Дорожная стоматологическая карта лечебно-диагностических мероприятий женщин в менопаузе

Климактерический период в жизни женщины — естественный физиологический процесс. Дефицит эстрогенов связан с резким увеличением количества стоматологических заболеваний [1, 2]. Слизистая оболочка полости рта содержит рецепторы эстрогенов, гормональные изменения проявляются прогрессированием кариеса, гингивита, пародонтита, неприятным привкусом во рту, сухостью и т.п. Известен факт снижения плотности костной ткани в менопаузе [3, 4].

Цель исследования — повышение стоматологической помощи женщинам в климактерическом периоде на основании выявления стоматологического статуса в зависимости от применения заместительной гормональной терапии.

Задачи исследования:

— провести анкетирование женщин в климактерическом периоде;

— выявить стоматологические проблемы, связанные с наступлением климактерического периода;

— выявить, как влияет заместительная гормональная терапия на состояние полости рта;

— создать систему рекомендаций по уходу за полостью рта и сохранением здоровья зубов для женщин в климактерическом периоде.

Методы исследования: объектом исследования является статистический анализ анкетных данных 75 женщин в возрасте от 40 до 60 лет, прошедших стоматологическое исследование полости рта. Выявлена взаимосвязь здоровья полости рта в зависимости от применения заместительной гормональной терапии. Разработан ряд рекомендаций для пациентов стоматологических клиник с учетом установленных данных.

Средний возраст наступления менопаузы во всем мире колеблется от 49 до 51 года, при этом наблюдается тенденция к расширению возрастных рамок физиологического периода [5, 6].

Возраст, выбранный для исследования, 40—65 лет обусловлен дефицитом эстрогенов у женщин на протяжении всего климактерического периода [7].

Для пациентов, которые обращались в стоматологический кабинет либо к терапевту по месту жительства был разработан небольшой опросник, обезличенный, содержащий очень простые формулировки вопросов, чтобы не вызывать у респондентов негативной реакции.

Анкета содержала следующие вопросы: возраст, состояние полости рта, общие жалобы, связанные с наступлением климакса, наличие климакса и применения заместительной гормональной терапии. Собирали ответы с помощью ГуглФормы, что показало себя максимально удобным инструментом как для исследователей, так и для респондентов. Форма заполнялась с помощью смартфона, результаты сразу собирались в таблицы и диаграммы.

В данном исследовании использовались механический и типический способы репрезентации выборки данных. Для полноценного исследования данных недостаточно ввиду незначительного количества анкет. Для полноценного исследования требуется значительно большее количество участников, тогда исследование можно систематизировать по формуле:

,

где p — статистическая вероятность; m — число применяющих/не применяющих ЗГС; n — общее число респондентов.

В данной статье произведен обычный подсчет в процентном соотношении, что сделано автоматически с помощью ГуглТаблиц.

На рис. 1 представлен возраст участниц анкетирования. 42,1% — женщины в возрасте от 50 до 55 лет, 26,3% — 45—48 лет.

Рис. 1. Возрастные характеристики анкетируемых.

В вопросе о частоте посещений стоматологического кабинета вариант «1—2 раза в год» выбрали 31,6% респондентов, 31,6% отметили вариант «по потребности», 36,8% — не посещают стоматолога.

31,6% считают свою полость рта и зубы здоровыми, 31,6% признают частичное пломбирование отдельных зубов, частичное протезирование — 26,3%, протезирование на имплантаты — 10,5%, полное протезирование и съемные протезы — по 5,3% в каждом сегменте, отмечают расшатывание зубов, кариес, кровоточивость десен еще по 5,3% в каждом сегменте.

Беспокоят проблемы с деснами 44,4% респондентов, жалуются на стоматит — 22,2%, запах изо рта отмечают 66,7%, не испытывают дискомфорта в полости рта 5,6%.

Головные боли отмечают 63,2%, суставные боли — 47,4%, слабость — 36,8%, плохое настроение — 42,1%, перепадам настроения подвержены 57,9%, приливы отмечают 61% женщин.

На вопрос о наступлении менопаузы положительно ответили 84,2% женщин. О применении заместительной гормональной терапии — 20,8%, не применяют — 73,9%, используют народные средства — 5,3% респондентов.

Стоматологический осмотр полости рта пациентов включал осмотр языка, неб, миндалин, фиксировались патологические изменения слизистой оболочки полости рта, утрата зубов, наличие кариозных, пломбированных, удаленных зубов, наличие съемных и несъемных ортопедических конструкций, клиновидные дефекты, степень стираемости зубной эмали [4].

По результатам исследования сделаны следующие выводы:

— женщины, принимающие заместительную гормональную терапию в 2 раза реже, отмечают сухость полости рта, их в 2 раза меньше беспокоит неприятный запах изо рта, кровоточивость десен — 15% против 60%, неприятный привкус в полости рта — 0% против 21%;

— чистят регулярно зубы 100% женщин, участвовавших в исследовании; используют ирригатор 5%, используют зубную нить 67%, из них на нерегулярной основе (для очистки межзубных пространств от остатков пищи) — 28%, подбирают качественную зубную пасту 5,7%, используют ополаскиватели для полости рта 41,2%, используют зубочистки из дерева или пластика 99,8%, считают жевание жвачки гигиенической процедурой для полости рта 32%;

— клиновидный дефект (некариозное поражение в области шейки зуба клиновидной формы) отмечали 16,5% у женщин, применяющих заместительную гормональную терапию, свыше 60% — среди женщин, которые не применяют заместительную гормональную терапию;

— стираемость зубов отмечена у всех пациенток, вошедших в исследование;

— пародонтит средней тяжести был выявлен у 7,8% пациенток, применяющих заместительную гормональную терапию, против 47% среди не применяющих.

Тяжелые степени пародонтита в исследовании не были выявлены (скорее это статистическое исключение), здоровый пародонт отмечался у 59,8% женщин, применяющих заместительную гормональную терапию.

Показания для назначения менопаузальной гормональной терапии (МГТ) [8]:

— вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна;

— симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция;

— профилактика и лечение остеопороза;

— низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии и мышечные боли;

— преждевременная и ранняя менопауза;

— овариэктомия.

В настоящее время рекомендуется придерживаться так называемой «временной» гипотезы: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет.

МГТ включает большой спектр гормональных препаратов для перорального и парентерального введения в различных дозах с учетом данных личного и семейного анамнеза, мотивации женщин, результатов соответствующих исследований и здоровья женщины.

Режимы МГТ:

1. монотерапия эстрогенами или прогестагенами;

2. комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) при интактной матке в циклическом режиме в фазе менопаузального перехода и в перименопаузе;

3. монофазная комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме в постменопаузе.

Решение о проведении МГТ принимается индивидуально с учетом жалоб, симптомов эстроген-дефицита, качества жизни и показателей здоровья, а также с учетом индивидуальных факторов риска, таких как возраст, длительность постменопаузы и риск венозной тромбоэмболии, инсульта, ИБС и рака молочной железы.

МГТ не следует назначать без четких показаний.

Средняя продолжительность приема комбинированной гормонотерапии составляет 5 лет, монотерапия эстрогенами — 7 лет.

Решение о дозе и продолжительности МГТ должно приниматься индивидуально с учетом цели терапии.

Противопоказания для МГТ:

— кровотечение из половых путей неясного генеза;

— рак молочной железы и эндометрия;

— острый гепатит;

— острый тромбоз глубоких вен;

— острая тромбоэмболия;

— аллергия к ингредиентам МГТ;

— кожная порфирия.

Следует отдельно выделить противопоказания к некоторым половым гормонам для эстрогенов:

— рак молочной железы ЭР+, рак эндометрия (в анамнезе);

— тяжелая дисфункция печени;

— порфирия.

Для гестагенов:

— менингиома.

Относительные противопоказания для МГТ:

— миома матки, эндометриоз;

— мигрень;

— венозный тромбоз и эмболия (в анамнезе);

— семейная гипертрицеридемия;

— желчнокаменная болезнь;

— эпилепсия;

— рак яичников (в анамнезе).

Наиболее тяжелые и часто встречающиеся заболевания женщин старшего возраста, обусловленные не только возрастом, но и эстрогенным дефицитом:

— ССЗ: атеросклероз, артериальная гипертония, гиперлипидемия;

— Неврологические: когнитивные нарушения, снижение памяти, зрения и слуха;

— Костно-мышечные: остеопороз, остеоартрит;

— Генитоуринарный синдром в менопаузе.

В этот период крайне важны вмешательства для улучшения общего состояния, повышения качества жизни, профилактики заболеваний старения [8, 9].

Индивидуализация МГТ — это дифференцированный подбор МГТ с учетом состояния здоровья женщины и сопутствующих заболеваний, а также режима МГТ (типа, дозы, пути введения и побочных эффектов), которая включает следующие основные факторы:

— возраст женщины и продолжительность постменопаузы: после 60- летнего возраста, либо после 9—10 лет постменопаузы начинать МГТ нецелесообразно;

— особенности менструального цикла в репродуктивном периоде (олиго- /аменорея, аномальные маточные кровотечения; периоды длительной аменореи) могут способствовать остеопении и изменению липидного спектра крови;

— при преждевременной менопаузе (до 40 лет) можно обсудить вопрос о целесообразности применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК). МГТ не является стандартным режимом терапии для любой женщины. Риски МГТ могут быть минимизированы, а преимущества — максимально увеличены путем индивидуального выбора оптимального режима в оптимальный период времени. Безопасность МГТ зависит главным образом от возраста.

В мировой научной литературе доказано, что состояние полости рта напрямую зависит от количества эстрогенов.

Дефицит эстрогенов, кальция и витамина D может провоцировать стоматологические заболевания, связанные как с флорой полости рта, так и с состоянием костной системы [8, 9].

Гормональные колебания, повышающие уровень резорбции костной ткани, приводят к снижению костного матрикса и минерального содержания костной ткани. Вследствие этого уменьшается плотность кости, которая имеет тенденцию к переломам. В свою очередь пародонтит характеризуется не только резорбцией альвеолярной кости, но и воспалительными процессами в пародонте. Остеопороз и пародонтит — это хронические, многофакторные заболевания, приводящие к потере костной массы, которые усугубляются местными и системными факторами [10].

Согласно данным Гулуа М.М., пародонтальный статус у женщин в постменопаузе ухудшался и статистически значимо различался между группами принимающих и не принимающих ЗГТ, отражая усугубление проявления болезни во II группе в 2 раза (PI: 2,31±1,29 и 1,16±0,75). Это в свою очередь может быть связано с резким ослаблением ангиопротективного эффекта эстрогенов и образованием патологических типов микроциркуляции. Полученные данные согласуются с другими авторами.

В своем исследовании D. Deep выявил средний пародонтальный индекс PI у женщин в постменопаузе, который был равен 4,34 и соответствовал тяжелой степени заболевания пародонта [11].

Большая чувствительность вышеуказанных индексов связана с особенностями патогенеза менопаузы, а именно с дефицитом эстрогенов. Содержание рецепторов эстрогенов на слизистой оболочке полости рта играет непосредственную роль в развитии стоматологических заболеваний [12]. В период менопаузы происходит ослабление ангиопротективного действия эстрогенов с последующим повреждением структур гемомикроциркуляторного русла. Так же в этот период увеличивается выработка остеокластов, снижается продукция остеобластов, уменьшается всасывание кальция в кишечнике, нехватка витамина D, что приводит к усилению костной резорбции. Из-за дефицита эстрогенов происходит снижение кишечной абсорбции кальция в организме, что в свою очередь приводит к нарушениям в регуляции метаболизма кальций-фосфата и повышенному выделению кальция не только в сыворотку крови, но и в слюну [13]. Следовательно, высокая концентрация кальция в слюне женщин в менопаузе может приводить к более быстрой минерализации бляшки и вследствие этого к увеличению образования камней, что оказывает непосредственное влияние на прогрессирование гингивита и пародонтита [14, 15]. Таким образом, патогенез менопаузы затрагивает состояние всех структур полости рта. Изменения уровня гормонов могут оказывать непосредственное влияние на полость рта с точки зрения воздействия как на саму слизистую оболочку полости рта, так и на ее микрофлору.

По данным К.Г. Кракова и соавторов, у 87% женщин, которые принимали гормональную терапию, после проведенного лечения пародонта, наблюдалась положительная динамика и уменьшение воспаления, а у 43% женщин, не принимающих гормональную терапию, воспалительные изменения были сохранены [3].

K.B. Mojabi и соавт. в своем исследовании выявил, что 45% женщин, начавших прием гормонотерапии, сообщили, что их качество жизни улучшилось вместе со снижением дискомфорта в полости рта. А связано это с повышением секреции слюны. Кроме того, отметили, что ЗГТ, по-видимому, не влияет на количество бактерий полости рта у женщин в постменопаузе [16].

Согласно исследованиям В.Л. Орленко, длительное применение Бонвивы (ибандроновая кислота) относится к азотсодержащим бисфосфонатам третьего поколения и используется в терапии остеопороза перорально по 150 мг 1 раз в месяц, в комплексном лечении различных форм остеопороза приводит не только к прогрессивному увеличению МПКТ в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости, но и снижает риск переломов позвонков [17]. При менопаузальном остеопорозе назначение бисфосфонатов, в частности ибандроната, является патогенетически обусловленным, эффективным, экономически выгодным [18]. Одним из условий эффективного лечения остеопороза бисфосфонатами при наличии у больного гипокальциемии является обязательная ее коррекция до начала терапии. Длительная терапия бисфосфонатами эффективна при дополнительном приеме солей кальция (1—1,5 г/сут) и 500 МЕ витамина D [19—21]. Интервал между приемом бисфосфонатов и других лекарственных препаратов должен составлять как минимум 1 ч.

Применение заместительной гормональной терапии связано в основном с профилактикой остеопороза, что имеет прямое влияние на состояние зубов, полости рта, а значит и качество жизни пациента.

В ходе исследования разработан диагност-алгоритм для женщин в климактерическом периоде, который состоит из двух ступеней:

1. Сбор сведений о состоянии полости рта со слов пациента, с использованием формулировок, максимально просто описывающих жалобы и симптомы (компиляция простых форм вопроса с выбором формы ответа основывается на сборе и анализе жалоб пациентов в беседе с доктором. Самые распространенные формулировки вносятся в анкету. Пациентам комфортно отвечать понятными силлогизмами).

Фиксирование информации о применении заместительной гормональной терапии.

Пример анкетных вопросов:

— возраст;

— наличие менопаузы;

— состояние полости рта — неприятный запах, сухость, привкус, наличие больных зубов, кровоточивость, наличие протезов, коронок, пломб;

— как часто посещаете стоматолога;

— сколько раз в год проходите профессиональную гигиену полости рта и т.п.

2. Дорожная карта лечебно-диагностических мероприятий (рис. 2).

Рис. 2. Дорожная карта лечебно-диагностических мероприятий.

Практические рекомендации: при проведении экспертной оценки состояния полости рта женщины в климактерическом периоде следует использовать комплексный подход: анкетирование для сбора анамнеза на «понятном» для пациента языке, использовать дорожную карту лечебно-диагностических мероприятий при посещении стоматолога, рекомендовать консультацию гинеколога и возможность использования гормональной заместительной терапии.

Рекомендовать пациентам профилактический осмотр стоматолога не менее 2 раз в год, профессиональную гигиену полости рта не менее 1 раза в 3—5 мес, составить план лечения при наличии патологических изменений в полости рта.

Важно разъяснять пациентам, что правильная гигиена полости рта и состояние зубов влияет на общее состояние организма, а нелеченые зубы — входные ворота инфекции и источник хронических воспалений.

Рекомендовать «индивидуальную» чистку зубов зубной щеткой средней жесткости с круглой маленькой головкой (механическую или электрическую — не имеет значения) два раза в сутки. Использовать ирригатор, ершики, зубные нити. Выбирать зубную пасту с тонкими абразивными составами для исключения излишней механической нагрузки на зубную эмаль. Использовать ополаскиватели для полости рта.

При малейшем дискомфорте в полости рта обращаться к специалисту.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.