Репродуктивное здоровье и зависимость от психоактивных веществ: современные технологии в диагностике

Сохранение и укрепление здоровья граждан России — одно из важнейших условий социально-экономического развития страны. Указом Президента Российской Федерации от 07.05.18 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» создан национальный проект «Демография», в рамках которого реализуется федеральный проект «Укрепление общественного здоровья». Репродуктивное здоровье женщин напрямую влияет на важнейшие национальные показатели здоровья: рождаемость, смертность, инвалидность, трудоспособность. Большое внимание уделяется выявлению поддающихся изменению факторов риска окружающей среды и образа жизни, влияющих на репродуктивную функцию человека.

Женщины XXI века склонны к большой нагрузке на работе, подвержены высокому уровню стресса, чаще испытывают хроническую боль и усталость. За последние несколько десятилетий показатели употребления психоактивных веществ и зависимости значительно возросли, в том числе среди женщин, которые склонны к эскалации употребления до уровня зависимости быстрее, чем мужчины [1].

Психоактивные вещества относятся к химическим веществам, которые воздействуют на центральную нервную систему, изменяя настроение, познание и поведение. В эту широкую категорию входят рекреационные наркотики, рецептурные препараты и даже некоторые безрецептурные средства. Каждое из этих веществ обладает уникальным фармакологическим профилем и потенциально может вызывать вредные последствия для здоровья. Уровень потребления психоактивных веществ, например табака, алкоголя, марихуаны и других наркотиков, высок среди подростков. Данный показатель колеблется от 16% до 50% в зависимости от возраста, типа вещества и продолжительности употребления [2—4]. Употребление психоактивных веществ в детском и подростковом возрасте негативно влияет на половое воспитание и формирование взаимоотношений полов.

В последние годы активно изучается влияние раннего употребления психоактивных веществ девочками-подростками на фертильность, репродуктивное здоровье и репродуктивные установки. Однако, по результатам опроса врачей — акушеров-гинекологов, у специалистов нет единого мнения относительно влияния зависимости от психоактивных веществ на репродукцию. В процессе опроса 800 врачей — акушеров-гинекологов большинство (66,0%) указали, что эпизодическое употребление психоактивных веществ небезопасно в любом периоде беременности. Мнение о влиянии алкоголя на развитие плода разделилось: 46,9% врачей считают негативные последствия очевидными, а 45,9% — нет. Большинство (82,2%) врачей — акушеров-гинекологов опрашивают беременных женщин об употреблении алкоголя только во время первого визита, тогда как 10,6% задают этот вопрос во время первого и последующих визитов. Большинство (78,5%) врачей советуют беременным пациенткам воздерживаться от приема алкоголя [5].

Для укрепления общественного здоровья, повышения демографических показателей, снижения негативного влияния образа жизни на репродуктивное здоровье и, самое главное, для определения тактики врача — акушера-гинеколога при применении современных диагностических технологий необходимо идентифицировать факторы риска, влияющие на развитие зависимости от психоактивных веществ у девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста.

Репродуктивное здоровье многогранно, на него влияют генетическая предрасположенность, образ жизни, воздействие окружающей среды и многое другое. Наследственные заболевания или предрасположенность к ним могут определять траекторию развития репродуктивного здоровья. Например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) может быть обусловлен генетическими факторами. Такие факторы, как питание, физические нагрузки и употребление психоактивных веществ, играют важную роль. В частности, злоупотребление психоактивными веществами может оказывать выраженное, иногда необратимое, влияние на репродуктивную функцию. Определение репродуктивного здоровья включает не только понятие деторождения, но также эндокринную функцию, эмоциональное благополучие и общее качество жизни. Репродуктивные гормоны влияют на настроение, обмен веществ и многое другое. Нарушение баланса может привести к расстройствам настроения, проблемам с массой тела и другим проблемам со здоровьем. Такие заболевания, как эндометриоз или фибромиома, помимо влияния на фертильность могут приводить к хроническим болям, хирургическим вмешательствам и сопутствующим осложнениям.

По данным мировой статистики, каждый двадцатый человек пробовал наркотические препараты. Это примерно 250 млн человек. Из них 78% — это наркоманы. Средний возраст наркозависимых в мире находится в диапазоне 15—19 лет [6]. Около 140 млн человек употребляют марихуану (самый распространенный наркотик). В некоторых странах число школьников и совершеннолетних юношей, которые, по их собственному признанию, пытались употреблять марихуану, составляет 37%. Кокаин употребляют 13 млн человек, героин — 8 млн, а 30 млн человек злоупотребляют амфетамином [7].

В 2020 г. общее количество населения в России составляло 144 млн человек, из них 13 млн употребляли психоактивные вещества периодически и 5 млн человек — регулярно, их средний возраст составил 20—39 лет. Среди них 20% — это школьники в возрасте от 9 до 14 лет, 60% — молодежь в возрасте от 16 до 24 лет, 20% — люди 25—30 лет и старше [8].

Самым распространенным психоактивным веществом является алкоголь. В возрасте от 12 до 20 лет девушки имеют несколько более высокие показатели злоупотребления алкоголем и эпизодов запоя, чем их сверстники мужского пола. Употребление алкоголя в течение длительного времени с большей вероятностью наносит вред здоровью женщины, чем здоровью мужчины, даже если женщина выпивала меньше алкоголя или употребляла алкоголь в течение более короткого промежутка времени [9].

Проведен ряд лабораторных экспериментов на самках крыс, которые осваивали самостоятельный прием кокаина в камере оперантного кондиционирования быстрее, чем крысы-самцы. В результате исследования половых различий у крыс в развитии зависимости к кокаину установлено, что склонность к употреблению наркотических веществ зависит от фазы менструального цикла. Эстрадиол повышает потребность в употреблении кокаина. У крыс после овариэктомии на фоне гормональной заместительной терапии эстрадиолом снова появлялась мотивация к употреблению кокаина. В то же время под воздействием прогестерона данная зависимость снижалась [10—13].

Употребление психоактивных веществ влияет на уровень эстрадиола, тестостерона и лютеинизирующего гормона. Алкоголь блокирует стимулирующие эффекты норадреналина, инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, лептина и N-метил-dl-аспарагиновой кислоты (NMA) для высвобождения препубертатного гонадотропин-рилизинг-гормона in vitro. Алкоголь снижает способность инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) индуцировать ген KiSS-1 и, следовательно, подавляет выработку кисспептинов. Это приводит к уменьшению синтеза гонадотропин-рилизинг-гормона [14]. Алкоголь может ослаблять стимулирующие эффекты системы ИФР-1 яичников и усиливать ингибирующие эффекты системы, что снижает секрецию эстрадиола. Это ухудшает функцию яичников не только путем нарушения гормональной связи между мозгом, гипофизом и яичниками, но и путем непосредственного изменения функции регуляторных систем в самих яичниках [15].

Психоактивные вещества могут оказывать существенное влияние на менструальный цикл и процесс овуляции. Хроническое употребление кокаина может нарушить гормональный баланс, необходимый для регулярного менструального цикла, что приводит к ановуляции или олигоменорее. Хроническое употребление опиоидов может подавлять гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, что приводит к нарушениям менструального цикла или даже аменорее. Метилендиоксиметамфетамин — МДМА (экстази) вызывает значительный выброс серотонина, дофамина и норадреналина, что может привести к последующему гормональному сбою после его употребления, влияя на регулярность менструального цикла и общее настроение. Табакокурение может привести к ранней менопаузе и снижению фертильности, поскольку никотин и другие токсины влияют как на качество, так и на количество яйцеклеток.

Применение психоактивных веществ также может сопровождаться обильной меноррагией, спорадической ановуляцией [16]. Употребление алкоголя в больших количествах может уменьшить овариальный резерв. У девушек, которые регулярно употребляют алкоголь более 2 раз в неделю, концентрация антимюллерова гормона на 26% ниже, чем у непьющих девушек [17].

Повышенное содержание андрогенов на фоне злоупотребления алкоголем изменяет процесс созревания фолликулов и приводит к формированию СПКЯ [18]. Вследствие СПКЯ у молодых девушек увеличивается риск развития гиперплазии эндометрия, а в совокупности с повреждающим действием алкоголя могут возникать рак эндометрия, метаболический синдром, заболевания сердечно-сосудистой системы, жировое перерождение печени [19, 20].

Хроническое употребление алкоголя связано с повышенным риском развития эндометриоза, который может препятствовать фертильности, вести к нарушению овуляторной функции и снижению качества яйцеклеток. Регулярное употребление марихуаны снижает вероятность овуляции и имплантации эмбриона.

Психоактивные вещества оказывают тератогенное воздействие на развитие плода. Расстройства фетального алкогольного спектра включают в себя целый ряд физических и когнитивных нарушений у детей, подвергшихся воздействию алкоголя внутриутробно. Это может включать в себя деформации лица, нарушение процессов роста и умственную отсталость [21].

Кроме того, у женщин, потребляющих алкоголь, выше риск развития осложнений гестации (гестационного сахарного диабета, самопроизвольного прерывания беременности, преэклампсии и эклампсии), хронических тазовых болей, депрессии и бесплодия [19, 20]. Употребление опиоидов может повысить риск преждевременных родов, септицемии и даже смерти матери. Хроническое применение психоактивных веществ во время беременности связано с повышенным риском разрыва плаценты и развития гестационной гипертензии. Дети, родившиеся от матерей, употреблявших психоактивные вещества во время беременности, часто сталкиваются с проблемами со здоровьем. Синдром абстиненции у новорожденных, в основном связанный с употреблением опиоидов, характеризуется тремором, раздражительностью и нарушением дыхания. Низкая масса тела при рождении и недоношенность часто встречаются у детей, подвергшихся воздействию никотина, кокаина или метамфетаминов, и могут привести к долгосрочным нарушениям здоровья и задержке в развитии.

Неврологическое развитие плода, подвергшегося воздействию психоактивных веществ, может существенно меняться, что приводит к долгосрочным когнитивным, поведенческим и эмоциональным нарушениям. При этом алкоголь может приводить к недоразвитию участков мозга, особенно затрагивая такие области, как префронтальная кора, отвечающая за исполнительные функции. Пренатальное воздействие кокаина может нарушить развитие синапсов, что потенциально влечет за собой дефицит внимания и когнитивных способностей у потомства.

Раннее начало употребления психоактивных веществ приводит к раннему началу половой жизни (в возрасте до 16 лет) [22]. Часто это сочетается с низкой информированностью о современных способах контрацепции, что повышает риск развития инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) среди девочек-подростков. Данные инфекции в детском и подростковом возрасте протекают малосимптомно и имеют тенденцию к хронизации процесса, повышая вероятность возникновения гинекологических заболеваний (острого и хронического эндометрита, сальпингоофорита, сальпингита), внематочной беременности, снижения фертильности, развития бесплодия, самопроизвольного прерывания беременности [23]. Зависимость от психоактивных веществ влияет на количество половых партнеров: девочки-подростки, периодически употребляющие психоактивные вещества, в течение года в среднем имеют в 3 раза больше половых партнеров, употребляющие психоактивные вещества на постоянной основе — в 5—6 раз, при этом данный показатель увеличивается при раннем начале развития зависимости [24].

Исследуется влияние зависимости психоактивных веществ на развитие патологии молочной железы. У девочек-подростков, употребляющих психоактивные вещества в возрасте от 9 до 15 лет, в 3 раза выше риск развития доброкачественных заболеваний молочной железы [25]. Гормональнозависимый рак молочной железы является наиболее распространенной формой рака, на долю которой приходится примерно 80% случаев. Установлено влияние алкоголя на повышение уровня эстрадиола при данной патологии. Выдвинута гипотеза о подавлении этанолом гена BRCA1 — супрессора опухолевого роста, что приводит к увеличению транскрипционной активности ERα, ключевого рецептора эстрогенов, и пролиферации клеток, а в конечном итоге к большей вероятности повреждения генетического материала [26]. Риск развития рака молочной железы увеличивается на 30—50% при употреблении 15—30 г алкоголя в день (примерно 1—2 порции в сутки). Несмотря на вариабельность в определении легкой, умеренной и тяжелой степени потребления алкоголя, исследователи обнаружили устойчивую связь между потреблением алкоголя и повышенным риском развития рака молочной железы [25]. По данным метаанализа 53 исследований, при сравнении с женщинами, которые не употребляли алкоголь, относительный риск развития рака молочной железы увеличился на 32% у женщин, потреблявших алкоголь в дозе 35—44 г/день (примерно 3—4 порции в день), и на 46% при потреблении алкоголя ≥45 г/день (>4 порций в день) [27].

В практике активно применяются лабораторные методы диагностики, в том числе биохимические (табл. 1), свидетельствующие о наличии в биологических образцах психоактивных веществ. Становится актуальной диагностика приверженности к применению психоактивных веществ для оценки степени потенциальной зависимости.

Таблица1. Характеристика биохимических маркеров в зависимости от потребления алкоголя

Примечание. CDT — карбогидрат-дефицитный трансферрин; ГГТ — гамма-глютамилтрансфераза; MCV — средний объем эритроцита.

В миндалине мозга при раннем употреблении психоактивных веществ на 30% оказался повышенным уровень молекулы BDNF-AS, которая регулирует ген BDNF, продуцирующий белок нейротрофического фактора головного мозга BDNF. Этот белок является фактором роста, и он необходим для нормального функционирования и поддержания синапсов в мозгу. Повышенный уровень BDNF-AS означает снижение экспрессии BDNF. В ткани мозга у людей при потреблении психоактивных веществ было на 30—40% меньше BDNF по сравнению с людьми без подобной зависимости. Снижение уровня BDNF не отмечено в ткани мозга лиц, начавших прием психоактивных веществ в зрелом возрасте [28, 29].

Другие данные указывают на роль аллеля А1 (или генотипа А1/А1) по локусу TAG 1A гена рецептора дофамина 2-го типа в ускорении темпов развития толерантности к алкоголю и формирования психической зависимости. Они подтверждают результаты медико-генетических исследований, указывающих на ассоциацию аллеля А1 локуса TAG 1A гена рецептора дофамина 2-го типа с тяжелым течением алкоголизма и наркомании. Представлены результаты многочисленных исследований, которые подтвердили критическую роль дофамина в вознаграждающем эффекте злоупотребления наркотиками [30, 31].

Генетические и эпигенетические вариации в генах-кандидатах идентифицированы для их ассоциации с опиоидной зависимостью. Однонуклеотидный полиморфизм OPRM1 rs1799971 (A118G) является наиболее известным кандидатом из-за его значительной связи с возникновением и лечением опиоидной зависимости. Для разработки безопасных и эффективных методов лечения опиоидной зависимости необходимо развитие персонализированной медицины, которая включала бы создание целевых фармакотерапевтических средств в соответствии с индивидуальным генетическим и эпигенетическим строением [32].

Исследования, анализирующие варианты генов у пациентов с зависимостью от новых психоактивных веществ, очень ограниченны. По данным этих работ, у пациентов с зависимостью от новых психоактивных веществ встречаются варианты генов COMT (rs4680), CNR2 (rs2501432), CNR2 (rs2229579), UCP2 (rs659366) и IL-17 (rs763780), CNR2 (rs2229579) и варианты UCP2 (rs659366), связанных с расстройством, вызванным употреблением синтетических каннабиноидов [33].

Полученные результаты позволяют проводить персонализированную диагностику факторов риска развития зависимости от психоактивных веществ. Исследователи указывают на сложность идентификации молекулярно-генетических перестроек. Необходимо продолжить исследования для определения причин склонности к табакокурению, приему алкоголя и наркотиков.

Формирование здорового образа жизни и профилактика зависимости от психоактивных веществ являются целевыми задачами современного здравоохранения и образования.

Для многих женщин недостаток знаний об опасностях, связанных с употреблением психоактивных веществ во время и после беременности, является препятствием для принятия правильных решений. Необходимо усилить работу по информированию о рисках для репродуктивного здоровья, связанных с употреблением психоактивных веществ, используя различные средства массовой информации, такие как телевидение, радио, печать и цифровые платформы.

Нами проводится огромная работа в рамках пилотного проекта «Репродуктивное здоровье» по всем указанным направлениям.

Включение образования по вопросам злоупотребления психоактивными веществами в школьные программы может помочь решить эту проблему с самого раннего возраста и дать учащимся знания, необходимые для осознанного выбора.

Рутинные скрининги в медицинских учреждениях позволяют выявить ранние признаки злоупотребления психоактивными веществами, что будет способствовать своевременному вмешательству. Медицинские работники могут использовать дородовые визиты для обсуждения опасностей, связанных с употреблением психоактивных веществ во время беременности. Для тех, кто относится к группе риска или уже вовлечен в употребление психоактивных веществ, консультации могут стать руководством к действию, помочь найти механизмы преодоления стресса и альтернативные пути его снятия.

Комплексные реабилитационные программы, идеально подходящие для женщин, особенно репродуктивного возраста или беременных, могут предложить медицинскую, психологическую и эмоциональную поддержку.

В отношении девочек-подростков просветительские программы реализуются в образовательных организациях. Нами изучены результаты просветительских программ стран — лидеров антирейтинга по развитию зависимости от психоактивных веществ. Результаты просветительных программ [34—57] представлены в табл. 2.

Таблица2. Просветительские программы профилактики зависимости от психоактивных веществ среди подростков (международный опыт)

Для эффективного выявления злоупотребления психоактивными веществами рекомендуется проводить анкетирование пациенток. Одним из наиболее часто используемых инструментов для выявления опасного и вредного употребления алкоголя является опросник AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test), включающий 10 вопросов [58]. Наряду с ним используются и более краткие опросники, такие как опросник Original data 42 T-ACE (разработанный для определения опасного потребления алкоголя у беременных женщин [59]) и CAGE [60], содержащие по 4 вопроса. Для определения наличия злоупотребления наркотическими психоактивными веществами разработан опросник Validity of the Drug Abuse Screening Test (DAST-10) [61]. Однако единого опросника, с помощью которого можно оценить воздействие на репродуктивный потенциал всех психоактивных веществ, употребляемых респондентом, не существует. В настоящее время нами проводится разработка опросника на основании анализа степени воздействия всех психоактивных веществ, учета возраста женщины, количества приемов психоактивных веществ и других аспектов.

Одним из успешных способов повышения эффективности управления процессами в здравоохранении является внедрение системы менеджмента качества. Одной из методик менеджмента здравоохранения является внедрение процессного подхода (рис. 1 на цв. вклейке). Для классификации организационных, социальных, генетических и клинических факторов риска нами использована методология Federation of European Risk Management Associations (FERMA) [62]. Все виды риска распределены по степени вероятности наступления рискового события, серьезности последствий и отражены на карте рисков (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис.1. Структурная схема процесса риск-менеджмента.

Рис.2. Карта влияния риска зависимости от психоактивных веществ на репродуктивное здоровье девочек-подростков.

Чрезвычайно высокий риск

1. Потребление психоактивных веществ во время беременности.

2. Ранее начало употребления алкоголя в детском и подростковом возрасте.

3. Ранее начало половой жизни.

4. Формирование неправильных репродуктивных установок.

Высокий риск

5. Снижение овариального резерва при применении психоактивных веществ девочками-подростками.

6. Наступление нежелательной беременности.

7. Отсутствие национальной стратегии по выявлению факторов риска развития зависимости от психоактивных веществ среди молодежи.

Значительный риск

8. Развитие онкогинекологических заболеваний среди женщин, употреблявших алкоголь в подростковом возрасте.

9. Применение психоактивных веществ членами семьи.

10. Развитие ИППП.

Средний риск

11. Повышенный уровень стресса и нагрузки при учебе/работе.

12. Употребление психоактивных веществ среди сверстников.

13. Наличие генетической предрасположенности к зависимости от психоактивных веществ.

Низкий риск

14. Употребление алкогольных напитков согласно государственному стандарту определения напитков и рекомендации по употреблению в граммах чистого этанола.

Для улучшения демографических показателей в стране применение разработанной карты видов риска полезно для определения стратегии по минимизации влияния психоактивных веществ на репродуктивное здоровье девочек-подростков, их фертильность и развитие гинекологических заболеваний.

Изучение последствий и влияния потребления психоактивных веществ в детском и подростковом возрасте на формирование репродуктивного здоровья является перспективным направлением современной науки и медицины. Процесс развития зависимости от психоактивных веществ — явление многофакторное, включающее организационные, социальные, генетические и клинические факторы риска. Для снижения действия факторов риска необходим комплексный подход, включающий создание просветительских лекций по формированию здорового образа жизни и позитивных репродуктивных установок, проведение научных исследований, изучающих эпигенетические аспекты формирования зависимости, развитие современных лабораторных технологий для определения генетических маркеров. Для выявления факторов риска развития зависимости от психоактивных веществ и негативного воздействия на репродуктивную функцию рекомендуется анкетирование учащихся девочек-подростков и женщин в школах и университетах страны с помощью разработанного опросника, благодаря чему появится возможность своевременно определить зависимость, провести необходимые мероприятия для изменения образа жизни и сохранения репродуктивной функции девочек-подростков.

Взаимосвязь потребления психоактивных веществ и репродуктивного здоровья — важнейшая область, вызывающая как медицинскую, так и социальную озабоченность, поскольку психоактивные вещества могут оказывать влияние на репродуктивные процессы, развитие плода и здоровье ребенка в долгосрочной перспективе. Благодаря профилактике, вмешательству и постоянным исследованиям есть надежда снизить риск и обеспечить более здоровое будущее для матерей и их детей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.