Неблагоприятный исход беременности у женщины с новой коронавирусной инфекцией (клинический случай)

Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19) — заболевание, вызванное новым коронавирусом SARS-CoV-2, впервые выявленным во время вспышки респираторных заболеваний в г. Ухань (КНР). 30 января 2020 г. ВОЗ объявила вспышку COVID-19 глобальной чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения, 11 марта 2020 г. — пандемией [1], которая продолжается и сейчас [2]. Лечение COVID-19 у беременных и кормящих женщин является актуальной проблемой мирового здравоохранения [3]. В настоящее время не существует единых, одобренных Министерством здравоохранения Российской Федерации, Всемирной организацией здравоохранения, международными профессиональными сообществами и советами экспертов терапевтических подходов к лечению COVID-19 [1]. Особую настороженность вызывают случаи заболевания новой коронавирусной инфекцией беременных. Физиологическое снижение реактивности организма на фоне беременности, нарушение анатомических взаимоотношений обусловливают атипичное клиническое течение многих острых и инфекционных заболеваний [4]. Имеющиеся данные литературы не позволяют сделать полноценный вывод о более тяжелом клиническом течении заболевания у беременных по сравнению с общей популяцией больных или перенесших COVID-19 [5, 6].

Пациентка А., 30 лет, доставлена в инфекционное отделение КГБУЗ «Городская клиническая больница» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого министерства здравоохранения Хабаровского края машиной скорой помощи с жалобами на слабость, сухой кашель, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,3 °C. Соматический анамнез отягощен наличием анемии легкой степени тяжести. Акушерско-гинекологический анамнез также отягощен: у женщины третья беременность в сроке 29—30 недель. Первая беременность прервана по медицинским показаниям, вторая закончилась преждевременными родами на 25-й неделе и гибелью новорожденного. Сопутствующий диагноз: Корригированная истмико-цервикальная недостаточность. Гестационная артериальная гипертензия. Женщина состояла на диспансерном учете по поводу беременности со срока гестации 9 недель. До поступления в КГБУЗ «ГКБ» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого находилась в перинатальном центре в течение трех суток по поводу угрожающих преждевременных родов, истмико-цервикальной недостаточности. Беременность 29—30 недель. Из эпидемиологического анамнеза известно, что у пациентки был контакт по COVID-19 с больной в перинатальном центре.

Выполнен мазок из носоглотки на COVID-19. На следующий день получен положительный результат. Женщина переведена в гинекологическое отделение КГБУЗ «Городская клиническая больница №11» министерства здравоохранения Хабаровского края. День назад повысилась температура тела до 37,5—37,7 °C. Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, на которой выявлены признаки двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии КТ3 с поражением 50—75% легких, двусторонний плеврит. Больная госпитализирована в инфекционное отделение.

При осмотре пациентки в приемном покое состояние расценено как среднетяжелое. Сознание ясное. Пациентка контактна, адекватна. Менингеальные симптомы отрицательные. Кожный покров физиологической окраски, умеренной влажности, сыпи нет. Склеры физиологической окраски, инъекции нет. Видимые слизистые умеренной влажности, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. При обследовании в легких дыхание везикулярное с двух сторон, хрипов нет. Частота дыхания — 16 в минуту. SpO2 при дыхании атмосферным воздухом 99%. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 130 в минуту. Пульс — 130 в минуту. Артериальное давление — 111/80 мм рт.ст. Живот увеличен за счет беременной матки, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, область пальпации безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины, аппендикулярные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча желтая, прозрачная. Стула во время осмотра в приемном покое не было. В клиническом анализе крови: лейкоциты 6,5×109/л; эритроциты 3,98×1012/л; Hb — 105 г/л; количество тромбоцитов в пределах нормы (тромбоциты — 210×109/л); Ht — 39,9%, СОЭ 6 мм/ч. Лейкоцитарная формула — признаки воспалительных изменений: эозинофилы 0,3%, нейтрофилы 73,2%, моноциты 8,3%, лимфоциты 17,9%, базофилы — 0,3%. В биохимическом анализе крови патологии не выявлено (мочевина 2,65 ммоль/л, белок общий — 75 г/л; альбумин — 46 г/л, креатинин — 44 мкмоль/л, общий билирубин — 5,4 мкмоль/л, глюкоза — 3,72 ммоль/л, билирубин прямой — 2,4 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 26 ед/л; аспартатаминотрансфераза 33 ед/л; креатинфосфокиназа — 15 ед/л). Удельный вес мочи — 1020, эритроциты, глюкоза, белок не определяются.

Согласно Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [7], на основании данных объективного, лабораторного и инструментального исследования установлен диагноз: Новая коронавирусная инфекция, (подтвержденная), средней тяжести. Осложнение основного заболевания: Двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония КТ3. Двусторонний плеврит. Сопутствующий диагноз: Беременность 29—30 недель. Угрожающие преждевременные роды, выздоровление. Истмико-цервикальная недостаточность корригированная. Гестационная артериальная гипертензия. Синусовая тахикардия. Анемия легкой степени тяжести.

Проведена оценка тяжести пациентки по шкале NEWS — 3 балла. Факторы риска тяжелого течения пневмонии: категория 2-я — 2. Проведена оценка риска развития тромбоэмболических осложнений (шкала Padua) — 2 балла. Показана тромбопрофилактика.

Обращало на себя внимание несоответствие клинических проявлений и данных объективного осмотра степени поражения легких. Опыт других стран, прошедших пик эпидемии новой коронавирусной инфекции, показал, что своевременная диагностика COVID-19-ассоциированной пневмонии чрезвычайно важна для беременных, поскольку такое осложнение может протекать клинически малосимптомно, но с тяжелыми последствиями и повышенным риском неблагоприятных исходов у матери и плода. У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания [8].

В связи с имеющейся в анамнезе угрозой преждевременных родов произведено экстренное ультразвуковое исследование — цервикометрия. Заключение: шейка матки укорочена — 2,3 см. Внутренний зев шейки матки открыт — 1,7—1,9 см. Истмико-цервикальная недостаточность. Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности на фоне инфекционного заболевания проведено электрокардиографическое исследование. По данным исследования: синусовая тахикардия, ЧСС — 128 в мин. Нарушение электролитного баланса в миокарде. Интервал QT в норме. С учетом стабильного состояния пациентка получала лечение в условиях инфекционного отделения. Диета №15. Дыхательная гимнастика. Назначена кислородотерапия через лицевую маску. Постельный режим.

Антибиотикотерапия: цефтриаксон 1,0 — 1 раз в день внутримышечно с 22.05.20 по 26.05.20; азитромицин 500 мг — 1 раз в день внутривенно капельно с 22.05.20 по 25.05.20.

Прямой антикоагулянт: эноксапарин натрия (Клексан) 0,4 г 1 раз в день подкожно с 22.05.2020 г.

Гормонотерапия (профилактика дистресс-синдрома плода): дексаметазон 6 мг 2 раз в день внутривенно с 22.05.20 по 26.05.20.

Сохранение беременности: нифедипин 10 мг — 1 таб. 2 раза в день, прогестерон (Утрожестан) 200 мг 1 раз в день на ночь с 22.05.20 по 05.06.2020.

Ритм-урежающая терапия: метопролол 50 мг — 1/4 таблетки при тахикардии более 100 ударов в минуту.

От противовирусного лечения (Лопинавир + ритонавир), рекомендованного беременным женщинам в соответствии с Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [7], пациентка отказалась в письменной форме.

На фоне терапии отмечена положительная динамика: снижение температуры тела до нормальных цифр, уменьшение слабости, улучшение общего самочувствия. Мазки из носа и глотки на SARS-CoV-2 выполнены 25.05.20, 28.05.20, 29.05.20, 02.06.20; во всех случаях получен отрицательный результат, что является подтверждением выздоровления пациентки от новой коронавирусной инфекции.

Выписана домой с подробными рекомендациями на 14-е сутки в состоянии клинического выздоровления. Тем не менее на 32—33-й неделе у женщины развились преждевременные роды, которые закончились мертворождением. Убедительных доказательств внутриутробной инфекции, вызванной вертикальной передачей инфекции от матери к ребенку, в мировом опыте не обнаружено [8, 9]. Перечислим основные проблемы, с которыми столкнулась данная пациентка до наступления третьей беременности. Две предыдущие беременности протекали патологически, первая закончилась медицинским абортом по медицинским показаниям, вторая — преждевременными родами на 25-й неделе и гибелью новорожденного. Третья беременность протекала патологически (истмико-цервикальная недостаточность) еще до факта инфицирования пациентки новой коронавирусной инфекцией. Согласно данным многочисленных исследований, одной из причин привычного невынашивания беременности является инфицированность женщины инфекционными агентами [10]. Каждая прервавшаяся беременность наносит женщине не только психологическую травму, но и отрицательным образом сказывается на состоянии репродуктивной системы в целом за счет последствий непосредственно прерывания беременности и проведения инвазивных процедур [10]. Только после завершения пандемии можно будет сделать окончательное заключение об особенностях этого заболевания у беременных.

Исследование выполнено в соответствии с принципами Закона «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.10 №61 и принципами Хельсинской Декларации. У участника получено письменное информированное добровольное согласие.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Скляр Л.Ф., Черникова А.А.

Сбор и обработка материала — Черникова А.А.

Анализ данных — Черникова А.А.

Написание текста — Черникова А.А.

Редактирование — Скляр Л.Ф., Черникова А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.