Гормональная контрацепция в современных реалиях

Гормональная контрацепция является неотъемлемой частью жизни современной женщины, сохраняя главную тенденцию длительного многолетнего приема, позволяющего в любой момент реализовать репродуктивную функцию. В глобальном формате гормональная контрацепция отвечает всем составляющим понятия «здоровья» — физического, социального и материального благополучия, связанного с реализацией карьерных амбиций и достижением определенного уровня социального благополучия. При этом в клинической практике большое внимание уделяется неконтрацептивным эффектам комбинированных оральных контрацептивов (КОК), связанным не только с коррекцией уже имеющего заболевания (лечение обильных менструальных кровотечений, акне, предменструального синдрома и других), но и повышением качества жизни женщины.

В условиях отсроченного материнства особо актуальным при использовании КОК является 2-кратное снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза и 200-кратное снижение риска эктопической беременности — до настоящего времени одной из причин женского бесплодия [1, 2].

К сожалению, многие положительные аспекты применения КОК не доносятся врачами до пациентов во время контрацептивного консультирования, поэтому барьерный метод или ненадежный метод прерванного полового акта продолжают лидировать в повседневной жизни даже среди женщин, имеющих семью и постоянные отношения [3].

Это подтверждает и международный проект CHOICE, где было четко показано, что 75% женщин, использующих негормональную контрацепцию, только после индивидуализированного консультирования были готовы перейти на гормональную [4]. Все это необходимо учитывать и выстраивать диалог с пациенткой как с партнером, предусматривая любые возможные аспекты, которые могут повлиять на решение, тем более что только 35% женщин довольны текущим методом контрацепции [5].

Несмотря на то, что гормональная контрацепция в разные периоды жизни женщины, помимо собственно контрацептивного эффекта, преследует разные цели, одно остается неизменным — соблюдение благоприятного профиля безопасности как для репродуктивного, так и для соматического здоровья. Безусловно, что первостепенным фактором в выборе контрацептива является степень его изученности, а именно подтверждение профиля эффективности и безопасности в рандомизированных клинических исследованиях и реальной клинической практике.

Кок и риски тромбоэмболических осложнений

Фармакологический рынок гормональных контрацептивов на сегодняшний день очень обширен и предлагает средства с разными режимами приема, моно-, многофазные препараты, содержащие различные типы эстрогенов, гестагенов, существенно различающихся по своим свойствам. В первую очередь хотелось бы обсудить такой аспект безопасности применения КОК, волнующий больше врачей, чем пациентов, как повышенный риск тромбообразования при длительном применении. На самом деле этот вопрос четко определен и сомнений не должно возникать во время консультирования и подбора метода контрацепции. Общеизвестный факт, что общий риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у женщин при приеме любых КОК в 2—3 раза выше, чем у пациенток, не принимающих КОК, особенно в начале приема и связан с наличием эстрогена в составе (эстроген-зависимый нежелательный эффект). Случаи тромбозов относятся к серьезным нежелательным эффектам, но находятся в категории по частоте встречаемости как редкие, согласно инструкциям по медицинскому применению к любым КОК, и при этом большинство случаев ВТЭ не приводит к летальному исходу [6, 7]. На приеме важно выявить факторы риска тромбоза, собрав анамнез с помощью опросника Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и рекомендовать КОК при отсутствии факторов риска, особенно это касается женщин, не имевших беременностей и родов в анамнезе. Беременность и послеродовый период значительно увеличивают риски ВТЭО, в гораздо большей степени, чем прием КОК, поэтому если эпизодов тромбообразования в эти периоды не наблюдалось, то скорее всего у женщины нет скрытых факторов риска, связанных с нарушением коагуляции [6]. Безусловно, необходимо тщательно подходить к оценке риска развития ВТЭО у всех женщин и учитывать дополнительные факторы, например такие, как мигрень, гипертензия или сахарный диабет. При сочетании факторов риск возрастает и может привести к тому, что КОК будут противопоказаны.

В настоящий момент нет убедительных доказательств того, что снижение дозы этинилэстрадиола (ЭЭ) в КОК ниже 35 мкг еще больше приводит к уменьшению риска ВТЭО, т.е. КОК, содержащие 20 мкг ЭЭ и 30 мкг ЭЭ в отношении риска ВТЭО, сопоставимы. Когда речь идет о длительном применении КОК, женщина не должна делать необоснованных перерывов в приеме, так как риск венозного тромбоза повышается сразу после начала или после возобновления применения КОК при перерыве в 4 недели и более [6]. Огромным прорывом в гормональной контрацепции стало появление в составе КОК эстрогена, идентичного натуральному — эстрадиола валерата (Э2В), — метаболизм которого идентичен пути, который проходит естественный 17-β эстрадиол. Исследования показали, что 2 мг эстрадиола валерата по влиянию на органы-мишени в организме женщины соответствует 1,5 мг или 20 мкг 17-β эстрадиола или этинилэстрадиола соответственно [8, 9]. Стремление ученых заменить этинилэстрадиол в составе КОК на эстроген, идентичный натуральному, было связано с его меньшим влиянием на синтез белков печени, включая факторы свертывания крови [10—13]. В дальнейшем более низкий риск тромбоэмболических осложнений при применении комбинации Э2В/ДНГ несмотря на то, что случаи ВТЭ в целом являются редким явлениям, был подтвержден в масштабном исследовании (n=50 203), проведенном в условиях реальной клинической практики в 7 европейских странах и США — INAS SCORE. Оценивали риски венозных и артериальных тромбоэмболий на протяжении 7 лет наблюдения за пациентами. При приеме Э2В/ДНГ риск возникновения венозной тромбоэмболии оказался в 2 раза ниже по сравнению с другими КОК [14], однако это не дает предпосылок использовать препарат женщинам при наличии факторов риска, потому что подход остается единым для любых КОК.

КОК и состояние молочных желез

Вторым важным аспектом безопасности длительного применения КОК, волнующий как врачей, так и пациентов, особенно в позднем репродуктивном возрасте остается влияние КОК на молочную железу. Согласно Национальным медицинским критериям приемлемости методов контрацепции 2023 г., Клиническим рекомендациям Минздрава России «Доброкачественная дисплазия молочной железы» (2020), женщинам при наличии доброкачественных заболеваний молочных желез, включая женщин с отягощенной наследственностью по раку молочной железы, КОК можно назначать без ограничений (категория приемлемости — 1) [15, 16]. Препараты противопоказаны только в ситуации, если у женщины диагностирован или был ранее рак молочной железы (РМЖ) [7]. Очень важно, что на данный момент не существует КОК, которые могли бы оказать профилактический эффект и снизить вероятность развития РМЖ.

РМЖ — редкое нежелательное явление при использовании КОК, однако вопрос о том, влияет ли использование оральных контрацептивов на риск возникновения РМЖ, является предметом интенсивных научных дебатов уже несколько 10-летий. За последние 25 лет опубликовано множество исследований о связи КОК и риска РМЖ, но, к сожалению, все текущие знания основаны только на наблюдательных исследованиях разного уровня достоверности. Нет ни одного рандомизированного клинического исследования по этому вопросу. Данные наблюдательных исследований часто несут противоречивую информацию, показывая как повышение, так и отсутствие повышения риска РМЖ среди пользователей КОК [17—22].

Метаанализ 54 эпидемиологических исследований о связи приема КОК и риска РМЖ лег в основу информации для инструкций по применению КОК [23]. Было показано, что прием КОК немного (в 1,24 раза) повышает относительный риск РМЖ, который сохраняется в течение последующих 10 лет приема с постепенным снижением риска, однако связь с приемом КОК до сих пор не доказана. В то же время отмечено, что у женщин, когда-либо применявших КОК, выявляли более ранние клинические стадии РМЖ, а сами опухоли чаще были локализованы в молочной железе и не распространялись на соседние органы и ткани, в отличие от женщин, никогда не применявших КОК, у которых чаще диагностировали более запущенные формы.

В связи с тем, что РМЖ отмечается редко у женщин до 40 лет, увеличение числа диагнозов РМЖ у женщин, принимающих КОК в настоящее время или принимавших их недавно, является незначительным по отношению к общему риску развития этого заболевания. Наблюдаемое повышение риска развития РМЖ может быть обусловлено более ранней диагностикой РМЖ из-за пристального наблюдения врачами женщин, получающих КОК, также возможно и биологическое действие половых гормонов или сочетание этих двух факторов [7, 23].

Крупномасштабные исследования последних лет также демонстрируют, что прием КОК приводит хоть и к незначительному, но повышенному риску РМЖ. Так, исследование в Великобритании длительностью 44 года и охватившее 46 022 женщин показало, что повышенный риск РМЖ наблюдается у нынешних и недавних пользователей КОК при том, что женщины получают доказанное снижение риска гинекологического, колоректального и гемопоэтического рака [24]. Последний крупный метаанализ 2021 г. включил 42 исследования «случай-контроль», проводившихся с 2009 по 2020 г., куда вошли 110 580 женщин. Результаты данного исследования в значительной степени совпали с результатами, описанными в ранее проводившихся работах. Было получено небольшое, статистически значимое увеличение риска развития РМЖ при приеме КОК: ОШ=1,15 (95% ДИ 1,01—1,31; p=0,0358), незначительное увеличение риска развития РМЖ наблюдалось у женщин, использующих КОК ≥5 лет (ОШ=1,05; ДИ 95% 0,88—1,25; p=0,5787), а для женщин, применяющих КОК ≤5 лет, данный риск, напротив, был ниже (ОШ=0,92; ДИ 95% 0,77—1,01; p=0,3674). Авторы работы большое внимание уделили доказанным факторам риска РМЖ, среди которых: 1) ранний возраст наступления менархе, 2) отсутствие родов/кормление грудью в анамнезе, 3) поздний возраст рождения первого ребенка, 4) постменопауза, 5) ожирение, курение, 6) семейный анамнез РМЖ [25]. Следует отметить, что данные факторы риска отмечены и в российских Клинических рекомендациях по лечению рака молочной железы 2021 г., при этом важно, что длительный прием КОК не входит в перечень факторов риска РМЖ согласно последнему метаанализу и клиническим рекомендациям [26].

Не менее важным является и влияние КОК на мастодинию, поскольку с одной стороны боль в молочной железе является наиболее частой жалобой, которая заставляет женщину обратиться к врачу, с другой — мастодиния может быть клиническим проявлением доброкачественной дисплазии молочной железы или явиться побочным эффектом гормональной контрацепции. В последнем случае мастодиния часто приводит к отказу от продолжения текущего приема КОК и, как правило, в последующем женщины не рассматривают данный вид контрацепции как приемлемый метод в целом. Исследования по влиянию конкретных КОК на состояние молочной железы у здоровых женщин или с наличием доброкачественной дисплазии ограничены. Было проведено наблюдательное исследование в реальной практике с целью оценки состояния молочных желез на фоне приема орального контрацептива с эстрадиола валератом и диеногестом среди 39 женщин 18—45 лет с различными проявлениями доброкачественной дисплазии молочных желез. Все женщины нуждались в контрацепции. В начале исследования у большинства (79,5%) женщин наблюдали мастодинию умеренной степени, у 12,8 и 7,7% пациенток — легкую и интенсивную болезненность соответственно. Через 6 мес приема большинство женщин (61,5%) отмечали отсутствие мастодинии по сравнению с исходным (p<0,01). На умеренную мастодинию жаловались только 6 пациенток против 31 женщины на старте исследования (p<0,01), на легкую — 9 пациенток. На ультразвуковом исследовании (УЗИ) наблюдалась положительная динамика: протоковая сеть стала менее выраженная, наблюдался регресс кист. Авторы исследования считают, что комбинацию эстрадиола валерата и диеногеста можно рассматривать как приемлемый метод контрацепции для женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез [27].

КОК и проблемы фертильности

Оценивая действие гормональной контрацепции в молодом репродуктивном возрасте у здоровых женщин, первостепенным условием является возможность быстрого восстановления фертильности после отмены КОК. Проведенные исследования показали, что уровень гонадотропных гормонов восстанавливается до исходных значений через 2 мес после отмены препаратов [28]. Однако, учитывая, что общемировая тенденция к отсроченному материнству диктует необходимость длительной, часто многолетней гормональной контрацепции, полноценное восстановление фертильности становится важным моментом как для потребителя, так и врача. В этой связи нельзя не упомянуть о возможных нарушениях менструального цикла в виде аменореи после отмены КОК. Сейчас эта ситуация у пациенток должна рассматриваться как вторичная аменорея. Пациенток с аменореей после отмены КОК необходимо обследовать и искать истинную причину патологии согласно Клиническим рекомендациям «Аменорея и олигоменорея» 2021 г., ведь такая причина аменореи, как длительный прием КОК, в рекомендациях не звучит и здесь, скорее, имеет место исходно не дообследованная пациентка с наличием патологии, которой была назначена гормональная контрацепция в надежде решить существующие проблемы [29].

По результатам метаанализа 22 исследований по восстановлению фертильности, охвативших 14 884 женщины, был сделан вывод, что продолжительное использование различных методов контрацепции не влияло на восстановление фертильности после их отмены. В целом у 83,1% женщин наступила беременность в течение первых 12 мес после прекращения использования контрацепции (95% ДИ 78,2—88). Длительный прием КОК (более 5 лет) не оказывал негативного влияния на фертильность: у 87% женщин наступила беременность в первые 12 мес после их отмены, что было сопоставимо с таковой для женщин, удаливших внутриматочные устройства (85%), прекративших использование импланта или инъекций (75 и 78% соответственно) и сравнимо с популяционным показателем фертильности — 83% [30]. В соответствии с Национальными критериями приемлемости методов контрацепции от 2023 г., при восстановлении фертильности необратимым является только стерилизация. Все другие методы обратимы и фертильность, как правило, быстро восстанавливается после завершения метода [15].

Ссылаясь на данные крупного, проспективного, наблюдательного когортного исследования EURAS-OC, в котором приняли участие 58674 женщины, из которых 2064 женщины прекратили прием контрацептива с целью беременности, было показано, что тип гестагена (дроспиренон, левоноргестрел или другие) в составе КОК не оказывает существенного влияния на коэффициент беременности после прекращения приема препаратов и единственным фактором, который влияет на скорость наступления беременности является возраст женщины. У женщин старше 35 лет беременность после отмены КОК наступала позже и это не было связано с приемом какого-либо из конкретных контрацептивов [31]. Те же выводы были сделаны в другом крупном наблюдательном исследовании INAS-SCORE, в котором более 10 тыс. пациенток получали Э2В/ДНГ (Клайра), а остальные (n=30 203) получали любые другие КОК. 1167 участниц решили прекратить прием контрацептива с целью беременности. Через 1 мес после отмены частота случаев беременности была 17,3% для Э2В/ДНГ, 14,2% — для других КОК, 15,8% — для КОК с левоноргестрелом и через 24 мес после отмены — 83,7, 89,9 и 91,5% соответственно. Общая частота беременностей была чуть ниже в группе Э2В/ДНГ по сравнению с другими КОК, что было связано с межгрупповой разницей в возрасте (для Европейской популяции: Э2В/ДНГ/другие КОК: 31,9/25,7 года). После стратификации по возрасту разницы между группами не наблюдалось. Не было разницы в частоте беременности, когда анализ был ограничен возрастом 25—34 года. В целом 89% женщин забеременели в течение 2 лет после прекращения использования контрацепции [32].

Клиницисту в вопросе оценки фертильности также важно помнить, что при приеме КОК возможно снижение уровня антимюллерового гормона в сыворотке крови и числа антральных фолликулов на УЗИ, которые носят обратимый характер и обусловлены механизмом действия контрацептивов в виде снижения роста и созревания антральных фолликулов, а именно: в гормончувствительную фазу фолликулы >6—8 мм перестают развиваться, так как их рост зависит от фоликулостимулирующего гормона, сниженного под влиянием КОК. Поэтому оценку овариального резерва на фоне приема КОК проводить нецелесообразно, она должна производиться не раньше чем через 2—3 мес после отмены КОК [33—37].

Влияние КОК на сексуальную жизнь

Важной по значимости проблемой в процессе выбора КОК является влияние гормональной контрацепции на сексуальную жизнь. Частая жалоба в виде снижения либидо, которую не всегда пациентки активно озвучивают в кабинете у врача, в действительности может привести к закономерному результату — отмене препарата без консультации с врачом. Показательно, что 63% женщин выбрали бы КОК, не снижающий сексуальное влечение, а 41% обеспокоены тем, что гормоны в контрацептивах могут снизить либидо [38]. Все это свидетельствует о том, что аспекты сексуальной жизни являются актуальными для современной женщины и наравне с другими неконтрацептивными эффектами КОК служат критерием выбора препарата. Цикличность сексуального поведения женщин на фоне приема комбинации эстрадиола валерата/диеногеста (Э2В/ДНГ) была такой же, как в естественном цикле, что продемонстрировано в исследовании реальной клинической практики у 57 женщин 18—48 лет, принимавших препарат с целью контрацепции [39].

Интересно, что для коррекции сексуальной дисфункции гестаген с антиандрогенной активностью оказался равноценным препарату с гестагеном, имеющим проандрогенное свойство. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, включившее 213 женщин в возрасте 18—50 лет с сексуальной дисфункцией, развившейся при приеме КОК, показало, что комбинация этинилэстрадиола\левоноргестрел (ЭЭ/ЛНГ), так же, как и Э2В/ДНГ через 6 мес после переключения с других КОК, на которых развилась дисфункция, показали значимое улучшение показателей желания и возбуждения индекса женской сексуальной функции (FSFI) по сравнению с исходным уровнем — 5,9 и 5,79 соответственно [40]. Полноценность сексуальной жизни женщины при приеме Э2В/ДНГ во многом определяется возможностью поддерживать биоценоз и состояние влагалища. В наблюдательном исследовании отмечалось снижение pH влагалища и тенденция к росту лактобактерий, что является основой здорового микробиома [41]. Немаловажно и то, что комбинация Э2В/ДНГ снижает длительность менструаций и объем кровопотери, что также благоприятно сказывается на сексуальной жизни женщины [42—43].

Значимое снижение объема кровопотери на 88% [42] определило возможность применения Э2В/ДНГ у пациенток с обильными менструальными кровотечениями (ОМК), а сочетание диеногеста с выраженным антипролиферативным и противовоспалительным эффектами и режимом 26+2 показало снижение интенсивности боли и дней с болью в 2 раза при первичной дисменореи в рандомизированных клинических исследованиях [44].

Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузе

КОК позволяют надежно защитить от нежелательной беременности женщин позднего репродуктивного возраста, когда беременность несет серьезные риски для матери и плода, а аборт небезопасен у женщин в перименопаузе, так как в 2—3 раза увеличивает частоту воспалительных заболеваний половых органов по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, наступают обострения экстрагенитальной патологии, чаще развиваются гиперпластические процессы эндометрия, патология молочных желез и провоцируется тяжелое течение климактерического синдрома [45].

Конечно, с возрастом снижается фертильность, частота половых контактов, качество и количество ооцитов, а соответственно и число беременностей: к 45 годам фертильность снижается до 100 беременностей на 1 тыс. женщин в год. Однако даже в поздней фазе менопаузального перехода, когда компенсаторные механизмы истощаются и циклы становятся ановуляторными, крайне редко могут наблюдаться овуляторные циклы, являющиеся «нормальными» по длительности и гормональным показателям, поэтому нельзя забывать о контрацепции (примерно за 5 лет до последней менструации 87,9% овуляторных циклов, далее процент овуляторных циклов значительно снижается, за год до последней менструации 22,8% циклов остаются овуляторными) [46]. Согласно ВОЗ, полную потерю фертильности у женщин нельзя надежно констатировать до возраста 59 лет, так как спонтанная беременность возможна. Согласно критериям ВОЗ, возраст женщины в качестве единственного фактора не может быть противопоказанием для использования доступных контрацептивных методов. Однако возраст, в котором женщина больше не подвергается риску беременности, в действительности неизвестен. Пока не существует надежных лабораторных тестов, подтверждающих завершение фертильности у женщины. Оценка уровня фолликулостимулирующего гормона как маркера невозможности наступления беременности может быть неточной, равно как и малое количество антральных фолликулов (менее 4—6). Именно поэтому Американский колледж акушеров-гинекологов и Североамериканское общество менопаузы рекомендуют женщинам продолжать использовать противозачаточные средства до наступления менопаузы, т.е. возраста 50—55 лет. По рекомендациям CDC, женщины старше 44 лет должны продолжать применять противозачаточные средства, если им не нужна беременность, а Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) и Североамериканское общество менопаузы (NAMS) рекомендуют контрацепцию еще в течение 12 мес после последней менструации [47].

Клинические наблюдения и многочисленные данные литературы показывают, что комбинированная оральная контрацепция у женщин старшего репродуктивного возраста и менопаузального перехода весьма привлекательна. Она надежна, создает предсказуемый менструальный цикл и справляется с аномальными маточными кровотечениями, распространенными на фоне угасания функции яичников, имеет важные неконтрацептивные эффекты в виде снижения онкологических рисков. В целом прием КОК приводит к 12% снижению риска злокачественных опухолей и к 29% снижению риска кумулятивного гинекологического рака [47, 48]. Особо актуальным является выраженное — на 46% — снижение риска рака яичников, самого «смертельного» женского рака, при этом снижение риска нарастает в зависимости от длительности применения и сохраняется более 15 лет после прекращения приема (рисунок) [48].

Положительные доказанные неконтрацептивные эффекты КОК.

Остается только добавить, что женщинам старше 40 лет, согласно Национальным критериям приемлемости методов контрацепции 2023 г., следует отдавать предпочтение КОК с эстрогеном, идентичным натуральному: с эстрадиолом (Э2) или эстрадиола валератом (Э2В) [15].

Таким образом, преимущества и риски очевидны и баланс польза/риск всегда перевешивает в сторону пользы, если контрацепция используется с учетом показаний и противопоказаний.

Прежде всего при выборе контрацепции необходимо исходить из медицинских критериев приемлемости контрацепции — основного документа, регулирующего назначение методов контрацепции. В 2023 г. в России вышли «Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции» с выделением 4 категорий приемлемости. Категория 1 означает отсутствие каких-либо ограничений к использованию метода. Категория 2 допускает применение метода, но при этом требуется более тщательное наблюдение, категория 3 — риск применения метода превосходит преимущества и не рекомендуется к использованию так же, как и категория 4, где риск для здоровья очень высокий. Таким образом, ориентироваться следует на 1 и 2 категорию.

При этом в рекомендациях подчеркнута важность оценки медицинских критериев приемлемости для начала и продолжения использования контрацепции. Это очень важный момент, когда речь идет о женщине, принимающей комбинированный гормональный препарат длительное время, начиная с репродуктивного возраста до менопаузы. За это время она может приобрести то или иное заболевание, требующее пересмотра категории приемлемости.

Заключение

Длительное использование комбинированной гормональной контрацепции при соблюдении показаний и противопоказаний имеет положительный баланс пользы и риска, что подтверждалось экспертами ВОЗ даже в период пандемии COVID-19 [49, 50]. Женщины, использующие надежную контрацепцию, не только защищены от нежелательной беременности и последующего аборта, но и могут воспользоваться многочисленными, доказанными в исследованиях, лечебными и профилактическими неконтрацептивными эффектами. Уверенность гинеколога при назначении контрацептива строится на изученности препарата в рандомизированных исследованиях, а в дальнейшем и в наблюдательных исследованиях, которые проводятся в реальной практике врача. Комбинация Э2В/ДНГ является одним из изученных препаратов в гинекологии в различных аспектах применения, в том числе при длительном применении (исследований INAS SCORE длилось 7 лет), что важно при выборе препарата и в диалоге с пациенткой.

Статья подготовлена при поддержке компании «Байер».

The article was prepared with the support of Bayer.

Конфликт интересов. Статья подготовлена при поддержке компании «Байер». Компания «Байер» и ее сотрудники не принимали участие в формировании концепции и проведении поисковоаналитической работы, сборе и обработке проанализированных данных, не влияли на анализ и интерпретацию первоисточников, не принимали участие в написании и редактировании текста статьи. Автор декларирует отсутствие иных явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The article is prepared with the support of Bayer. The Bayer company and its employees did not participate in the article's concept formalisation and conduct of search and analytical work, did not influence on collection and processing of primary data, its analysis and interpretation, did not take part in writing and editing the manuscript. The author declares the absence of other obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

PP-QLA-RU-0243-1