Материнские и перинатальные исходы в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 в Дальневосточном и Сибирском федеральных округах

Респираторные вирусные инфекции являются самыми распространенными заболеваниями человека, их сезонные вспышки ежегодно возникают в современном мире, несмотря на широко применяемые меры профилактики, включая вакцинацию населения [1, 2]. За первые два десятилетия XXI века зарегистрированы эпидемии и пандемии, вызванные вирусами гриппа A H1N1, H3N2, коронавирусами SARS-CoV, MERS-CoV, из которых наиболее масштабной стала пандемия новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19 (Coronavirus disease 2019), начавшаяся в конце 2019 г. в городе Ухань (провинция Хубэй) Китайской Народной Республики. Так, 11 февраля 2020 г. международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное название возбудителю инфекции SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2) — коронавирус-2 острого респираторного синдрома [3, 4], а 11 марта 2020 г. генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебрейсус сделал заявление миру о начале пандемии НКИ COVID-19, которая продолжается по настоящее время.

Накопленный опыт эпидемий и пандемий XXI века, вызванных вирусами гриппа A H1N1, H3N2, коронавирусами SARS-CoV, MERS-CoV, убедительно свидетельствует о том, что беременные женщины имеют более высокий риск инфицирования, тяжелого течения заболевания и смертности, чем население общей популяции [1, 2, 4].

В настоящее время активно систематизируются и анализируются сведения о влиянии COVID-19 на течение и исходы беременности для матери и потомства в различных странах и популяциях, подводятся первые итоги и выводятся клинико-патогенетические закономерности [5—14].

Цель исследования — сравнить исходы беременности для матери и плода в период пандемии COVID-19 у пациенток, заболевших новой коронавирусной инфекцией, и в общей популяции.

Дизайн — ретроспективное исследование. Проведен сравнительный анализ оперативной информации, предоставленной главными специалистами по акушерству и гинекологии Дальневосточного и Сибирского федеральных округов (ДФО и СФО), о заболеваемости беременных COVID-19 по сравнению с общей популяцией, о материнских и перинатальных исходах в группах женщин с SarsCOV-2 инфекцией и не заболевших в период пандемии НКИ с 11 марта по 25 декабря 2020 г.

Диагноз НКИ COVID-19 во всех случаях подтвержден лабораторно: РНК вируса SARS-CoV-2 идентифицировали методом полимеразной цепной реакции в назофарингеальном мазке [3, 4]. Частота тестирования населения общей популяции и беременных сопоставима.

Качественные данные представлены как частота событий (процент наблюдений, n и %). Математический анализ включал методы описательной статистики, анализ таблиц сопряженности, в ходе которого оценивали значение Хи-квадрат Пирсона (χ²), достигнутый уровень значимости (p). Значения считали статистически значимыми при p≤0,05.

В течение анализируемого периода с 11 марта по 25 декабря 2020 г. на диспансерном учете в Дальневосточном (ДФО) и Сибирском (СФО) федеральных округах состояли 143 010 беременных. Доля беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 была выше таковой среди населения в целом и составила 5,9% (8485 человек) по сравнению с 1,96% (496 170 человек, p<0,05). Показатель заболеваемости беременных был в 3 раза выше, чем населения и составил 5933,2 на 100 тыс. человек по сравнению с 1960,8 на 100 тыс. человек (p<0,001). Таким образом, в пандемию НКИ COVID-19 подтвердилась выявленная ранее закономерность: у беременных женщин повышен риск инфицирования SARS-CoV-2, равно как и другими острыми респираторными вирусными агентами, что отмечено в период сезонных вспышек, эпидемий и пандемий XXI века [1, 13].

Распределение беременных по клиническому течению НКИ COVID-19 представлено в рисунке. Большая часть инфицированных SARS-CoV-2 женщин заболели в легкой форме — 53,0% (4500); в среднетяжелой — 16,6% (1407); в тяжелой — 2,5% (210); в крайне тяжелой — 0,5% (39). В 27,4% (2329) случаях у COVID-19-положительных пациенток симптомы заболевания отсутствовали. По данным национального регистра наблюдения за заболевшими в США (2020 г.), бессимптомное течение инфекционного процесса зарегистрировано у более чем в 2 раза меньшего числа матерей с SARS-CoV-2 — 11,3% [10]. Существенные различия в показателях можно объяснить большей частотой тестирования подозрительных и вероятных случаев у беременных в РФ, что регламентировано национальными методическими рекомендациями [3, 4].

Клиническое течение COVID-19 у беременных (n=8485).

Лечение в реанимационно-анестезиологических отделениях (РАО) чаще получали беременные, роженицы и родильницы с COVID-19, чем население в целом: 3,57% (303) и 2,24% (1811) соответственно, p<0,001, а потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у них была, напротив, значительно меньше: 0,48% (41) и 1,05% (845) соответственно (p<0,001). Зарубежные исследователи приводят значительно более высокие показатели. Так, по заключению метаанализа, основанного на 10 996 случаях НКИ COVID-19 у беременных из 15 стран, частота госпитализации в РАО составила 4,95%, инвазивной ИВЛ — 35,87% [7]. По данным национальных регистров ряда стран, в это же время (март—декабрь 2020 г.) беременные с COVID-19 чаще находились в отделениях интенсивной терапии и нуждались в проведении ИВЛ: в Великобритании в РАО лечились 10% матерей [9, 15], в Китае — 35,87%, из них 4,95% находились на механической ИВЛ [8]; в США 21% пациенток госпитализированы в РАО, ИВЛ применяли в 17,2% случаев [16]. L. Vergara-Merino и соавт. (2021) в метаанализе, включившем 52 систематических обзора и 205 первоисточников, заключили, что частота лечения беременных в РАО варьировала от 2,1 до 28,5% [17].

Из женщин, состоявших на учете по беременности в ДФО и СФО в 2020 г., в период пандемии НКИ COVID-19 с 11 марта по 25 декабря 2020 г. в целом родоразрешены 79% (247 168 из 312 660), в том числе 27,97% (2373 из 8485) с SARS-CoV-2-инфекцией. У 81,7% (1939) матерей с COVID-19 произошли роды в срок, показатель в общей популяции беременных был несколько больше и составил 93,2% (p<0,001) (таблица). Доля преждевременных родов составила 18,3% (434, p<0,001) и в 2,7 раза превысила показатель в обоих федеральных округах 6,7% (17 131, p<0,001). В результатах метаанализов, опубликованных за рубежом на момент нашего исследования, сделан аналогичный вывод, что у матерей, инфицированных вирусом SARS-CoV-2, существенно повышен риск преждевременных родов: их частота составляет 25,32% по заключению метаанализа, включившего 15 стран [7], 25,0% — по данным оценки исходов родов у 10 тыс. беременных с COVID-19 (в группе не заболевших матерей — в 2,5 раза ниже) [11], от 14,3 до 61,2% — по данным анализа 52 систематических обзоров [17].

Сравнительная оценка исходов беременности для матери и ребенка у женщин с подтвержденной SARS-CoV-2-инфекцией и в общей популяции, n (%)

Запоздалые роды не зарегистрированы в группе COVID-19-положительных женщин, в то время как в общей популяции их доля составила 0,1% (240, p<0,001).

За анализируемый период родили 2373 пациентки с COVID-19 и 247 168 — в общей популяции. Самопроизвольные влагалищные роды произошли у 57,8% (1370) женщин с COVID-19, показатель в общей популяции ДФО и СФО в марте—декабре 2020 г. составил 73,0% (173 140, p<0,001) и был выше в 1,3 раза. Среди матерей с подтвержденной SARS-CoV-2-инфекцией родоразрешены операцией кесарева сечения 42,0% (998), что превысило среднепопуляционную частоту кесарева сечения в 1,6 раза — 25,7% (60 865, p<0,05). Зарубежные авторы также приводят сведения об увеличении частоты кесарева сечения у беременных с COVID-19 по сравнению с матерями, не заболевшими в пандемию, при этом их величины превышают полученные нами: M. Jafari и соавт. (2021) — 48% [11], K. Diriba и соавт. (2020) — 56,9% [18]; P. Dubey и соавт. (2020) — 72% [6]; L. Vergara-Merino и соавт. (2021) — от 48,3 до 100% [17].

Оперативные влагалищные роды (вакуум-экстракция плода, применение акушерских щипцов) зарегистрированы в 6,5 раза реже у пациенток с НКИ COVID-19, чем в общей популяции беременных ДФО и СФО в 2020 г.: 0,2% (5) по сравнению с 1,3% (3176, p<0,05). Среди методов такого вида родоразрешения в сравниваемых группах существенно преобладала вакуум-экстракция плода (80% (4 из 5) и 98,3% (3122 из 3176) соответственно, χ² — 12,359, p<0,05).

За анализируемый период пандемии НКИ COVID-19 в ДФО и СФО произошло 12 случаев материнской смертности, что составило 0,14% (12 из 8485) от всех заболевших беременных, рожениц и родильниц. Показатель летальности среди населения в целом был статистически значимо выше, чем в группе матерей: 1948,93 на 100 тыс. населения (1,95% от заболевших COVID-19) по сравнению с 141,43 на 100 тыс. беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 (0,14%, p<0,001). Показатель материнской смертности у женщин с идентифицированным вирусом SARS-CoV-2 был в 38,2 раза выше такового в общей популяции в период пандемии: 505,69 по сравнению с 13,1 на 100 тыс. живорожденных (34 и 12 женщин, p<0,001). По данным метаанализа, выполненного M. Jafari и соавт. (2021), доля умерших среди госпитализированных беременных, напротив, была большей, чем среди небеременных пациенток: 11,3% по сравнению с 6,4% [11]. В результате масштабного анализа L. Vergara-Merino и соавт. (2021) заключили, что показатели материнской смертности от COVID-19 достигали 11,1% [17].

Существенно меньшее количество летальных исходов у беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 в исследуемой нами популяции россиянок мы не считаем случайным и объясняем несколькими факторами.

Во-первых, различными показаниями к госпитализации беременных, действующими в разных странах мира в период пандемии COVID-19. В России, в отличие от большинства стран, основаниями для госпитализации беременных, рожениц и родильниц служили не только тяжелые и среднетяжелые формы НКИ, но и легкие формы при наличии факторов риска (ожирения, гипертонической болезни, диабета и др.) [4].

Во-вторых, своевременным выявлением подозрительных и вероятных случаев заболевания COVID-19 благодаря действующей в России системе акушерского дистанционного и электронного мониторинга беременных и внедренного в период пандемии активного телефонного опроса беременных с использованием чек-листов.

В-третьих, меры предупреждения инфицирования SARS-CoV-2, которые применялись в России в течение анализируемого периода, отличаются от других стран наличием методов фармакологической профилактики [3, 4]. Согласно рекомендациям ведущих профессиональных сообществ акушеров-гинекологов мира (ACOG, RCOG) [19, 20], Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США) [21], в очаге пандемии основными видами профилактических мероприятий у беременных являются ношение лицевых масок, широкое применение антисептических средств, соблюдение социальной дистанции и режима самоизоляции. Временные методические рекомендации Минздрава России по оказанию медицинской помощи при НКИ COVID-19 в дополнение к принятым в мире противоэпидемическим мероприятиям рекомендовали беременным медикаментозную профилактику интраназальным введением рекомбинантного интерферона альфа [3], которая в пандемию гриппа A (H1N1) 2009—2011 гг. продемонстрировала свою эффективность как средство профилактики, так и снижения частоты тяжелых форм заболевания [1]. Окончательные выводы по эффективности медикаментозной профилактики инфицирования вирусом SARS-CoV-2 можно будет сделать по завершении эпидемии.

У 2373 беременных с лабораторно подтвержденной НКИ COVID-19 родилось 2403 ребенка, из которых 30 (1,26%) двоен. В общей популяции доля двоен была сходной (1,1%, 2879) и имелись тройни (0,02%, 47). Перинатальные потери у матерей с COVID-19 отмечены в 1,9 раза чаще: 1,54% (37 из 2403) по сравнению с 0,81% (2103 из 259 588, p<0,001), при этом смерть произошла антенатально в 1,25% (30) по сравнению с 0,61% (1 585) случаев, в раннем неонатальном периоде — в 0,25% (6) по сравнению с 0,16% (411) и с одинаковой частотой интранатально — в 0,04% (1 и 104). Особо подчеркнем, что в назофарингеальном содержимом вирус SARS-CoV-2 не обнаружен ни у одного из погибших младенцев. По данным зарубежных источников, в сопоставимый с нами период пандемии зарегистрированы большие величины показателей летальности новорожденных от матерей, инфицированных COVID-19. В масштабном исследовании K. Diriba и соавт. (2020), включившем 1316 беременных (39 исследований), перинатальные потери составили 2,2% [18], по сведениям регистра Всемирной ассоциации перинатальной медицины (WAPM-study) — 4,2% [13]; по данным метаанализа L. Vergara-Merino и соавт. (2021) —11,7% [17].

У 148 (6,2%) из 2403 новорожденных от матерей с подтвержденной COVID-19 идентифицирована РНК вируса SARS-CoV-2 при полном соблюдении противоэпидемических мер в родах и изоляции матери и новорожденного в соответствии с временными методическими рекомендациями Минздрава России [4]. Наши данные совпадают с предположением исследователей из других стран о возможности вертикальной трансмиссии вируса SARS-CoV-2 [6, 7, 9, 11, 13, 18]. Отметим, что частота идентификации COVID-19 у младенцев, приводимая в зарубежных источниках, существенно варьируется от 0 до 11,5% [13, 16, 17], что не является унифицированными показателями и в некоторой степени может зависеть от различных методов лабораторного обследования и биологического материала [4, 19, 20].

В период пандемии 2020 г. у беременных с COVID-19 по сравнению с общей популяцией отмечены более высокие показатели материнской (в 38,2 раза) и перинатальной смертности (в 1,9 раза), преждевременных родов (в 2,7 раза), частоты родоразрешения операцией кесарева сечения (в 1,6 раза). SARS-CoV-2-инфекция у матери повышает риск инфицирования новорожденных даже при полном соблюдении противоэпидемических мер.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Филиппов О.С.

Сбор и обработка материала — Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е.

Статистический анализ данных — Фролова Н.И.

Написание текста — Белокриницкая Т.Е., Артымук Н.В.

Редактирование — Филиппов О.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.