Материнская смертность и near miss при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у беременных Сибири и Дальнего Востока
Журнал: Проблемы репродукции. 2021;27(5): 114‑120
Прочитано: 1325 раз
Как цитировать:
Продолжающаяся пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванной коронавирусом 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2), является глобальной проблемой общественного здравоохранения. В настоящее время ряд стран мира и Россия переживают третью волну эпидемического процесса [1, 2], которая обусловлена циркуляцией различных штаммов вируса SARS-CoV-2, вызывающих гиперактивацию воспалительных и иммунных реакций, что приводит к цитокиновому шторму, усилению реакций системного воспалительного ответа и полиорганным поражениям [1—5].
В отличие от предыдущих эпидемических подъемов заболеваемости — с марта 2020 г., когда Всемирная организация здравоохранения объявила о начале пандемии COVID-19, весна и начало лета 2021 г. в России охарактеризовались бóльшим числом и более быстрым развитием тяжелых форм течения инфекции, высокой общепопуляционной частотой атипичной вирусной пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2.
На основании анализа предшествующих пандемий XXI века, вызванных вирусами А (H1N1), SARS, MERS, сделан вывод, что беременные женщины имеют более высокую восприимчивость к респираторным вирусным агентам и более высокие показатели летальности, чем в общей популяции [6, 7]. В эпидемиологическом исследовании, включившем 8485 случаев COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц, проживающих в Дальневосточном и Сибирском федеральных округах, установлено, что показатель заболеваемости у них в 3 раза выше, чем среди населения этих территорий в целом: 5933,2 по сравнению с 1960,8 на 100 тыс. человек [8].
Данный факт обусловлен физиологической перестройкой иммунной системы организма матери, направленной на вынашивание аллоантигенного плода, изменениями в органах дыхательной системы (повышением минутного объема дыхания, уменьшением функциональной остаточной емкости и общего объема легких, снижением дыхательной экскурсии), прогрессирующими по мере развития гестации [9].
Убедительно показано, что возраст матери старше 35 лет и имеющиеся коморбидные факторы (сахарный диабет, артериальная гипертензия, избыток массы тела / ожирение) во многом предопределяют характер течения респираторной вирусной инфекции, развитие осложнений и неблагоприятных исходов [10—14].
По мере течения эпидемического процесса, вызванного вирусом SARS-CoV-2, в разных странах накапливаются и систематизируются сведения о тяжелой заболеваемости, летальности и смертности матерей различных этнических, возрастных и медико-социальных групп, предприняты попытки вывести клинико-патогенетические закономерности, медицинские и организационные факторы риска тяжелого течения и неблагоприятных исходов COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц [11, 12, 14—16].
Цель исследования — дать сравнительную оценку коморбидных факторов и клинического течения COVID-19 у умерших и переживших критическое состояние (near miss) беременных Сибирского федерального округа (СФО) и Дальневосточного федерального округа (ДФО).
Дизайн — ретроспективное исследование. Проведен анализ первичной медицинской документации беременных и родильниц, находившихся в критическом состоянии, обусловленном COVID-19, с 1 апреля 2020 г. по 25 мая 2021 г. Отбор медицинской документации для конфиденциального аудита проводился по критериям состояния near miss, рекомендованным Методическим письмом Минздрава России от 11.03.21 №15-4/383 «О методических подходах к оценке и анализу критических состояний (near miss) на основании критериев ВОЗ», включающим органную дисфункцию (сердечно-сосудистую, респираторную, почечную, печеночную, неврологическую, маточную, нарушения гемостаза) [17].
Согласно заявленным критериям включения в исследование сформированы группы сравнения: группа «материнская смерть» (МС, n=21) и группа «near miss» (NM, n=74). Вирус SARS-CoV-2 идентифицирован во всех случаях методом полимеразной цепной реакции в назофарингеальном материале [3, 10]. Непосредственными причинами критических состояний пациенток являлись респираторный дистресс-синдром взрослых и синдром полиорганной недостаточности.
Качественные данные представлены в виде числа n и % (число больных с данным признаком и доля от их количества в группе). Математический анализ включал методы описательной статистики, анализ таблиц сопряженности, с помощью которых оценивали значение χ2, достигнутый уровень значимости (p). Для анализа риска летального исхода рассчитывали отношение шансов (ОШ) при 95% доверительном интервале (95% ДИ). Значения считали статистически значимыми при p≤0,05.
За период пандемии SARS-CoV-2 с 1 апреля 2020 г. по 25 мая 2021 г. в Сибири и на Дальнем Востоке зарегистрировано 10 842 случая заболевания COVID-19 беременных женщин, рожениц и родильниц. Уровень смертности среди беременных женщин составил 0,19% (2,3% в общей популяции; p<0,001); частота материнского near miss — 0,68%.
Общее количество зарегистрированных случаев COVID-19, число случаев у беременных, рожениц и родильниц, показатели заболеваемости и смертности населения СФО и ДФО представлены в табл. 1.
Таблица 1. Заболеваемость, течение и исходы новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у беременных и в общей популяции жителей Сибирского и Дальневосточного федеральных округов
| № | Показатель | Беременные | Общая популяция | p |
| 1 | Численность, человек | 122 738 | 25 259 906 | — |
| 2 | Количество заболевших, n (%) | 10 842 (8,8*) | 830 822 (3,3**) | <0,001 |
| 3 | Заболеваемость на 100 тыс. соответствующего населения | 8833,5 | 3289,1 | <0,001 |
| 4 | Госпитализация в РАО, n (%) | 497 (4,6**) | 21 601 (2,6**) | <0,001 |
| 5 | Инвазивная ИВЛ, n (%) | 62 (0,57**) | 9971 (1,2**) | <0,001 |
| 6 | Количество умерших, n (%) | 21 (0,19**) | 19 350 (2,3**) | <0,001 |
| 7 | Смертность на 100 тыс. соответствующего населения | 193,69 | 2329,02 | <0,001 |
Примечание. * — % от числа состоящих на учете беременных; ** — % от всех заболевших данной группы; РАО — реанимационно-анестезиологическое отделение; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
Заболеваемость COVID-19 беременных СФО и ДФО на 25.05.21 составила 8833,5 на 100 тыс. человек (8,8% от состоящих на учете по беременности), что в 2,7 раза превысило показатель в общей популяции — 3289,1 на 100 тыс. человек (3,3% от всего населения). Данные факты подтверждают выявленные ранее закономерности о большей восприимчивости беременных, рожениц и родильниц к респираторным вирусным инфекциям [6, 8].
По сравнению с общей популяцией среди беременных была большей доля госпитализированных в реанимационно-анестезиологические отделения (РАО): 4,6% (497 из 10 842) по сравнению с 2,6% (21 601 из 830 822) (p<0,001), однако инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) им требовалась реже: 0,57% (62 из 10 842) по сравнению с 1,2% (9971 из 830 822) (p<0,001).
Имеющиеся в современной литературе сведения о потребности в госпитализации в РАО и ИВЛ у пациенток с COVID-19 очень вариабельны [11—14]. Из 23 434 беременных с COVID-19 в США 10,5% лечились в РАО, ИВЛ потребовалась 2,9% [18]. По данным метаанализа E. Figueiro-Filho и соавт. (2020), включившего 10 996 беременных из 15 стран с верифицированной инфекцией COVID-19, доля госпитализированных в отделения интенсивной терапии составила 4,95%, из которых 35,87% потребовалось проведение инвазивной ИВЛ [16]. В систематическом обзоре L. Vergara-Merino и соавт. (2021) отмечено, что частота пребывания матерей в РАО варьировала от 2,1 до 28,5%, механической ИВЛ — от 1,6 до 11% [15].
Показатель смертности от COVID-19 в популяции СФО и ДФО в целом составил 2329,02 на 100 тыс. населения (2,3% от заболевших) и был в 12 раз меньше среди беременных, рожениц и родильниц — 193,69 (0,19%, p<0,001) на 100 тыс. соответствующего населения (см. табл. 1).
Сравнительная оценка клинико-анамнестических характеристик матерей, умерших от COVID-19 и переживших критическое состояние (near miss), представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика пациенток сравниваемых групп с подтвержденной инфекцией COVID-19
| Признак | Группа МС (n=21) | Группа NM (n=74) | ОШ | 95% ДИ | p χ2 |
| Возраст, годы | 32,3 (21—39) | 33,6 (18—44) | — | — | >0,05 |
| Период начала заболевания | |||||
| Беременность, n (%) | 19 (87,5) | 72 (97,3) | 0,26 | 0,03—0,20 | 0,210 |
| Послеродовый период, n (%) | 2 (12,5) | 2 (2,7) | — | — | — |
| Коморбидные факторы | |||||
| Ожирение (ИМТ≥30 кг/м2), n (%) | 11 (52,4) | 1 (8,3) | 80,3* | 9,34—690,19 | <0,001* |
| Хроническая артериальная гипертензия, n (%) | 3 (14,3) | 1 (1,4) | 12,2* | 1,19—123,96 | 0,010* |
| Сахарный диабет, n (%) | 4 (19,1) | 1 (1,4) | 17,2* | 1,80—163,62 | 0,002* |
| Болезни органов дыхания, n (%) | 5 (23,8) | 2 (2,8) | 11,3* | 2,0—63,27 | 0,002* |
| Железодефицитная анемия, n (%) | 6 (28,6) | 6 (8,1) | 4,5* | 1,28—16,02 | 0,020* |
| Интервал от появления симптомов до госпитализации, дни (M+m) | 5,3±1,2 | 3,5±1,1 | — | — | 0,048* |
| Степень поражения легких по данным КТ при госпитализации | |||||
| 0-я, n (%) | 0 | 8 (10,8) | — | — | 0,193 |
| 1—2-я (25—49%) | 6 (28,6) | 50 (67,6) | 0,19 | 0,07—0,56 | 0,002* |
| 3—4-я (50—100%) | 15 (71,4) | 16 (21,6) | 9,1* | 3,03—27,14 | <0,001* |
| Срок гестации при родоразрешении, нед | 31,4±1,1 | 32,2±0,9 | — | — | >0,05 |
| Количество пациенток с поздним назначением антибактериальной терапии (>72 ч после выявления поражения легких), n (%) | 18 (85,7) | 42 (56,8) | 4,6* | 11,24—16,87 | 0,016 |
| Количество пациенток с поздним назначением терапии глюкокортикоидами, n (%) | 12 (57,1) | 21 (28,4) | 3,4* | 1,24—9,16 | 0,015 |
| Интервал от появления симптомов до родоразрешения, дни (M±m) | 11,3±2,3 | 7,2±1,2 | — | — | 0,042* |
| Метод родоразрешения | |||||
| Кесарево сечение по показаниям, связанным с COVID-19 у матери, n (%) | 16 (76,1) | 10 (14,1) | 24,4* | 6,80—88,10 | <0,001* |
| Кесарево сечение по акушерским показаниям, n (%) | 1 (4,8) | 32 (45,1) | 0,06 | 0,01—0,51 | <0,001* |
| Влагалищные роды, n (%) | 3 (14,3) | 29 (40,8) | 0,26 | 0,07—0,95 | <0,001* |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; КТ — компьютерная томография.
Средний возраст пациенток групп МС и NM составил соответственно 32,3 (21—39) года и 33,6 (18—44) года и не имел статистически значимых различий. По данным объединенного анализа, включившего 9 зарубежных исследований, средний возраст умерших матерей составлял 29 лет (95% ДИ 24,4—31,3 года) и в целом сопоставим с полученными нами данными [14].
Подавляющее большинство женщин сравниваемых групп заболели COVID-19 во время беременности (87,5% и 97,3% соответственно), значительно меньшая часть — в послеродовом периоде (12,5% и 2,7% соответственно, p>0,05). Пациентки обеих групп находились преимущественно в третьем триместре гестации, средний срок беременности при госпитализации сопоставим: 30 (20; 39) нед (МС) и 31 (17; 40) нед (NM). Иностранные авторы также приводят сведения о преобладании заболевших в период беременности (86,9%) и указывают аналогичный гестационный срок — 32 нед (95% ДИ 28—35 нед) в момент поступления в стационар у пациенток, умерших впоследствии от инфекции COVID-19 [14].
Сопутствующие заболевания матери чаще встречались в группе МС, чем у выживших женщин. Наиболее распространенным из известных коморбидных факторов [3, 10] в обеих группах было ожирение: 52,4% и 8,3% соответственно (p<0,001). Далее в порядке ранжирования следовали болезни органов дыхания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких) (23,8% и 2,8% соответственно, p=0,002), сахарный/гестационный диабет (19,1% и 1,4% соответственно; p=0,002), хроническая артериальная гипертензия (14,3% и 1,4% соответственно; p=0,010). По данным систематического обзора M. La Verde и соавт. (2021), гестационный диабет и ожирение были наиболее частыми сопутствующими заболеваниями (22%) в случаях материнской смерти от COVID-19 [14].
Относительный риск летального исхода был максимальным при ожирении матери, он составил 80,3 (95% ДИ 9,34—690,19). Меньшие, но достаточно высокие шансы материнских потерь ассоциированы с сахарным диабетом (ОШ=11,3; 95% ДИ 2,0—63,27), хронической артериальной гипертензией (ОШ=17,2; 95% ДИ 1,80—163,62) и заболеваниями органов дыхания (ОШ=12,2; 95% ДИ 1,19—123,96) (см. табл. 2).
При анализе имеющейся соматической патологии, которая не определена в качестве факторов риска заболеваемости беременных COVID-19 [3, 10], установлено, что пациентки группы МС статистически значимо чаще имели железодефицитную анемию (ЖДА) при беременности, чем женщины группы NM: 28,6% по сравнению с 8,1% (p=0,020). Выявлена ассоциативная связь наличия дефицита железа у матери и неблагоприятного исхода COVID-19 (ОШ=4,5; 95% ДИ 1,28—16,02). Данный факт и обнаруженная закономерность обусловлены тем, что у пациентов с дефицитом железа развиваются иммунные нарушения, степень выраженности которых напрямую зависит от уровня гемоглобина. Показано, что у беременных с ЖДА статистически значимо ниже показатели количества лимфоцитов с маркерами CD3+ и CD4+, соотношение CD4+/CD8+, уровни сывороточного IL-2 и IgG [19], что объясняет повышенную частоту инфекционных заболеваний [19, 20].
Средний интервал от появления симптомов вирусной инфекции до госпитализации несколько больше в группе МС: 5,3±1,2 дня по сравнению с 3,5±1,1 дня (p=0,048), что в совокупности с неблагоприятным коморбидным фоном привело к более выраженным изменениям в легких [1—5]. Так, у всех женщин группы МС при поступлении в стационар выявлены изменения при компьютерной томографии легких (КТ), в то время как у 10,8% женщин группы NM изменения не обнаружены (КТ 0). M. La Verde и соавт. (2021) также выявили изменения на КТ при госпитализации во всех случаях МС [14]. Картина КТ 3—4-й степени (площадь поражения 50—100%) выявлена нами в 71,4% случаев в группе МС по сравнению с 21,6% случаев в группе NM (p<0,001). Поражение легких 3—4-й степени по данным КТ связано с 9-кратным увеличением шанса неблагоприятного исхода (ОШ=9,1; 95% ДИ 3,03—27,14).
Факторами риска МС явилось позднее начало антибактериальной и глюкокортикоидной терапии, регламентированной временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц [10]. При начале антибактериальной терапии спустя более 72 ч от появления симптомов поражения легких риск неблагоприятного исхода повышался в 4,6 раза (85,7% (МС) по сравнению с 56,8% (NM); ОШ=4,6; 95% ДИ 11,24—16,87; p=0,016). При запоздалом введении глюкокортикостероидов больным, нуждающимся в кислородной поддержке или ИВЛ [10], риск неблагоприятного исхода повышался в 3,4 раза (57,1% по сравнению с 28,4%, ОШ=3,4; 95% ДИ 1,24—9,16; p=0,015). Антикоагулянтная терапия назначена всем пациенткам при поступлении в стационар, но умершим впоследствии женщинам статистически значимо позже, чем женщинам группы NM: в среднем на 5,3±1,2 день и на 3,5±1,1 день от начала заболевания (p=0,048). Особо отметим, что 52,4% (11 из 21) женщин группы МС имели ожирение, являющееся доказанным фактором риска развития тромбозов и эмболий [3, 4, 6, 9].
Кесарево сечение по показаниям, связанным с крайне тяжелым состоянием, обусловленным COVID-19 у матери (прогрессирование дыхательной недостаточности, рефрактерный септический шок [3, 10]), статистически значимо чаще выполняли в группе МС, чем в группе NM: 76,1% по сравнению с 14,1% (p<0,001). Оперативное родоразрешение на фоне тяжелой дыхательной недостаточности и рефрактерного септического шока сопряжено с высочайшим риском летального исхода (ОШ=24,4; 95% ДИ 6,80—88,10). По данным метаанализа M. La Verde и соавт. (2021), 86,6% умерших от COVID-19 женщин были родоразрешены операцией кесарева сечения, а 13,4% родили самостоятельно [14].
У переживших критическое состояние женщин по сравнению с пациентками группы МС роды чаще были влагалищными (40,8% и 14,3% соответственно; p<0,001) или оперативными абдоминальными по акушерским показаниям (45,1% и 4,8% соответственно; p<0,001). Нами не установлена взаимосвязь уровня материнской летальности с родами per vias naturales (через естественные пути) и кесаревым сечением по акушерским показаниям (рубец на матке, отслойка плаценты, дистресс или тазовое предлежание плода) (ОШ<1,0).
Тем не менее у пациенток группы МС интервал от появления симптомов заболевания до родоразрешения был больше, чем у женщин группы NM: 11,3±0,4 и 7,2±0,2 соответственно (p=0,042). Данный факт в сочетании с имеющимися факторами риска, более выраженными исходными изменениями в легких и возникшими осложнениями COVID-19 в виде некупируемой дыхательной недостаточности, рефрактерного септического шока внес определенный вклад в танатогенез [4].
Риск материнской смерти при COVID-19 ассоциирован с коморбидными факторами — ожирением, сахарным диабетом, хронической артериальной гипертензией, болезнями органов дыхания, анемией, а также поздним началом антибактериальной и глюкокортикоидной терапии. Ключевым моментом в предупреждении материнских потерь является своевременное назначение антикоагулянтной терапии и родоразрешение. Кесарево сечение по акушерским показаниям не повышает риск неблагоприятного исхода, в то время как оперативное родоразрешение на фоне некупируемой дыхательной недостаточности и рефрактерного септического шока ассоциировано с высоким риском материнских потерь.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е.
Сбор и обработка материала — Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Парфенова Я.А.
Статистический анализ данных — Фролова Н.И.
Написание текста — Белокриницкая Т.Е., Артымук Н.В.
Редактирование — Филиппов О.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
