Введение

Злокачественные новообразования занимают второе место в структуре смертности в Российской Федерации [1]. В 2017 г. в России впервые выявлено свыше 600 тыс. злокачественных новообразований [2], и общее количество выявленных заболеваний растет год от года. Вопросы профилактики онкологических заболеваний органов женской репродуктивной системы касаются каждого специалиста акушера-гинеколога. В структуре заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями репродуктивной системы по локализации лидирующие позиции занимают рак молочной железы, тела матки, шейки матки и яичников.

Профессиональные сообщества акушеров-гинекологов и онкологов отмечают рост числа женщин репродуктивного возраста со злокачественными новообразованиями, что приводит к риску потери репродуктивного потенциала населения [3—5]. К сожалению, несмотря на организацию программ скрининга, разработку новых диагностических методов исследования и онкомаркеров, в 2020 г. выявлено значительное число пациенток с запущенными стадиями онкогинекологических заболеваний (из числа взятых под наблюдение выявлено 30,3% пациенток с III—IV стадией рака молочной железы, 34,7% — с запущенными стадиями рака шейки матки, 16,3% — рака тела матки, а при раке яичников данный показатель достиг 64,2%) [6].

Одной из главных проблем в области онкологических заболеваний женской репродуктивной системы является рак шейки матки, поскольку, несмотря на известную этиологическую причину (вирус папилломы человека, ВПЧ) и доступность шейки матки для неинвазивной и/или малоинвазивной диагностики, каждый год более чем у полумиллиона женщин в мире выявляется рак шейки матки, и это заболевание приводит к более чем 300 000 смертей. В то же время, согласно данным клинических исследований, 93% случаев рака шейки матки можно предотвратить при правильной организации скрининга населения [7].

Для других органов женской репродуктивной системы столь четкие и действенные скрининговые алгоритмы в настоящее время не разработаны. Наименее эффективными оказались стратегии скрининга рака яичников. При данном заболевании отмечается наибольшее количество летальных исходов в структуре онкологических заболеваний органов женской репродуктивной системы: в 58% случаев диагностируются запущенные стадии (III или IV) с плохим прогнозом 5-летней выживаемости (27% для III стадии и 13% для IV стадии рака яичников) [8]. В настоящее время наиболее распространенными алгоритмами для скрининга рака яичников являются тесты, основанные на выявлении наследственных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и исследование уровня онкомаркера CA-125 в крови [9, 10].

Одной из ключевых целей Национального проекта «Здравоохранение» является обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже 1 раза в год, а также обеспечение доступности для населения первичной медико-санитарной помощи. Наряду с другими важными целевыми показателями к 2024 г. планируется обеспечить выявление рака на ранних стадиях с 56 до 63—70%; снижение показателей смертности от новообразований на 8,4%, в том числе от злокачественных до 185 случаев на 100 тыс. населения; долю больных, состоящих на учете 5 лет и более, довести с 53,9 до 60% [11].

В табл. 1 приведены данные об онкологических заболеваниях репродуктивной системы у женщин в России. В табл. 2 представлены данные о выявлении злокачественных новообразований репродуктивной системы при профилактических осмотрах в Российской Федерации.

Таблица 1. Данные об онкологических заболеваниях репродуктивной системы у женщин в Российской Федерации

Table 1. Indicators of oncological diseases of the women’s reproductive system in the Russian Federation

Таблица 2. Количество злокачественных новообразований репродуктивной системы, выявленных при профилактических осмотрах в Российской Федерации

Table 2. Detection of malignant neoplasms of the reproductive system during preventive examinations in the Russian Federation

Неутешительные статистические данные свидетельствуют о том, что для достижения целевых показателей к 2024 г. необходимо расширить охват женского населения профилактическими осмотрами и первичной диспансеризацией. Особо важным управленческим решением для улучшения профилактики онкологических заболеваний в гинекологии является приказ Минздрава России №1130 от 20.10.20 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», в котором предусмотрено в рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации обязательное проведение обследования на выявление злокачественных новообразований шейки матки (ВПЧ-тестирование методом ПЦР и цитологическое исследование мазка (соскоба) шейки матки, в том числе методом жидкостной цитологии). Помимо этого, с целью выявления новообразований и отклонений в состоянии внутренних половых органов предполагается проведение бимануального исследования и УЗИ органов малого таза [12].

Учитывая, что рак молочной железы является наиболее часто диагностируемым злокачественным новообразованием у женщин [13], в порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации включен скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм) [12]. В ряде стран мира внедрен скрининг рака молочной железы. Своевременная диагностика на ранних стадиях заболевания способствует росту числа положительных исходов при органосохраняющих операциях [14].

В настоящее время программа скрининга женского населения включает осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом 1 раз в год и взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование 1 раз в 3 года женщинам в возрасте от 18 до 64 лет включительно [15]. Следует отметить, что изолированное цитологическое исследование, которое проводится достаточно широко, обладает высокой специфичностью, однако низкой чувствительностью, особенно по сравнению с ВПЧ-тестированием методом ПЦР [16]. В связи с этим следует принять во внимание необходимость внедрения ВПЧ-тестирования на первом этапе скрининга рака шейки матки, жидкостное цитологическое исследование мазка (соскоба) или проведение двух исследований одновременно (ко-тестирование).

Своевременная диагностика онкогинекологических заболеваний на ранних стадиях и создание системы развернутой профилактики онкологических заболеваний в гинекологии способствуют снижению количества радикальных онкологических операций, улучшению качества жизни, сохранению репродуктивной функции и в целом снижению заболеваемости и смертности в связи с данными нозологическими формами [6].

Во многих странах существуют национальные программы скрининга, включающие системный подход к раннему выявлению факторов риска развития рака шейки матки. Научные открытия о ведущей роли инфекции, вызываемой ВПЧ высокого риска, в частности 16/18 типов (hrHPV) [17—21], и новые технологии скрининговых тестов повлияли на изменение алгоритмизации скрининга рака шейки матки. Основные изменения включают внедрение ПЦР-исследования на высокоонкогенные штаммы ВПЧ и цитологическое исследование с применением жидкостной цитологии. Скрининг рака шейки матки является доступным способом профилактики онкологических заболеваний у женского населения, так как может выполняться в амбулаторных условиях на территории всей страны.

В 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выступила с инициативой о ликвидации рака шейки матки во всем мире путем снижения заболеваемости ниже определенного порогового значения с учетом внедрения программ вакцинации, скрининга и лечения [22]. Разработана стратегия «90—70—90», которая подразумевает достижение следующих показателей:

— 90% девочек-подростков, вакцинированных против ВПЧ;

— 70% женщин, охваченных периодическим скринингом;

— 90% женщин, прошедших лечение с установленным диагнозом заболевания.

В данной статье представлен опыт внедрения скрининга рака шейки матки в некоторых странах.

Австралия

В Австралии в 1991 г. создана национальная программа скрининга заболеваний шейки матки. С этого времени благодаря введенным организационным порядкам, алгоритмам и созданию критериев качества оценки результатов программы в стране заболеваемость и смертность от рака шейки матки снизились на 51% и являются одними из самых низких в мире [23]. В 2011 г. в Австралии сформирована трехуровневая система оценки рисков развития рака шейки матки (табл. 3).

Таблица 3. Система оценки рисков при скрининге рака шейки матки в Австралии

Table 3. Risk assessment system for cervical cancer screening in Australia

Национальная программа скрининга рака шейки матки в Австралии обновлена в декабре 2017 г. (рис. 1). Основные изменения в программе включали первичное тестирование на ВПЧ, в том числе с использованием систем самозабора образцов для ВПЧ-тестирования, а также жидкостную цитологию. Изменилась периодичность скрининга с 2 до 5 лет, и в программу включены женщины в возрасте от 25 до 74 лет.

Рис. 1. Алгоритм ведения скрининга рака шейки матки в Австралии.

Fig. 1. Algorithm of cervical cancer screening in Australia.

При реализации данной программы выявлен ряд проблем, решение которых позволит учесть недостатки предшествующих стратегий при разработке новых скрининговых алгоритмов.

В 2019 г. опубликованы выводы на основании внесенных изменений в национальный скрининг [24, 25], в которых авторы отметили значительную роль системы самозабора образцов для диагностики ВПЧ, способствующей повышению комплаентности женского населения к диагностике.

Из негативных результатов следует отметить тот факт, что при анализе данных 2-летнего национального скрининга выявлено увеличение количества направлений на кольпоскопию на 60%, при этом такой рост кольпоскопических исследований привел к увеличению времени ожидания в государственных клиниках, несвоевременной диагностике и нарушению сроков наблюдения женщин. В ходе реализации программы скрининга рака шейки матки австралийские коллеги столкнулись с проблемой кадрового дефицита врачей-цитологов, которая является актуальной для многих стран, в том числе для Российской Федерации. Одним из решений этой проблемы можно считать внедрение программ автоматизированного просмотра препаратов методом жидкостной цитологии. В настоящее время такие программные комплексы активно разрабатываются и внедряются по всему миру [26], существует и ряд отечественных разработок, что позволит не только расширить возможности скрининга, но и снизить расходы на указанные обследования [27].

Англия

С момента введения в 1988 г. программы скрининга рака шейки матки Национальной службой здравоохранения Англии отмечается снижение уровня смертности от этой патологии на 70%. Скрининг рака шейки матки доступен женскому населению Англии в возрасте от 25 до 64 лет с периодичностью для пациенток в возрасте от 25 до 49 лет каждые 3 года, от 50 до 64 лет — каждые 5 лет. Охват женщин в возрасте от 25 до 49 лет в 2019—2020 гг. составил 72,2% [28].

В 2016 г. программа скрининга рака шейки матки обновлена и к 2019 г. внедрена на всей территории Англии (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм ведения скрининга рака шейки матки в Англии.

Fig. 2. Algorithm of cervical cancer screening in England.

По результатам шести пилотных проектов, реализованных в этой стране, достигнуто снижение на 80—85% потребности в цитологических исследованиях при применении в качестве первичного скрининга ПЦР-тестирования на ВПЧ. Результаты цитологических исследований в 2019—2020 гг. представлены в табл. 4.

Таблица 4. Система оценки рисков при скрининге рака шейки матки в Англии

Table 4. Risk assessment system for cervical cancer screening in England

Модель скрининга рака шейки матки, предложенная Национальной службой здравоохранения Англии, способствует эффективной маршрутизации пациентов, является экономически обоснованной в отношении использования финансовых и кадровых ресурсов. По оценкам британских исследователей, в настоящее время в Англии скрининг шейки матки предотвращает 70% случаев смерти от рака шейки матки [28].

Италия

В Италии с 1996 г. внедрена программа скрининга рака шейки матки в каждом регионе [29]. В период с 2013 по 2015 г. в программе приняли участие 4,5 млн женщин, в период с 2016 по 2018 г. это число возросло до 5 млн. К сожалению, в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции и введением в стране режима чрезвычайной ситуации в 2019 г. в скрининге приняли участие всего 1,5 млн женщин. В программу скрининга (рис. 3) входит обследование женщин в возрасте от 25 до 64 лет с периодичностью 1 раз в 5 лет.

Рис. 3. Алгоритм ведения скрининга рака шейки матки в Италии.

Fig. 3. Algorithm of cervical cancer screening in Italy

Программа включает ПЦР-тестирование на ВПЧ и цитологическое исследование. В ряде региональных программ цитологическое исследование проводится путем жидкостной цитологии [30]. По результатам девяти региональных программ скрининга почти у 73 000 женщин старше 35 лет выявлен уровень носительства ВПЧ, равный 5,9% [31]. Следует отметить, что достигнуты значительные результаты в области увеличения охвата населения программой скрининга рака шейки матки (с 11% в 2007 г. до 62% в 2014 г.), что привело к существенному сокращению заболеваемости раком шейки матки [32].

Германия

В Германии заболеваемость раком шейки матки — одна из самых высоких в Западной Европе [33], при этом ежегодная заболеваемость составляет 11 случаев на 100 000 женщин и ежегодно диагностируется около 4600 новых случаев [34]. Кроме того, ежегодно регистрируется около 1500 смертей от рака шейки матки [35]. По оценкам специалистов из ежегодного отчета Федерального министерства здравоохранения Германии, 35,9 млн женщин в возрасте старше 15 лет могут подвергаться риску развития рака шейки матки.

Для эффективного раннего выявления факторов риска развития рака шейки матки в Германии с 2020 г. разработана и принята национальная программа скрининга, которая включает диагностическое обследование женщин в возрасте от 20 до 65 лет. С периодичностью 1 раз в 5 лет женщины получают письмо от своей страховой компании с подробным информированием об этапах прохождения скрининга. Для пациенток в возрасте от 20 до 34 лет проводится классическое цитологическое исследование шейки матки, по результатам которого врач решает вопрос о целесообразности ВПЧ-тестирования или проведения кольпоскопии. В возрасте старше 35 лет всем женщинам проводится ко-тестирование (одновременно): цитологическое исследование шейки матки и определение ВПЧ-носительства.

Немецкими учеными S. Armstrong и J. Guest проведен экономический анализ внедрения жидкостной цитологии в национальную программу скрининга рака шейки матки. Авторы утверждают, что внедрение жидкостной цитологии более эффективно по сравнению с классическим цитологическим исследованием благодаря высокой точности исследования и возможности автоматизации процесса [36].

США

Впервые в 2003 г. в США FDA (управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) для женщин старше 30 лет рекомендовало проведение ко-тестирования с использованием классического цитологического исследования с окраской по Папаниколау (PAP) и ПЦР-исследование на ВПЧ [37].

В 2020 г. приняты новые рекомендации, которые изменили принятую ранее стратегию по проведению скрининга шейки матки. В программу включены женщины в возрасте от 21 года до 29 лет, которым 1 раз в 3 года проводится скрининг с помощью цитологического исследования (мазок по Папаниколау или с помощью жидкостной цитологии), а женщинам от 30 до 65 лет 1 раз в 5 лет регламентировано проведение цитологического исследования и ВПЧ-тестирования. Последующее наблюдение за женщинами с положительным результатом скрининга на ВПЧ и/или результата цитологического исследования должно соответствовать принципам управления рисками, предложенным Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки в 2019 г. [38].

Ирландия

Еще в одной из европейских стран, в Ирландии, с 1 сентября 2008 г. внедрена национальная программа скрининга шейки матки — CervicalCheck (рис. 4). Благодаря программе CervicalCheck скрининг рака шейки матки стал доступным для более 1,1 млн женщин в возрасте от 25 до 60 лет, проживающих в Ирландии. Женщинам в возрасте от 25 до 44 лет предлагается проводить обследование каждые 3 года, в возрасте от 45 до 60 лет — каждые 5 лет. Совместное тестирование с последующим анализом на ВПЧ и кольпоскопией введено в 2012 г. В мае 2015 г. в качестве первичного скрининга введено цитологическое исследование, в том числе с помощью жидкостной цитологии [39]. В зависимости от результатов цитологического исследования пациентам назначают ПЦР-тестирование на наличие ВПЧ [40].

Рис. 4. Алгоритм ведения скрининга рака шейки матки в Ирландии (CervicalCheck)

Fig. 4. Algorithm of cervical cancer screening in Ireland.

В 2018 г. по результатам 6-летнего анализа данный алгоритм скрининга показал свою неэффективность: в 48% случаев женщинам проводились неправильная диагностика и дальнейшая маршрутизация, вследствие большого количества ложноположительных результатов возросло количество кольпоскопий с 41,5 до 93,4% в год, а также биопсий шейки матки. С 2018 г., оценив уроки программы, в Ирландии в качестве первичного исследования в алгоритме скрининговой программы принято исследование на наличие ВПЧ [24].

Таким образом, можно заключить, что зарубежные скрининговые программы включают тестирование на наличие ВПЧ и проведение цитологического исследования мазка. Данные методы исследования признаны достоверными и экономичными для первичного скрининга [41, 42].

Страны Азии

В табл. 5 указаны национальные программы ряда стран Азии, в которых основным методом скрининга женского населения является цитологическое исследование [43]. Показатели охвата национальным скринингом варьируют от 5 до 59,7% женского населения. По данным экспертов, оценивающих скрининг рака шейки матки в странах Азии, проведение только классического цитологического исследования является неэффективным. В связи с экономическими проблемами в странах третьего мира основной акцент в профилактике рака шейки матки делается на вакцинации от ВПЧ девочек и подростов.

Таблица 5. Система оценки рисков при скрининге рака шейки матки в странах Азии

Table 5. Risk assessment system for cervical cancer screening in Asian countries

Онкопрофилактика в гинекологии в Российской Федерации: результаты анализа международного опыта, проблемы и пути решения

Многие страны создают комплексные алгоритмизированные программы, в первую очередь по выявлению факторов риска развития злокачественных новообразований женской репродуктивной системы.

Большое внимание при внедрении эффективной профилактики онкологических заболеваний в гинекологии направлено на улучшение качества жизни, выявление онкологических процессов на ранних стадиях с последующим своевременным лечением и снижением количества радикальных операций, смертности и летальности по данной нозологии.

Учитывая мировой опыт, следует отметить, что в программе скрининга рака шейки матки высокую эффективность показывает ПЦР-диагностика на выявление носительства ВПЧ как основного этиологического фактора развития рака шейки матки. Одной из наиболее важных задач в области организации скрининга рака шейки матки в Российской Федерации является необходимость внедрения ПЦР-теста на выявление ВПЧ у женского населения. В настоящее время в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции во многих регионах нашей страны проведена модернизация лабораторной службы, выделено дополнительное обеспечение оборудованием для ПЦР-тестирования, что значительно облегчит организацию лабораторной диагностики для выявления ВПЧ в рамках профилактических осмотров и диспансеризации.

Огромную роль в определении тактики ведения и обеспечения динамического наблюдения за женским населением играет цитологическое исследование шейки матки. Многие страны в последние 2 года усовершенствовали национальные программы скрининга благодаря переходу на цитологическое исследование с применением методов жидкостной цитологии. Данный диагностический метод способствует объективизации результатов исследования вследствие уменьшения преаналитических ошибок и повышения качества цитологических мазков. Внедрение метода жидкостной цитологии в Российской Федерации с учетом мирового опыта поможет снизить кадровый дефицит врачей лабораторной диагностики (цитологов) и способствовать внедрению автоматизации, цифровых технологий, а также информационных систем поддержки принятия врачебных решений.

В рамках национального проекта также реализуется федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», в котором одним из основных показателей является число граждан, прошедших профилактические осмотры и диспансеризацию, а дополнительным показателем определена доля впервые в жизни установленных неинфекционных заболеваний, выявленных при проведении диспансеризации и профилактического медицинского осмотра.

Диспансеризация является важной составляющей системы оказания первичной медико-санитарной помощи и включает широкий комплекс диагностических мероприятий, которые проводятся для оценки состояния определенных групп населения. Согласно материалам итогового отчета Минздрава России, диспансеризацию в 2020 г. прошли около 38,7 млн россиян, охват граждан профилактическими осмотрами составил лишь 26,3%.

Заключение

На основании данных литературы, проанализированных в обзоре, становится очевидной необходимость, прежде всего, увеличения охвата женского населениями профилактическими осмотрами и первичной диспансеризацией. При этом необходимо внедрить национальную программу скрининга злокачественных новообразований органов репродуктивной системы, которая должна включать тестирование на наличие вируса папилломы человека, цитологическое исследование с помощью жидкостной цитологии и ультразвуковое исследование органов малого таза и маммографию обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм, что соответствует новому порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» и обосновывает необходимость включения данных медицинских услуг в программу обязательного медицинского страхования для реализации диспансерного наблюдения.

Учитывая изменения в нормативно-правовой базе [12] и возможность проведения расширенного обследования женского населения страны в рамках профилактического осмотра и первого этапа профилактики, а также учитывая данные анализа мирового опыта организации скрининга рака шейки матки, авторы данной статьи рекомендуют в качестве первичного скрининга рака шейки матки проводить ПЦР-тестирование женщин на наличие вируса папилломы человека.

Женщинам с положительным тестом на вирус папилломы человека рекомендуется проведение цитологического исследования с применением метода жидкостной цитологии. Предложенный алгоритм программы скрининга прогнозирует повышение выявляемости патологии шейки матки на 50%. Первичная диагностика на вирус папилломы человека женского населения способствует снижению потребности в цитологических исследованиях до 80—85%. В условиях нехватки квалифицированных кадров, высокой стоимости современного оборудования для жидкостной цитологии и программных комплексов для их автоматической оценки, а также невысокой чувствительности метода данный алгоритм обладает большей экономической выгодой и эффективностью.

В настоящее время в Российской Федерации выполнение цитологических исследований проводится в основном с применением классических методов микроскопии (методом традиционной цитологии). Данный метод является в значительной степени субъективным, низкоавтоматизированным и вследствие этого сложно поддающимся цифровизации. Еще одной из проблем отрасли является большой кадровый дефицит цитологов, который, как представлено выше, является общемировой проблемой. Внедрение современных цитологических (жидкостная цитология) и иммуноцитохимических методов (с применением ко-тестирования p16 и Ki-67) на втором этапе скрининга позволит существенно увеличить чувствительность и специфичность метода, решит вопрос автоматизации, цифровизации цитологических исследований, а также позволит внедрить системы поддержки принятия врачебных решений. Данный комплекс исследований может базироваться в централизованных лабораториях, быть полностью автоматизированным и позволит массово выполнять исследования в рамках профилактических осмотров и диспансеризации, что в конечном итоге снизит заболеваемость раком шейки матки на 40—70%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.