По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности воспалительные заболевания занимают 4-е место после кровотечений, экстрагенитальной патологии и эклампсии, при этом септические осложнения, которые являются следствием септического аборта и послеродового эндометрита, по-прежнему занимают одно из лидирующих мест в развивающихся странах [1]. Доля воспалительных процессов в структуре причин материнской смертности (2017 г.) составляет 11% [1].

Материнская смертность в России, связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде, в общей структуре материнской смертности составляет 3,6%, именно эта причина приводит к неблагоприятным исходам беременности в сроке до 22 нед [1]. По зарубежным данным, частота летальности от тяжелого сепсиса ежегодно увеличивается на 10%, при этом в структуре основных факторов риска представлены поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне хронических заболеваний, вспомогательные репродуктивные технологии и многоплодная беременность, высокая частота операций кесарево сечения (увеличивает риск от 5 до 20 раз).

Ведущую роль в структуре послеродовых воспалительных заболеваний играет послеродовый эндометрит, который диагностируется более чем в 40% всех случаев послеродовых осложнений. Эндометрит выявляется при родоразрешении естественным путем в 3—8% случаев, а после операции кесарево сечение — в 10—20%; у пациенток, имеющих факторы риска, он диагностируется в 13,3—54,3% [2]. По данным разных авторов, частота выявления эндометрита после оперативного родоразрешения составляет от 5% до 85% [2], при этом после плановой операции кесарева сечения эндометрит выявляется у 5—6% больных, а после экстренной — у 25—85%. Следует также отметить, что антибиотикопрофилактика статистически значимо не снижает частоту послеродового эндометрита, которая остается достаточно высокой после естественных родов и составляет от 0,06% до 10,6%, а после операции кесарева сечения — от 8,8% до 35,3% [2, 3].

Основными клинически тяжелыми осложнениями эндометрита у послеродовых больных являются перитонит, который встречается в 0,3—1,5% случаев, тазовые абсцессы — с частотой 1—2%, сепсис — у 15—30% больных, а также септический шок (3—10%) и тромбофлебиты таза (2%) [4].

В настоящее время клиническая картина гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний (ГВПЗ) имеет ряд особенностей, что связано с использованием современного шовного материала, с изменением микробного состава в очаге воспаления, проведением антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии, особенностями иммунологического статуса женщины [4]. Кроме этого, нередко происходит стертое течение инфекций, передаваемых половым путем, повышение возраста родильниц (особенно первородящих), отягощенный соматический анамнез, что в совокупности повышает риск развития послеродовых осложнений [5].

Роль разных методов микробиологической диагностики в идентификации возбудителей гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний

Для решения вопросов профилактики и лечения инфекционных осложнений послеродового периода необходимо учитывать ряд предрасполагающих факторов, которые связаны с изменением видового состава микробиологических организмов, являющихся причинным фактором воспаления. Принципиальным моментом считается возникновение новых микробных ассоциаций, которые обладают выраженными патогенными свойствами, а также участие в патологическом процессе новых микробных штаммов, имеющих повышенную вирулентность и антибиотикорезистентность.

Следует отметить, что частой причиной послеродовых воспалительных осложнений является госпитальная инфекция, которая приводит к формированию тяжелых клинических форм с септическими исходами. Немаловажную роль в развитии инфекционных заболеваний послеродового периода играет рост оперативных вмешательств в родах, широкое назначение антибактериальных препаратов и зачастую их нерациональное применение, а также снижение защитных свойств иммунной системы у женщин во время беременности и в послеродовом периоде [6].

За последние десятилетия клиническая картина гнойных послеродовых заболеваний в корне меняется в сторону стертых вялотекущих проявлений, при которых жалобы и симптомы не коррелируют со степенью тяжести морфологических изменений в очаге воспаления. Это объясняется несколькими причинами: отмечается снижение иммунологической реактивности макроорганизма родильницы, расширяются показания для проведения оперативного родоразрешения, а также в связи с повышением у микроорганизмов вирулентности и антибиотикорезистентности — недостаточной чувствительностью возбудителей инфекции к широко и нередко необоснованно назначаемым антибактериальным препаратам [7].

Успешность ранней диагностики и высокоэффективного лечения послеродовой инфекции определяют методы идентификации причинных инфекционных агентов. Так, в конце XX века произошла революция в микробиологических методиках выявления микроорганизмов: на смену широко применяемой культуральной диагностике пришли современные молекулярно-генетические методики, а также протеомный анализ, который основан на использовании физических технологий [8].

Повсеместное применение полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью быстрой идентификации микробного спектра в клиническом образце позволяет существенно сократить время по сравнению с культуральным исследованием, однако в современных реалиях превалирования оппортунистических инфекций этого оказывается недостаточно для идентификации истинного причинного возбудителя, так как отсутствуют разработанные и сертифицированные наборы панелей, нет технологий быстрого определения детерминант устойчивости к антибиотикам и возможности определения видового состава возбудителей инфекционного процесса.

Интересные данные получены R. Plettig и соавт. (2015 г.), сравнившими эффективность микробиологического исследования и метода ПЦР. При этом обнаружено, что идентификация возбудителей сепсиса с использованием ПЦР позволила выявить 98 образцов микроорганизмов, тогда как при применении культурального метода — лишь 21 [9]. Поэтому к настоящему времени становится очевидным тот факт, что большее количество микробного спектра (около 80%), который участвует в колонизации различных биотопов организма человека, невозможно определить с помощью культуральных методов исследования, при том что данные методики всегда считались «золотым стандартом» диагностики любого инфекционного процесса. Для идентификации патогена при септических осложнениях следует учитывать, что высокая информативность культурального метода возможна лишь при наличии живых патогенов и при условии, что время их роста на питательной среде составит не менее 48 ч, при этом частота ложноотрицательного результата составляет около 30% [9].

Учитывая несовершенство «золотых методов» диагностики, в последние годы интерес микробиологов обращен в сторону культуромики — микробиологическим исследованиям с применением расширенной панели питательных сред, целью которых является выделение максимально широкого спектра микроорганизмов. На сегодняшний день высокоэффективным методом идентификации инфекционных агентов является матрично-активированная лазерная десорбционная/ионизационная времяпролетная масс-спектрометрия (MALDI-TOF-MS), позволяющая проанализировать низкомолекулярные продукты метаболизма микроорганизмов в определенный момент времени. Современные технологии с использованием молекулярных методов, таких как ДНК-секвенирование, сделало возможным без культивирования провести оценку геномного многообразия микроорганизмов [10]. Однако высокая стоимость питательных сред и самого исследования, а также возможность реализации данной методики только в условиях высоко оснащенных лабораторий ограничивают ее использование в рутинной практике.

Особенности возбудителей ГВПЗ в разные временные периоды

Следует отметить, что за последние десятилетия существенно изменился микробный спектр возбудителей, участвующих в развитии ГВПЗ. Так, по данным исследований, за период 1975—1996 гг. на первый план среди патогенов выходили Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Bacteroides bivius, Gardnerella vaginalis, Staphylococcus epidermidis и Proteus mirabilis, принципиально, что они являлись единственным причинным агентом, а не в ассоциации с другими микроорганизмами [11—16].

В соответствии с результатами современных исследований роль абсолютных патогенов в развитии послеродовых воспалительных осложнений практически нивелирована, а также существенно снизилась частота идентификации таких микроорганизмов, как E. coli, P. mirabilis и облигатных анаэробов, однако на этом фоне отмечается возрастание роли Enterobacter cloacae, Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae, S. aureus и коагулазо-негативных стафилококков (CNS) в развитии гнойно-воспалительных заболеваний [17].

Следует отметить, что на сегодняшний день лидирующее место в структуре микробиологического спектра занимают облигатные патогены, такие как Chlamydia trachomatis, и условнопатогенные микроорганизмы — Mycoplasma hominis, G. vaginalis, Ureaplasma urealyticum, а также грибы рода Candida, при этом причиной усиления патогенности в данном случае служат синергизм микробиологических свойств бактерий и формирование ими биопленок, обладающих сильной антибиотикорезистентностью [18]. Принципиальным является и тот факт, что Mycoplasma, Atopobium vaginae, Peptostreptococcus и Chlamydia, присоединяясь к первичным возбудителям инфекции, часто вызывают клинически стертые формы послеродовых воспалительных осложнений [19, 20].

Интересные данные получены Н.Н. Владимировым и соавт. (2002 г.) о наличии положительной корреляции между частотой диагностики послеродового эндометрита и расхождения послеоперационных швов и идентификацией в отделяемом половых путей U. urealyticum [21].

Становится очевидным, что в настоящее время наиболее часто возбудителями послеродовых заболеваний являются микробные биопленки условно-патогенных микроорганизмов. Такие ассоциации чаще всего представлены 3—6 видами различных аэробных, факультативно-анаэробных и неспорообразующих анаэробных бактерий, которые в норме входят в состав микрофлоры половых путей женщин, однако также могут быть инфекции, передаваемые половым путем. В таблице представлены данные исследований частоты выявления различных патогенов, участвующих в инициации послеродовой инфекции [22—24].

Частота выявления патогенов в развитии воспалительных послеродовых заболеваний

Следует обратить внимание на то, что среди возбудителей ГВПЗ не на последнем месте находятся вирусы. Так, у пациенток послеродового периода с ассоциированной ВИЧ-герпетической инфекцией чаще диагностируются инфекционно-воспалительные осложнения (в среднем на 12%), чем у рожениц с изолированной ВИЧ-инфекцией и здоровых рожениц [25].

Учитывая высокий интерес к вирусу папилломы человека (ВПЧ), нельзя не отметить его роль в развитии послеродовой инфекции. Известно, что беременность представляет собой самостоятельный фактор риска инициации персистирующей ВПЧ-инфекции, что запускает процесс активной репликации вируса. При этом более высокая инфицированность отмечается именно у беременных и составляет в целом 30—65%, причем идентификация только высоко онкогенных генотипов составляет 20—30% [26]. По данным С.С. Кравченко и соавт. (2016 г.), у пациенток с высокой вирусной нагрузкой ВПЧ роды в 3 раза чаще осложнялись разрывами мягких тканей родовых путей, что неизбежно повышало риск развития послеродовой инфекции в виде инфицированной раны промежности [27].

Таким образом, в свете современных данных послеродовые инфекционные осложнения, среди которых первое место занимает эндометрит, представляют собой полимикробные состояния; в их этиологии лидирует условно-патогенная флора отделяемого половых путей [28], и наиболее часто к причинным факторам ГВПЗ относятся микробные ассоциации. Так, по результатам исследования А.Х. Биштави и Е.В. Жарова (2002 г.), которые провели бактериологические исследования содержимого полости матки, выявлены микробные ассоциации анаэробной неклостридиальной и аэробной микрофлоры (59,5%), реже в образцах представлена моноинфекция: анаэробная — в 22,6% случаев или аэробная — 17,9% [29]. По данным А.П. Никонова и соавт. (1999 г.), ассоциации факультативной и облигатной анаэробной микрофлоры в 90% случаев являлись микробным фактором послеродового эндометрита [30], при этом чаще идентифицировались энтеробактерии (42,3%) и энтерококки (37,2%), а среди облигатных микроорганизмов — бактероиды (34,6%), пептококки (24,0%) и пептострептококки (14%) [31].

Несомненно, что инфекционный процесс, обусловленный микробными биопленками, протекает, как правило, тяжелее, чем любое другое воспалительное заболевание, вызванное моноинфекцией. Так, например, клиническая картина стафилококкового сепсиса характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, что обусловлено формированием в кратчайшие сроки гнойных очагов в виде гнойно-некротического эндомиометрита, поражением регионарных вен с возникновением тромбозов маточных, тазовых и подвздошно-бедренных вен. При этом причинным фактором прогрессивного нарастания тяжелой клинической картины сепсиса с ярко выраженным интоксикационным синдромом у женщин послеродового периода является наличие эндотоксинов у грамотрицательных бактерий [22].

Следует отметить, что послеродовый сепсис анаэробной этиологии сопровождается значительными изменениями в системе гемостаза, а также характеризуется развитием выраженного интоксикационного синдрома, прогрессирующего метротромбофлебита и тромбозов тазовой локализации [23].

Лечение послеродовой инфекции становится крайне затруднительным при наличии грамотрицательных неферментирующих микроорганизмов, таких как Pseudomonas aeruginosa, что обусловлено различными механизмами резистентности этого микроорганизма к основным антимикробным препаратам. Кроме этого, на сегодняшний день нозокомиальные патогены с широким спектром антибактериальной резистентности, такие как MRSA (метициллин-резистентные штаммы золотистого стафилококка), VREF (ванкомицинорезистентные штаммы Enterococcus faecium), VISA (штаммы золотистого стафилококка со сниженной чувствительностью к ванкомицину), грамотрицательные энтеробактерии с b-лактамазами расширенного спектра (extended-spectrum b-lactamases — ESBL), CNS (коагулазонегативные стафилококки), устойчивые к хинолонам и метициллину, представляют собой не решенную до конца проблему, требующую дальнейшего изучения и поиска новых подходов, как к идентификации возбудителя, так и к методам эффективной терапии [24].

Заключение

Несомненно, что резистентность микроорганизмов ко многим антибактериальным препаратам, а также участие в инфекционных процессах микробных ассоциаций требуют обоснованного подхода к рациональной и патогенетической терапии. В связи с полимикробностью послеродовой инфекции лечение назначается эмпирически с использованием антибактериальных препаратов, сочетающих в себе ряд обязательных условий: широкий спектр действия — грамотрицательные, грамположительные факультативно-анаэробные, а также неспорообразующие бактерии; применение эффективных доз и оптимальных методов введения антимикробных препаратов; предупреждение возможных побочных эффектов и осложнений, а также учет степени проникновения антибактериальных препаратов в грудное молоко [32].

Таким образом, на современном этапе течение гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний имеет ряд особенностей, что обусловлено изменением видового состава микробного пейзажа в сторону увеличения частоты выявления условно-патогенной микрофлоры и ее микробных ассоциаций [33]. Проблема антибактериальной терапии послеродовых инфекционных осложнений связана с ростом резистентности микроорганизмов, появлением стертых клинических форм и атипичного течения заболевания, что в совокупности приводит к запоздалой диагностике и несвоевременно начатому лечению. Все эти факты указывают на необходимость разработки актуализированных современными особенностями микробного спектра методов диагностики и адекватных высокоэффективных методов лечения послеродовых больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.