В настоящее время эндоваскулярное вмешательство (ЭВВ) на коронарных артериях, включающее пластику или стентирование, широко применяется у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) как при стабильном течении болезни, так и при остром коронарном синдроме (ОКС) [1]. У больных инфарктом миокарда применяется и так называемое отсроченное проведение ЭВВ [2]. В связи с этим число больных ИБС, перенесших ЭВВ, постоянно увеличивается, и, что самое главное, они могут существенно различаться по клинико-ангиографическим признакам (ОКС или стабильная стенокардия, одно- или многососудистое поражение коронарных артерий) и срокам проведения ЭВВ при инфаркте миокарда.

В постгоспитальном периоде больные, перенесшие ЭВВ, нуждаются в реабилитации. По рекомендациям Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (2006), программы реабилитации, включающие регулярные физические тренировки, показаны всем больным после ЭВВ, в первую очередь тем, кто имеет несколько модифицируемых факторов риска [1]. К модифицируемым факторам риска относятся курение, дислипидемия, низкая физическая активность и др. Следует особо отметить, что, по данным эпидемиологических исследований [3], низкая физическая активность является независимым фактором риска и занимает лидирующие позиции среди предотвратимых причин смертности населения в мире. Кроме того, с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений ассоциируются такие заболевания, как артериальная гипертония и сахарный диабет, которые часто встречаются у больных ИБС [4, 5].

Максимальное уменьшение влияния модифицируемых факторов риска и выраженности сопутствующих заболеваний является основой вторичной профилактики ИБС [6]. Полная реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, предполагает использование долгосрочных программ, включающих медицинский контроль, физическую активность, воздействие на факторы риска, обучение и консультации пациентов [7, 8].

Диспансерно-поликлинический этап реабилитации, который должен начинаться после возвращения пациента домой из стационара или кардиологического санатория, в России практически отсутствует [9]. Очевидно также, что организация этой работы в условиях поликлиники представляет значительные трудности и требует материальных затрат. Кроме того, для этого необходимы дополнительные мощности функциональной диагностики, по крайней мере, для проведения исследований ЭКГ и пробы с физической нагрузкой.

По результатам исследования, посвященного реабилитации больных ИБС после ЭВВ, нами была предложена программа комбинированного применения Школы для больных ИБС, перенесших ЭВВ на коронарных артериях, и короткого обучающего курса контролируемых физических тренировок длительностью 6—8 нед с последующим назначением домашних тренировок [10]. Назначение определенной категории больных домашних тренировок без предварительного их участия в контролируемых тренировках приведет к уменьшению числа пациентов, посещающих тренажерный зал поликлиники, и увеличит ее возможности по организации таких тренировок для больных, требующих врачебного контроля. Такой дифференцированный подход объясняется тем, что у пациентов, перенесших ЭВВ, кровоснабжение сердца эффективно восстановлено. Кроме того, рекомендуемые им нагрузки являются умеренными. Однако многим больным ЭВВ проводится по срочным показаниям при ОКС, в частности в острой или подострой фазе инфаркта миокарда.

В связи с этим с целью изучения возможности расширения показаний для индивидуальных (домашних) физических тренировок у больных, перенесших ЭВВ, мы проанализировали результаты нашего исследования, опубликованные ранее [10], в зависимости от участия в них пациентов.

В исследование были включены 100 пациентов, которые были рандомизированы методом конвертов в основную (50 человек, средний возраст 54,7±6,9 года, 94% мужчин) и контрольную (50 человек, 53,7±7,5 года, 92% мужчин) группы. В связи с ОКС в обеих группах ЭВВ было произведено в 72 и 80% случаев соответственно. Срок включения составил от 1 до 8 нед с момента ЭВВ.

Все больные обучались по программе Школы и получали поддерживающее лечение по показаниям: один или несколько препаратов из групп β-блокаторов, ингибиторов АПФ, антиагрегантов (как правило, аспирин и/или плавикс), статинов и нитратов. Длительность наблюдения составила 1 год.

В основной группе проводились контролируемые физические тренировки: нагрузки средней интенсивности, 50—60% от выполненной мощности при ВЭМ-пробе, 3 раза в неделю по 45—60 мин в течение 6 нед. Такие нагрузки являются безопасными и эффективными и отличаются от нагрузок большей интенсивности адекватной гемодинамической реакцией, при которой не происходит симпатической гиперактивации и резкого увеличения потребности миокарда в кислороде [11, 12]. Домашние физические тренировки той же интенсивности в рамках Школы были рекомендованы больным обеих групп, но их применение контролировалось в ходе исследования постериори по данным опроса. В соответствии с этим были выделены подгруппы пациентов, которые тренировались и, наоборот, не тренировались дома вообще или в течение последних 6 мес; результаты исследования были проанализированы с учетом этого фактора.

Эффективность воздействия оценивали по результатам клинического наблюдения, ВЭМ-пробы, липидов крови и опросников (по двигательной активности, качеству жизни) в начале исследования, через 1,5 мес (кроме липидов, опросника по качеству жизни), 4, 6 и 12 мес. Двигательная активность (ДА) пациентов изучалась с помощью опросника «ОДА23+», разработанного в ГНИЦ ПМ [13], и оценивалась в баллах.

Для определения толерантности к физической нагрузке всем больным проводилась ВЭМ-проба на велоэргометре Schiller (Швейцария) по протоколу определения пороговой мощности нагрузки с непрерывным ступенчатым ее увеличением на 25 Вт каждые 3 мин до достижения клинических или ЭКГ-критериев прекращения нагрузки или субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) по Andersen [14]. Клинические критерии прекращения пробы были общепринятыми [15]. Анализировались показатели времени выполнения и достигнутой мощности нагрузки, суммарного объема выполненной работы (СОР), двойного произведения (ДП), а также отношения СОР к числу сердечных сокращений (ЧСС) или сумме значений ДП за период нагрузки: СОР/ЧСС_раб, где СОР равно сумме произведений Вт · мин нагрузки каждой ступени ЧСС_раб=[ЧСС_max–ЧСС_покоя] · t/2 и СОР/ДП_раб, где ДП_раб=[ДП_мax–ДП_покоя] · t/2.

Последние два показателя отражают изменение значения произведенной мышечной работы в пересчете на одно сердечное сокращение и единицу ДП во время нагрузки, или экономичности работы сердца при физической нагрузке в динамике [10]. ЭхоКГ проводилась в одномерном и двухмерном режимах по стандартному протоколу. Кровь для определения липидов крови брали из локтевой вены утром натощак после 12—14-часового голодания. Содержание ХС ЛПНП расчитывали по формуле: ХС ЛПНП=ОХС плазмы – (ТГ/5+ХС ЛПВП), где ОХС — общий холестерин, ТГ — триглицериды.

Анализ результатов проведен с помощью пакета прикладных программ SAS (Statistical Analysis Systems, SAS Institute, США). Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли интервал вариации (минимум и максимум) и среднее групповое значение, среднее квадратичное отклонение, а также стандартную ошибку среднего. Для всех показателей, измеряемых по номинальной или ранговой шкале, оценивали соответствующие частоты выявления различных градаций в процентах. Связи между количественными показателями оценивали по величине коэффициентов линейной корреляции, а достоверность корреляционных показателей — по соответствующим формулам для t-критерия Стьюдента для независимых выборок, а ранговых показателей — по критерию χ² Фишера.

По основным клиническим характеристикам, функциональным и лабораторным параметрам, а также медикаментозному лечению группы в целом не различались. Исключение составил только показатель фракции выброса левого желудочка: в основной группе его среднее значение было меньше, чем в контрольной: 52,5±7,0% против 56,4±6,4% (р<0,01).

Физическая работоспособность увеличилась в обеих группах: время нагрузки через 1 год у больных основной группы возросло на 38% (р<0,001) против 24,7% (р<0,001) в контрольной, и результат был лучше в основной группе (р<0,05). При оценке отношения СОР/ДПсум также выявилось преимущество программы физических тренировок — экономичность работы сердца увеличилась в основной группе более чем на 10% (p<0,05), в контрольной группе изменений не было, и при межгрупповом сравнении разница в динамике этого показателя в отдельных точках достигала степени достоверности (рис. 1).

По данным ЭхоКГ, исходно функциональные показатели левого желудочка (ЛЖ) в основной группе были хуже, чем в контрольной. Так, диастолический объем ЛЖ в основной группе составил 148±22 мл против 135±16 мл в контрольной (р<0,005), систолический объем — 72±18 мл против 59±13 мл (р<0,001) соответственно и фракция выброса — 53±7% против 56±6% (р<0,01). Однако позже эти показатели в основной группе достоверно улучшились. Систолический объем ЛЖ через 6 мес уменьшился на 3,1% (р<0,05), ударный объем и фракция выброса ЛЖ увеличились на 3,4% (р<0,05) и 2,4% (р<0,01) соответственно. При этом исходные межгрупповые различия по этим показателям нивелировались, и в дальнейшем эти положительные изменения сохранились.

Большинство больных (80 и 88%) в обеих группах получали статины, доза которых не титровалась. Исходные значения ОХС в крови в обеих группах были меньше 5 ммоль/л. В дальнейшем уровень ОХС незначительно снизился или не изменился в основной группе и, наоборот, достоверно увеличился в контрольной — через 1 год на 12,1% (р<0,01), в том числе при сравнении с основной группой (p<0,05). В целом подобная картина наблюдалась при анализе динамики ХС ЛПНП: в контрольной группе его уровень достоверно увеличился в разных точках от 16,9% (р<0,01) до 18,6% (р<0,01) (рис. 2).

Изменения концентрации ХС ЛПВП происходили в сторону увеличения (менее 10%) в обеих группах. Тем не менее отношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП достоверно увеличилось только в контрольной группе, в разных точках до 17—20% (р<0,05).

Важно, что доля пациентов, тренировавшихся дома, в начале и через 6 мес исследования составила в основной группе более 80 и 60% соответственно, а в контрольной — меньше 40%, и эта разница, за исключением последней точки, была достоверной (рис. 3).

По данным опроса и мониторинга клинического состояния, в основной и контрольной группах пациентов было отмечено, соответственно, улучшение — у 48 и 21% (р<0,01); ухудшение — у 2 и 19% (р<0,01); у 49 и 60% пациентов — состояние без перемен. При этом ухудшение в основной группе наблюдалось только у 1 пациента и было связано с рестенозированием и развитием ОКС. В контрольной группе развитие ОКС наблюдалось в 3 случаях, рестенозирование — в 1 случае, в 6 — ухудшение состояния было обусловлено некоронарогенными или другими причинами. Представленные результаты убедительно показали, что данная программа контролируемых физических тренировок в комбинации с домашними тренировками в полной мере эффективна и безопасна.

Только часть пациентов участвовали в домашних тренировках в течение периода наблюдения. В основной группе постоянно тренировались дома 33 (67,3%) человека и не тренировались 16 (32,7%). Основные результаты обеих подгрупп основной группы приведены в табл. 1.

Физическая работоспособность увеличилась в обеих подгруппах, но у пациентов, тренировавшихся дома, отмечалось достоверное увеличение экономичности работы сердца со снижением реакции ЧСС на нагрузку. Кроме того, у них достоверно увеличились ХС ЛПВП и двигательная активность (см. табл. 1).

Были проанализированы также результаты пациентов контрольной группы (48 человек): 18 (37,5%) тренировались дома, 30 (62,5%) — нет. Из тренировавшихся дома перенесли ЭВВ на фоне острого инфаркта миокарда 64,7% пациентов (Q-ИМ наблюдался у 63,6%), перенесенный в прошлом инфаркт миокарда диагностирован у 17,6%, сердечная недостаточность — у 29,4%, артериальная гипертония — у 76,5%. У нетренировавшихся пациентов острый инфаркт миокарда был у 62,5% пациентов (Q-ИМ у 55%), перенесенный в прошлом инфаркт миокарда диагностирован у 25%, сердечная недостаточность — у 12,5%, артериальная гипертония — у 71,9%. По этим клиническим показателям и анамнезу подгруппы были вполне сравнимы.

Домашние тренировки у этих больных не сопровождались ухудшением в функциональном и клиническом плане (табл. 2). Госпитализации в связи с кардиоваскулярным событием наблюдались в обеих подгруппах поровну: в подгруппе тренировавшихся — 3 (16,7%) госпитализации в связи повторным стентированием, в подгруппе нетренировавшихся — 3 (10%) госпитализации в связи с ОКС, но без повторного вмешательства на коронарных артериях.

Однако по уровню и динамике двигательной активности (табл. 2, рис. 4)

Учитывая приведенные данные, можно сделать вывод, что атерогенные изменения липидов крови наблюдались только у пациентов, которые вели менее активный образ жизни и не участвовали ни в каких тренировках.

Таким образом, применение домашних физических тренировок у больных ИБС после ЭВВ без предварительных контролируемых тренировок при сравнении с традиционным ведением было безопасным и по некоторым параметрам более эффективным. В частности, были лучше показатели по липидам и двигательной активности. Важно отметить, что при этом применялись нагрузки интенсивностью 50—60% от выполненной при ВЭМ-пробе.

Такие нагрузки считаются наиболее безопасными и эффективными [11], в том числе в силу оптимального гемодинамического ответа, при котором сердечный выброс возрастает за счет увеличения как ЧСС, так и ударного объема. При более высокой интенсивности нагрузки увеличение сердечного выброса обусловлено преимущественно нарастанием ЧСС, а это сопровождается более резким увеличением потребности миокарда в кислороде [12].

Приведенные факты дают основание для более широкого назначения домашних тренировок больным ИБС после ЭВВ сразу после выписки из стационара, что имеет большую практическую значимость. В настоящее время контролируемые физические тренировки у больных ИБС в городских поликлиниках не проводятся [11], и больные, перенесшие ЭВВ и нуждающиеся в такой помощи, ее не получают. Назначение домашних тренировок и расширение показаний для них позволят решить эту проблему, как представляется, в существенном объеме.

1. У больных ИБС, перенесших эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях, применение короткого курса ранних физических тренировок в сочетании с обучением по программе Школы сопровождалось достоверным, в том числе при сравнении с контрольной группой, увеличением физической работоспособности и экономичности работы сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке; большим числом случаев улучшения и меньшим числом случаев ухудшения клинического состояния.

2. В контрольной группе, в подгруппе прошедших обучение по программе Школы и тренировавшихся в домашних условиях наблюдалось достоверное, в том числе при сравнении с подгруппой нетренировавшихся больных, увеличение двигательной активности, а также достоверное увеличение физической работоспособности и отсутствие негативных изменений липидного спектра крови и течения болезни при сравнении с подгруппой нетренировавшихся больных.

3. В контрольной группе, в подгруппе прошедших обучение по программе Школы и не тренировавшихся в домашних условиях, наблюдалось достоверное увеличение двигательной активности и физической работоспособности и одновременно достоверная отрицательная динамика ХС ЛПНП.

4. Реабилитация у больных ИБС, перенесших эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях, включающая контролируемые и домашние физические тренировки в комплексе с обучающей программой Школы, является эффективной и безопасной формой реабилитации и вторичной профилактики.

5. Применение у данного контингента больных домашних физических тренировок в комплексе с обучающей программой Школы является достаточно эффективным и безопасным методом вторичной профилактики, допустимым без предварительного участия пациентов в контролируемых физических тренировках.