Введение
Частота бесплодия в промышленно развитых странах мира неуклонно растет. Распространенность бесплодия среди супружеских пар репродуктивного возраста составляет 10—15% [1]. Проблема бесплодного брака является крайне актуальной и в нашей стране. По данным исследований, уже с начала третьего тысячелетия частота бесплодия на территории РФ превысила 15%, что по данным ВОЗ является критическим для популяции [2, 3]. На сегодняшний день это означает, что каждая пятая супружеская пара в стране является бесплодной [4].
Известно, что 40—60% бесплодных браков обусловлено нарушением репродуктивной функции одного из супругов, а 25—30% — обоих. Среди 48% инфертильных супружеских пар определяется только один фактор бесплодия [5]. Основными факторами бесплодия являются эндокринный, трубно-перитонеальный, эндометриоз-ассоциированный и смешанный. У 5—10% супружеских пар причину инфертильности определить не удается (идиопатическое бесплодие). Не последнюю роль в формировании бесплодия играет хроническая инфекция органов малого таза. Папилломавирусная инфекция (ВПЧ) является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем во всем мире, а также основной причиной развития ВПЧ-ассоциированных раков у женщин и мужчин [6]. В последнее время в литературе появились исследования, демонстрирующие негативное влияние ВПЧ-инфекции на репродуктивное здоровье обоих полов [7—10]. У бесплодных мужчин частота выявления вируса папилломы человека выше, чем у здоровых, а персистенция ВПЧ-инфекции приводит к снижению качества сперматозоидов [11]. Под воздействием вируса эмбриональные клетки женского организма с большей частотой подвергаются апоптозу [12].
Цель исследования — изучить эффективность программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациенток с персистирующей ВПЧ-инфекцией и без нее.
Материал и методы
Дизайн исследования — наблюдательное ретроспективно-проспективное исследование.
В исследование, проведенное на базе ГБУЗ МО «МОНИИАГ», включены 137 пациенток с бесплодием, обратившихся с 2017 по 2020 г. для проведения лечения по программе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и переноса эмбрионов. Все пациентки прошли предварительное обследование в соответствии с критериями включения и исключения. Критериями включения являлись: репродуктивный возраст младше 35 лет, сохранный овариальный резерв. Критерии исключения: возраст женщин старше 35 лет, сниженный овариальный резерв, отказ пациентки от данного вида исследования, злоупотребление алкоголем, наркотическая или лекарственная зависимость, злокачественные новообразования любой локализации.
Затем все пациентки были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 66 пациенток с бесплодием и персистенцией ВПЧ, во 2-ю группу — 71 пациентка с бесплодием и без папилломавирусной инфекции.
Стимуляцию овуляции проводили по длинному протоколу, при этом индукторами являлись рекомбинантные гонадотропины (ГТ), мочевые ГТ или их сочетание.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ SPSS Statistics 22.0. Для оценки различий между группами по количественно измеренным показателям использовали параметрический T-критерий Стьюдента. Данный критерий применили для сравнения средних значений показателей, измеренных в двух независимых выборках (группы пациенток с ВПЧ или без). В двух выборках количественно измерены различные биологические характеристики, которые в генеральной совокупности распределяются по нормальному закону.
Для сравнения исследуемых групп по качественным характеристикам использовали многофункциональный φ-критерий Фишера, который применяется для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости определенного признака. Этот критерий чувствителен даже к малым процентным долям, не требует применения поправок. Поскольку в данном случае мы сопоставляем группы численностью 66 и 71 пациентка, многофункциональный φ-критерий Фишера позволяет выявить статистически значимые различия между процентными долями с высоким уровнем статистической значимости. Статистически значимыми считались различия при p<0,05 (95% уровень значимости).
Результаты
Средний возраст пациенток 1-й группы составил 32,3 года, а средний возраст пациенток 2-й группы — 32,7 года. На основании оценки основные характеристики менструального цикла женщины в исследуемых группах сопоставимы. У большинства пациенток менархе наступило в 13 лет, при этом самый ранний возраст менархе составил 11 лет, а самый поздний — 17 лет.
Средняя продолжительность менструального цикла составила 28 дней, а длительность менструального кровотечения — 5 дней. Анализ характера менструальной функции женщин показал, что у большинства пациенток цикл был регулярным — у 95,45% (n=63) женщин 1-й группы и у 100% (n=71) женщин 2-й группы (φэмп.=2,540, p<0,01).
По использованию методов контрацепции группы также сопоставимы. В большинстве случаев пациентки не использовали контрацепцию — 60,6% (n=40) женщин 1-й группы, 72,22% (n=52) женщин 2-й группы. Наиболее распространенный метод контрацепции — барьерный, который статистически значимо чаще использовали женщины 1-й группы 19,69% (n=13), φэмп.=2,605, p<0,01. Комбинированную оральную контрацепцию использовали 15,15% (n=10) пациенток 1-й группы и 16,66% (n=12) пациентки 2-й группы (p=0,176).
По частоте распространения курения исследуемые группы между собой также статистически значимо не различались (p=0,134), при этом большинство пациенток — 92,42% (n=61) 1-й группы и 93,05% (n=67) 2-й группы отрицали вредные привычки.
Оценка гинекологической патологии показала наличие заболеваний, передаваемых половым путем, у пациенток обеих групп. Хламидии в анамнезе встречались у 9,09% (n=6) пациенток 1-й группы и у 1,38% (n=1) пациенток 2-й группы (φэмп.=2,229, p<0,05), уреаплазма — у 31,81% (n=21) и у 12,5% (n=9) соответственно (φэмп.=2,787, p<0,01), микоплазменная инфекция в нашем исследовании встречалась только у пациенток с ВПЧ — 3,03% (n=2) (φэмп.=2,042, p<0,05). Таким образом, можно отметить, что у женщин 1-й группы инфекции, передаваемые половым путем, встречались статистически значимо чаще, чем у женщин 2-й группы.
Заболевания шейки матки и их частота в анамнезе распределились следующим образом. Отсутствие патологии статистически значимо чаще регистрировалось у женщин 2-й группы и составило 60,56% (n=43) φэмп.=2,957, p<0,01, у пациенток 1-й группы — 34,84% (n=23). Цервицит и цервикальные интраэпителиальные поражения (CIN) в анамнезе статистически значимо чаще отмечены у женщин 1-й группы — у 36,4% (n=24) цервицит и у 28,7% (n=19) CIN; цервицит и CIN выявлены у 15,5% (n=11) женщин 2-й группы (φэмп.=2,887, p<0,01).
При анализе онкоцитологического мазка в анамнезе гистологическая картина CIN у пациенток 1-й группы наблюдалась в 28,7% (n=19). По тяжести поражения отмечалось следующее распределение: 13 (19,69%) пациенток с CIN I, 3 (4,54%) пациентки с CIN II и 3 (4,54%) пациентки с CIN III. Тип NILM (негативный в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности материал) определен у 47 (71,2%) пациенток. У 60 (84,5%) пациенток 2-й группы получен мазок типа NILM, а у 11 (15,5%) — зафиксирован CIN I.
При изучении лечения заболеваний шейки матки в анамнезе отмечено, что 45 (65,1%) пациенткам 1-й группы проведено лечение, включающее эксцизию шейки матки — 15,2% (n=10), диатермоэлектрокоагуляцию (ДЭК) — 6,06% (n=4), конизацию — 9% (n=6), криодеструкцию — 4,54% (n=3), консервативное лечение — 30,3% (n=20). Лечение не получали 23 (34,8%) пациентки.
В анамнезе получили лечение шейки матки 39,4% (n=28) пациенток 2-й группы. Из них эксцизия шейки матки составила 5,55% (n=4), ДЭК — 4,16% (n=3), конизация — 4,2% (n=3), лазерное лечение — 1,38% (n=1). Медикаментозное лечение проведено 17 (23,9%) пациенткам. Большинство пациенток 2-й группы лечение не получали — 60,56% (n=43).
Длительность персистенции ВПЧ-инфекции у пациенток 1-й группы составляла от 1 до 4 лет (Мх — 1,833, медиана — 1, отклонение — 1,027).
Данные пациенток с персистенцией ВПЧ проанализированы с целью выявления частоты распространения определенного типа вируса. Наиболее часто встречался 16-й тип — 31,8% (n=21), на втором месте по частоте выявления 31-й тип — 16,66% (n=11), 18-й и 35-й типы наблюдались с одинаковой частотой 10,6% (n=7). Типы 33-й и 52-й определялись у 6,06% (n=4) пациенток, 51-й тип — у 3,03% (n=2). Остальные типы вируса или сочетание вирусов наблюдались у 1,5% (табл. 1).
Таблица 1. Частота выявления типов вируса папилломы человека у пациенток 1-й группы
| Тип вируса папилломы человека или сочетание типов | Частота выявления, % |
| 16 | 31,8 |
| 31 | 16,66 |
| 35 | 10,6 |
| 18 | 10,6 |
| 33 | 6,06 |
| 52 | 6,06 |
| 51 | 3,03 |
| 45 | 1,51 |
| 68 | 1,51 |
| 66 | 1,51 |
| 59 | 1,51 |
| 58 | 1,51 |
| 16+51 | 1,51 |
| 18+33 | 1,51 |
| 33+56 | 1,51 |
| 16+39+52 | 1,51 |
| 51+56 | 1,51 |
В структуре представленной этиологии бесплодия во всех группах преобладал трубно-перитонеальный фактор, составив почти половину случаев: 56,06% (n=37) у пациенток 1-й группы и 50% (n=36) — у пациенток 2-й группы (p=0,704). Мужской фактор составил 10,61% (n=7) и 19,44% (n=14) в 1-й и 2-й группах соответственно (p=1,461). На долю сочетанного фактора и бесплодия неясной этиологии в 1-й группе пришлось 13,63% (n=9) и 15,15% (n=10), p=1,326, во 2-й группе — 22,22% (n=16) и 7% (n=5), p=2,042. Отсутствие овуляции наблюдалось в 4,5% (n=3) случаев в 1-й группе и не встречалось (0%) во 2-й группе (p=1,255) (табл. 2). По всем факторам группы сопоставимы.
Таблица 2. Факторы бесплодия у обследованных пациенток
| Фактор бесплодия | 1-я группа, n=66 | 2-я группа, n=71 | p |
| Трубно-перитонеальный фактор, % (n) | 56,06 (37) | 50 (36) | 0,704 |
| Мужской фактор, % (n) | 10,61 (7) | 19,44 (14) | 1,461 |
| Смешанный фактор, % (n) | 13,63 (9) | 22,22 (16) | 1,326 |
| Бесплодие неясного генеза, % (n) | 15,15 (10) | 8,33 (6) | 1,255 |
Длительность бесплодия пациенток обеих групп варьировала от 1 года до 15 лет. В среднем продолжительность бесплодия у женщин 1-й группы составила 4,9 года, 2-й группы — 5,06 года.
В анамнезе пациентки имели от 1 до 5 попыток ЭКО. В большинстве случаев была 1 попытка ЭКО у 60% (n=40) пациенток 1-й группы и у 62,5% (n=45) 2-й группы, 2 попытки было у 24,24% (n=16) пациенток 1-й группы и у 25% (n=18) у пациенток 2-й группы; 3 попытки — у 10,6% (n=7) пациенток 1-й группы и у 8,33% (n=6) — 2-й группы; 4 попытки — у 3,03% (n=2) и у 2,77% (n=2) женщин соответственно. Одна (1,51%) пациентка 1-й группы имела 5 попыток ЭКО.
При изучении состояния овариального резерва установлено, что у женщин 1-й группы уровень антимюллерова гормона (АМГ) составлял в среднем 3,8 нг/мл, уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) перед началом стимуляции в среднем — 6,7 мЕд/л (табл. 3). При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) у всех пациенток выявлено не менее 3 антральных фолликулов в каждом яичнике. Это подтверждает наличие нормального овариального резерва и соответствует критериям включения.
Таблица 3. Гормональный спектр у обследованных пациенток
| Показатель | 1-я группа, Мх, n=66 | 2-я группа, Мх, n=71 | T эмпирическое, уровень статистической значимости |
| ФСГ | 6,796 | 6,615 | 0,470, p=0,638 |
| ЛГ | 5,460 | 5,087 | 0,832, p=0,406 |
| АМГ | 3,824 | 3,971 | –0,297, p=0,766 |
Примечание. ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон; АМГ — антимюллеров гормон.
У всех пациенток 2-й группы овариальный резерв также сохранен: уровень АМГ — в среднем составил 3,9 нг/мл, уровень ФСГ в среднем — 6,6 мЕд/л. По данным УЗИ по количеству антральных фолликулов женщины исследуемых групп не различались.
Таким образом, пациентки обеих групп оказались сопоставимы по возрасту, акушерскому и гинекологическому анамнезу и показателям овариального резерва.
Статистический анализ данных анамнестического опроса показал, что пациентки 1-й группы статистически значимо раньше начинали вести половую жизнь, чем пациентки 2-й группы: 16,8 года по сравнению с 17,4 года (Т эмп.= –2,248, p=0,026) (табл. 4).
Таблица 4. Характеристика обследованных пациенток
| Показатель, лет | 1-я группа, Мх, n=66 | 2-я группа, Мх, n=71 | T эмпирическое, уровень статистической значимости |
| Возраст | 32,393 | 32,708 | –0,616, p=0,538 |
| Менархе | 13,000 | 13,069 | –0,582, p=0,561 |
| Начало половой жизни | 16,863 | 17,416 | –2,248, p=0,026 |
Всем пациенткам стимуляцию овуляции проводили по длинному протоколу. В качестве индуктора чаще всего применяли рекомбинантные ГТ — 60,6% (n=40) у пациенток 1-й группы и 70,42% (n=50) — 2-й группы, реже мочевые ГТ — 28,78% (n=19) у пациенток 1-й группы и 22,53% (n=16) у пациенток 2-й группы или сочетание 10,6% (n=7) и 7,04% (n=5) у пациенток 1-й и 2-й групп соответственно.
При нормальных показателях спермограммы оплодотворение ооцитов осуществляли с помощью стандартной процедуры инсеминации ооцитов спермой (ЭКО) 84,84% (n=56) в 1-й группе и 76,38% (n=55) во 2-й, при патологии спермы — с применением инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ) — 15,15% (n=10) и 23,67% (n=16) в группах соответственно (табл. 5).
Таблица 5. Метод экстракорпорального оплодотворения у обследованных пациенток
| Вариант | 1-я группа, n=66 | 2-я группа, n=71 | Уровень статистической значимости, p |
| Традиционная инсеминация in vitro, % (n) | 84,84 (56) | 76,38 (55) | 0,933 |
| Инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки, % (n) | 15,15 (10) | 23,61 (16) | 1,273 |
Следует отметить, что эмбрионы на 3-и сутки культивирования не оценивали, поскольку наша лаборатория стремится передвинуть процесс переноса эмбрионов на 5-е сутки для более точной оценки качества.
Эмбрионы на 5-е сутки развития оценивали по D. Gardner (1999). Перенос эмбрионов осуществляли на 5-е сутки культивирования (переносили не более 2 эмбрионов). Эмбрионы высокого качества витрифицировали для проведения криопопыток. Эффективность протокола ЭКО оценивали по частоте наступления клинической беременности (визуализация плодного яйца в полости матки при УЗИ) на число переносов эмбрионов.
Проведена оценка параметров репродуктивной функции пациенток, раннего эмбриогенеза и исходов лечения в программах ВРТ в зависимости от наличия ВПЧ-инфекции.
По количеству дней стимуляции группы сопоставимы, в среднем количество дней стимуляции составило 11 дней (p=0,404). Толщина эндометрия ко дню переноса в обеих группах статистически значимо не различалась и составляла 9,633 мм у пациенток 1-й группы и 9,950 мм — у пациенток 2-й группы (p=0,330).
Исследуемые группы сравнили по основным параметрам оценки раннего эмбриогенеза. Статистически значимые различия по количеству аспирированных ооцитов в 1-й (11,878) и во 2-й (11,625) группах не обнаружены (p=0,833). По количеству пронуклеусов группы также статистически значимо не различались — в 1-й группе — 6,439, во 2-й группе —6,500 (p=0,934). По уровню оплодотворения исследуемые группы сопоставимы: 56,6% в 1-й группе и 55,8% во 2-й группе (p=0,36). На следующие сутки после оплодотворения в 1-й группе получено 425 эмбрионов с нормальным оплодотворением, во 2-й группе — 468 эмбрионов. Во 2-й группе количество эмбрионов на 5-е сутки было в 1,2 раза больше, чем в 1-й группе. Проведенный анализ показал, что эмбрионов хорошего качества на 5-е сутки, отобранных по морфологическим критериям, было статистически значимо больше у женщин без ВПЧ-инфекции — 2,263 (2-я группа) по сравнению женщинами с ВПЧ (1-я группа) — 1,363 (Тэмп.= –1,974, p=0,048).
Для оценки жизнеспособности эмбрионов в обеих группах проведена оценка частоты бластуляции у пациенток, перенос эмбрионов которым производился на 5-е сутки после оплодотворения. Частота бластуляции составила 39,8 и 48,4% в 1-й и 2-й группах соответственно. Обнаружено, что имеется тенденция к более высокому уровню бластуляции во 2-й группе по сравнению с 1-й группой. Необходимо подчеркнуть, что частота имплантации была значительно ниже у пациенток 1-й группы — 28,6 по сравнению с женщинами 2-й группы — 45,3. У женщин 2-й группы имплантация происходила в 1,5 раза чаще (табл. 6).
Таблица 6. Основные характеристики лечения в программе экстракорпорального оплодотворения
| Наименование переменной | 1-я группа, Мх (n=66) | 2-я группа, Мх (n=71) | T эмпирическое, уровень статистической значимости |
| Средняя продолжительность стимуляции, дни | 11,757 | 11,388 | 0,835, p=0,404 |
| Толщина эндометрия к переносу, мм | 9,633 | 9,950 | –0,977, p=0,330 |
| Среднее количество полученных ооцитов, n | 11,878 | 11,625 | 0,209, p=0,833 |
| Среднее количество пронуклеусов, n | 6,439 | 6,500 | –0,082, p=0,934 |
| Среднее количество эмбрионов на 5-е сутки, n | 2,454 | 3,097 | –1,330, p=0,185 |
| Оплодотворение, % | 56,6 | 55,8 | p=0,36 |
| Бластуляция, % | 39,8 | 48,4 | p=0,099 |
| Индекс имплантации | 28,6 | 45,3 | — |
| Среднее количество эмбрионов хорошего качества, n | 1,636 | 2,263 | –1,974, p=0,048 |
| Количество пациенток, которым осуществлен перенос эмбрионов, n | 44 | 52 | — |
| Среднее количество криоконсервированных эмбрионов, n | 1,257 | 2,000 | –2,112, p=0,036 |
Следует отметить, что у пациенток с ВПЧ-инфекцией (1-я группа) отмена проведения программ по причине получения эмбрионов плохого качества происходила в 2 раза чаще, чем у пациенток без папилломавирусной инфекции (2-я группа) — 13,63% по сравнению с 5,55% (p<0,05) (табл. 7).
Таблица 7. Частота отмен переноса эмбрионов у пациенток сравниваемых групп
| Показатель | 1-я группа, n=66 | 2-я группа, n=71 | p |
| Число выполненных стимулированных циклов, n | 66 | 71 | — |
| Отмена переноса эмбрионов (эмбрионы низкого качества), % (n) | 13,63 (24) | 5,55 (16) | <0,05 |
При анализе наиболее часто встречающихся осложнений процедуры ЭКО/ИКСИ, таких как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодная беременность, выяснено, что они наблюдались у пациенток обеих групп. Все случаи СГЯ относились к слабовыраженному и умеренному типам и не нуждались в госпитализации; СГЯ наблюдался у 9,09% (n=6) пациенток 1-й группы и у 9,72% (n=7) — 2-й группы, p=0,140.
По частоте положительного результата определения хорионического гонадотропина человека-β (β-ХГЧ) группы статистически не различались, составляя 40,9% в 1-й группе и 57,7% во 2-й группе. Частота наступления беременности на перенос эмбрионов была в 1,5 раза чаще у пациенток 2-й группы по сравнению с пациентками 1-й группы (53,8 и 38,6%), p=0,052.
Анализ течения первого триместра демонстрирует, что неразвивающаяся беременность в 2,5 раза чаще наблюдалась у женщин 1-й группы (11,8%) по сравнению со 2-й группой, в которой частота неразвивающейся беременности составила лишь 3,6%. Биохимическая беременность чаще встречалась у женщин 2-й группы (6,7%) по сравнению с женщинами 1-й группы (5,9%) (табл. 8).
Таблица 8. Репродуктивные исходы у пациенток сравниваемых групп
| Показатель | 1-я группа, n=66 | 2-я группа, n=71 | T эмпирическое, уровень статистической значимости |
| Положительный ß-ХГЧ, % (n) | 40,9 (16) | 57,7 (29) | 0,076 |
| Частота наступления клинической беременности на перенос эмбрионов, % (n) | 38,6 (17) | 53,8 (28) | 0,052 |
| Частота ранних репродуктивных потерь (неразвивающаяся беременность), % (n) | 11,8 (2) | 3,6 (1) | 0,5 |
| Частота ранних репродуктивных потерь (биохимическая беременность), % (n) | 5,9 (1) | 6,7 (1) | 0,5 |
Эмбрионы, которые по каким-либо причинам не переносили в свежем цикле, подвергнуты витрификации. Оценка количества криоконсервированных эмбрионов показала статистически значимо большее число эмбрионов во 2-й группе по сравнению с 1-й группой — 2,0 и 1,257 (p=0,036).
Обсуждение
В данном исследовании мы попытались оценить влияние папилломавирусной инфекции на результаты лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий. Данные мировой литературы представляют противоречивую информацию, поэтому требуется более глубокое изучение вопроса.
Как известно, онкогенные типы ВПЧ являются тропными к эпителиальным клеткам базального слоя зоны трансформации шейки матки. В ядре клеток эпителия происходит репликация ДНК вируса с последующей экспрессией вирусных белков, что может приводить к развитию диспластических изменений эпителия шейки матки. Считается, что одним из предрасполагающих факторов внедрения вируса в базальный слой эпителия шейки матки является незрелая метаплазия, которая характерна для эпителия шейки матки молодых женщин. По этой причине раннее начало половой жизни является одним из факторов риска развития предрака и рака шейки матки в молодом возрасте [13]. По нашим наблюдениям, более раннее начало половой жизни отмечается у пациенток с папилломавирусной инфекцией, различие статистически значимое. У этой же группы женщин инфекции, передающиеся половым путем, встречаются статистически значимо чаще, чем у женщин без папилломавирусной инфекции. Так, хламидии обнаруживаются в 6 раз, а уреаплазма в 2,5 раза чаще у женщин с папилломавирусной инфекцией, микоплазменная инфекция встречалась только у женщин 1-й группы. Пациентки этой группы почти в 2 раза чаще имели заболевания шейки матки, в том числе CIN и цервициты. Цервицит диагностировали в 2,3 раза чаще, а CIN почти в 2 раза чаще у женщин 1-й группы, чем 2-й. В онкоцитологических анализах у пациенток с папилломавирусной инфекцией статистически значимо чаще имелись отклонения от нормы.
Исследование, выполненное в Нидерландах, показало значительную связь (p<0,02) между индуцированными папилломавирусной инфекцией поражениями шейки матки и снижением фертильности. Так, у женщин с низким уровнем фертильности, планирующих ЭКО, частота диспластических изменений шейки матки высокой степени тяжести была в 2 раза выше по сравнению с общей популяцией [14]. Тем не менее китайское исследование, проведенное на 1 044 женщинах, не показало связь между результатами ЭКО и цитологическими аномалиями [15].
В нашем исследовании установлено, что количество полученных ооцитов и уровень оплодотворения в 1-й и 2-й группах статистически значимо не различались. Мы выявили, что количество эмбрионов хорошего качества на 5-е сутки культивирования было статистически значимо больше у женщин без ВПЧ.
L.M. Gomez и соавт. обнаружили, что у пациенток, инфицированных вирусом папилломы человека, частота апоптоза в трофобластах была в 3—6 раз выше, чем у неинфицированных, и это может приводить к дисфункции плаценты и самопроизвольным преждевременным родам [16]. Наше исследование выявило подобную тенденцию: частота неразвивающейся беременности у женщин с ВПЧ в 2,5 раза выше, чем у женщин без этой патологии.
В исследовании, проведенном на базе Корнельского университета США, оценивали влияние ВПЧ на результаты ЭКО, этот вирус обнаружен у 16% (n=106) пациенток. Несмотря на то что разница в количестве аспирированных ооцитов, количестве, качестве перенесенных эмбрионов и частоте самопроизвольных выкидышей не выявлена, у женщин с папилломавирусной инфекцией отмечена более низкая частота беременности (23,5%) по сравнению с женщинами без папилломавирусной инфекции (57,0%) [12]. В нашей работе вирус папилломы человека обнаружен у почти половины исследуемых 47,8% (n=137). А частота наступления беременности на перенос эмбрионов статистически значимо выше отмечена у пациенток без папилломавирусной инфекции (53,8%), чем у женщин с папилломавирусной инфекцией (38,6%), p=0,052.
Наши данные также совпадают с исследованиями итальянских ученых. В исследовании A. Perino и соавт. частота неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения у женщин, инфицированных ВПЧ, составила 40% по сравнению с 13,5% у неинфицированных женщин (p<0,05) [17].
Другая группа итальянских исследователей, изучавшая проблему, отметила более низкий уровень живорождения у женщин, инфицированных ВПЧ, по сравнению с группой контроля, хотя эти различия статистически незначимые из-за небольшого размера выборки [10]. Z. Zuo и соавт. также показали, что при папилломавирусной инфекции уменьшается количество трофобластических клеток и наблюдается аномальная трофобластическо-эндометриальная адгезия. Отмечаются ранние репродуктивные потери в виде увеличения частоты самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и преждевременного разрыва околоплодных оболочек во время беременности [18, 19].
Ряд исследований дали противоречивые результаты, показано отсутствие влияния ВПЧ на частоту наступления клинической беременности и самопроизвольных выкидышей после ЭКО [11, 20].
Работы по изучению специфического воздействия определенного генотипа ВПЧ на результаты ЭКО на данный момент представлены в небольшом количестве. В Японии изучали связь между ВПЧ 16-го типа и результатами ЭКО [21]. Среди 192 женщин, перенесших ЭКО, ВПЧ 16-го типа имелся только у 5,5%. На основании этого исследователи пришли к выводу, что ВПЧ 16-го типа не имеет отношения к неудачным попыткам ЭКО. Наше исследование, напротив, показало высокую частоту выявления ВПЧ 16-го типа среди инфицированных женщин — 26,66%. С нашими данными совпадают и результаты исследования, проведенного A.A. Henneberg и соавт. в Калифорнии, которые продемонстрировали, что генотипы ВПЧ 16-го и 18-го типов оказывают специфическое воздействие на эмбрион [22].
В нашей работе перенос эмбриона произведен у 66,7% пациенток 1-й группы и у 69,44% — 2-й группы (p=0,352). Все эмбрионы хорошего качества были криоконсервированы. Число криоконсервированных эмбрионов значительно больше у женщин группы без ВПЧ по сравнению с женщинами группы с ВПЧ (p=0,036).
Внедрение методов криоконсервации является прорывом в мире вспомогательных репродуктивных технологий. Использование данного метода позволяет минимизировать риск развития СГЯ, а по данным ряда авторов, частота наступления беременности при использовании метода переноса замороженных эмбрионов сопоставима с переносом свежих эмбрионов, при этом частота эктопической беременности, напротив, снижена [23]. Необходимо исследовать влияние ВПЧ на качество криоконсервированных эмбрионов.
Заключение
Для изучения влияния типов вируса папилломы человека и объяснения механизмов, лежащих в основе неудач экстракорпорального оплодотворения, связанных с папилломавирусной инфекцией, представляется целесообразным проведение дальнейших исследований в этой области. Улучшение понимания механизмов инфекции и передачи вируса папилломы человека в ооцит и развивающуюся бластоцисту может помочь объяснить идиопатические причины бесплодия и невынашивания беременности, способствовать определению тактики подготовки пациенток с такой патологией к программам вспомогательных репродуктивных технологий, а также исследовать вопрос о возможной целесообразности вакцинации пациенток против вируса папилломы человека перед проведением лечения бесплодия.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Зароченцева Н.В., Краснопольская К.В.
Сбор и обработка материала — Башанкаева Ю.Н., Исакова К.М.
Статистический анализ данных — Башанкаева Ю.Н., Исакова К.М.
Написание текста —Башанкаева Ю.Н., Исакова К.М.
Редактирование —Зароченцева Н.В., Краснопольская К.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.