах (отобранные поликлиники); из-за нехватки оборудования одновременно работали не более 3 центров (расписание работы центров представлено на рис. 2).

Каждое утро заместитель главного врача или заведующий отделением представлял списки обследуемых (20—25 человек), которые ответственный за поликлинику сверял со списками рандомизированных лиц. Затем ответственный за поликлинику (сотрудник кафедры) приглашал пришедших на обследование для подписания согласия и объяснения процедур исследования, выдавал им обменную карту, присваивал номер, заполнял идентификационный журнал и направлял на забор крови, ЭКГ и т.д. Все личные данные обследуемого были закодированы уникальным номером (его ФИО в первичной документации исследования, кроме информированного согласия и идентификационного журнала, нигде не фигурировало). Если у пришедшего на обследование был перерыв в еде менее 8 ч (не натощак), его приглашали в любой другой день.

При необходимости обследуемым выдавали справки об участии в эпидмониторинге. Также проводилась работа с руководителями крупных предприятий, чтобы попавшие в исследование были отпущены с работы.

В первые два дня в некоторых поликлиниках для увеличения отклика населения обследовались главный врач, его заместители, депутаты округа и т.д. В СМИ публиковались интервью с обследованными первыми лицами, а также заметки о проведении эпидмониторинга.

Общая продолжительность обследования составила примерно 40—60 мин. Одновременно проводился опрос (3 человека), взятие крови (1 человек), регистрация ЭКГ (1 аппарат) и изучение эндотелиальной функции (2 аппарата). Пробирки с кровью, отправлявшиеся в лабораторию центра каждые 20 мин, центрифугировали и подготавливали для транспортировки в центральную лабораторию (на базе Рязанского клинического кардиологического диспансера).

В конце рабочего дня собирали ИРК, проверяли их соответствие идентификационному логу. В течение дня ответственный за поликлинику контролировал их правильное заполнение. Также проводился контроль ЭКГ и измерения эндотелиальной функции. Периодически при работе в центрах отслеживалось смещение выборки по возрасту и полу. В течение активного набора исследования 1 раз в 1,5 мес проводился аудит первичных данных на выявление несоответствий электронной базе данных.

В лаборатории Рязанского клинического кардиологического диспансера одна часть биологических образцов замораживалась (для последующей отправки в ГНИЦ профилактической медицины), а другая сразу анализировалась. Данные анкет еще раз проверяли и вносили в электронную базу. Результаты анализов также вносили в базу данных. Данные ЭКГ и эндотелиальной функции переносили на жесткие диски для последующего анализа.

Работа в сельской местности практически не отличалась от работы в городе. Однако следует отметить, что она проводилась в субботу, поскольку подавляющее большинство обследуемых не могли прийти в будние дни. Отклик населения в сельской местности был выше, поэтому каждого кандидата на включение в исследование не вызывали более 2 раз. Также не использовали письменные приглашения на обследование.

Набор участников в исследование был завершен за 5 мес, после чего исследовательская группа приступила к процедурам окончания исследования.

5. Процедуры окончания эпидемиологического скрининга

После окончания активного набора продолжались аудиты на соответствие первичной документации и базы данных, была начата проверка базы данных на соответствие первичной документации и ее упорядочивание. Одновременно в этический комитет был подан отчет о завершении набора в исследование. Также по центрам рассылались письма о завершении набора и приблизительных сроках обработки данных для формирования рекомендаций обследованным лицам.

6. Подготовка и рассылка персональных рекомендаций обследованным лицам

Подготовка рекомендаций была начата с распечатки результатов ЭКГ, эндотелиальной функции и результатов биохимических анализов. После формирования базы данных осуществлялась работа по формированию индивидуальных рекомендаций, основанных на системе SCORE (электронная версия — HeartScore), которая была адаптирована для России в 2004 г. [8, 9]. В рекомендации входил рассчитанный 10-летний риск смертельных сердечно-сосудистых событий и динамика его возможного снижения при достижении целевого показателя. Обязательным пунктом рекомендаций являлись контактные данные, которые совпадают с данными в информированном согласии.

Пакет рекомендаций запечатывали в конверт, на лицевой стороне которого указаны ФИО участника и номер поликлиники, затем конверты сортировали по участкам и отправляли врачам, которые приглашали население с участков для передачи их обследованным лицам.

7. Формирование отчетов, практических рекомендаций, научные публикации

По результатам эпидемиологического мониторинга были созданы отчеты по состоянию здоровья населения определенного региона (в нашем случае — Рязанской области) и факторов риска развития неинфекционных заболеваний для всех заинтересованных лиц (например, ответственные лица из Министерства здравоохранения, администрации города и области и т.д.) и центров, на базе которых проходило исследование. По окончании исследования и анализа базы данных был подан завершающий отчет в этический комитет для его информирования о закрытии исследования. В настоящий момент полученные результаты готовятся к публикации в СМИ и научных журналах.

Проведение эпидемиологического скрининга (первого этапа мониторирующего исследования) по данной методологии позволит оценить состояние здоровья и наличие факторов риска неинфекционных заболеваний в конкретном регионе, а также сформировать рекомендации по возможной коррекции областной программы профилактики неинфекционных заболеваний для достижения наибольшей ее эффективности. Очень важным моментом данного исследования является целесообразность его повторения через определенное время. В частности, после начала реализации долгосрочной целевой программы по профилактике неинфекционных заболеваний в Рязанской области на 2013—2017 гг. планируется проведение последующих этапов эпидемиологического мониторинга с интервалом в 3—5 лет у тех же обследованных (когортное исследование) с теми же процедурами и условиями.