Сохранение фертильности остается основной задачей репродуктивной хирургии. Одной из наиболее распространенных (25—40%) в гинекологической практике патологий, ассоциированной с женским бесплодием, является эндометриоз. Это хроническое доброкачественное эстрогензависимое заболевание наблюдается у 5—10% женщин репродуктивного возраста и определяется как наличие активной ткани эндометрия вне полости матки [1]. В зависимости от локализации существуют разные формы эндометриоза — от небольших очагов на брюшине малого таза до обширных поражений с инфильтрацией в соседние органы и формированием выраженного спаечного процесса [2].
Эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ) встречаются у 17—44% женщин с эндометриозом. Их идентифицируют при ультразвуковом исследовании (УЗИ) по наличию образования яичника округлой формы (>3 см) с толстостенной капсулой, заполненного небольшим количеством эхогенной жидкости. ЭКЯ обычно ассоциированы с более поздней стадией заболевания (стадии III и IV эндометриоза в соответствии с классификацией Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), что, как правило, связано с нарушением нормальной анатомии органов малого таза у этих пациенток [1]. Эндометриомы независимо от их размера повреждают яичники, вызывая механическое натяжение тканей. ЭКЯ содержит факторы, опосредующие повреждение клеток, такие как протеолитические ферменты, медиаторы воспаления, активные формы кислорода (АФК) и железо. Таким образом, эндометриома оказывает токсическое воздействие на здоровую ткань яичника вокруг кисты. Это токсичное содержимое влияет на экспрессию генов в клетках, окружающих эндометриомы, что приводит к нарушению нормального фолликулогенеза и вызывает последующую деградацию ооцитов. При эндометриозе происходит окислительный стресс в коре яичника и апоптоз ооцитов, что вызывает некроз ранних фолликулов и снижение их количества. Высокий уровень АФК подавляет ангиогенез яичников, возникает интерстициальное микрососудистое повреждение, которое приводит к снижению перфузии крови к корковому веществу яичника [3].
Нормальный овариальный резерв (ОР) — генетически заложенный фолликулярный пул яичника женщины. Основными методами его оценки являются определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови (считается одним из лучших эндокринных маркеров) и оценка количества антральных фолликулов (КАФ) при трансвагинальном УЗИ. АМГ представляет собой гликопротеин, который вырабатывается клетками гранулезы преантральных и антральных фолликулов и отражает количество чувствительных фолликулов. Уровень данного гормона остается стабильным в течение одного менструального цикла, а также от цикла к циклу, и поэтому его оценка может быть произведена в любой день менструального цикла и в любое время суток. АМГ приближается к абсолютным маркерам ОР, одновременно являясь относительным предиктором биологического возраста женщины [4].
Наличие эндометриоидных кист приводит к образованию массивных плотных спаек между яичником, маточной трубой и широкой маточной связкой, что также снижает вероятность наступления беременности. Эндометриома яичника во время цикла вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) может затруднять визуализацию и подсчет фактического количества фолликулов, вызывая сложности во время извлечения ооцитов. При хирургическом лечении снижение ОР оперированного яичника возникает вследствие удаления здоровой ткани, а также из-за термического повреждения нормальных фолликулов во время электрического гемостаза. Для успешного преодоления бесплодия при эндометриозе необходимо использовать сочетанный подход к лечению, включающий хирургическое, гормономодулирующее лечение и методы ВРТ.
Каждой женщине необходимо предоставить подробную информацию об эффективности двух подходов преодоления бесплодия при наличии эндометриомы яичника: оперативного вмешательства (около 25% живорождений) и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (аналогичные 25% живорождений за одну попытку ЭКО), их общих рисках (более высокий риск возникновения кровотечений, повреждения органов малого таза, инфекционных осложнений и осложнений после анестезии при хирургическом вмешательстве; риск развития синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности при проведении ЭКО), их специфических рисках (снижение ОР при случайном повреждении здоровой ткани яичника во время операции и вероятность малигнизации эндометриомы после ЭКО), а также об их стоимости (два подхода существенно различаются в ценовой категории медицинских услуг).
Выбор необходимой тактики должен быть ориентирован на пациентку и учитывать дополнительные факторы: наличие в анамнезе операций по поводу эндометриоза (в пользу ЭКО), размер и ультразвуковые характеристики эндометриомы (при более крупных кистах и в сомнительных случаях выбор в пользу оперативного лечения), двусторонние кисты (ЭКО из-за риска значительного снижения ОР после операции), наличие болевого синдрома (предпочтение отдается хирургии), мужской фактор бесплодия (ЭКО/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ), поздний репродуктивный возраст в сочетании с признаками снижения ОР (предпочтение отдается ЭКО, поскольку время становится более значимым фактором риска, приводящим к окончательному истощению яичников) [5].
Самая большая проблема в оперативном лечении эндометриом заключается в обеспечении полного удаления кисты и снижении риска рецидивов при сохранении ОР [6]. Лапароскопия признана «золотым стандартом» в лечении доброкачественных образований яичников. Однако частота наступления беременности после оперативного лечения колеблется от 20 до 50% в 1-й год после операции и снижается на 4% каждый последующий год [7]. В настоящее время описано достаточно методов выполнения безопасного и эффективного хирургического лечения эндометриомы: трансвагинальная пункция под ультразвуковым контролем, дренирование кисты яичника с биполярной или лазерной абляцией внутренней стенки капсулы кисты, удаление эндометриомы (цистэктомия). Большинство авторов негативно относятся к цистэктомии у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, так как последствием таких операций является частичная (реже — полная) утрата примордиальных фолликулов. Даже при внешне идеальном проведении операции повреждение фолликулярного аппарата может оказаться значительным [8].
Репродуктивная хирургия направлена на восстановление нормальной анатомии органов малого таза и устранение пораженных эндометриозом участков. После хирургического лечения эндометриоза частота наступления спонтанной беременности достигает 50—60%. При этом частота рецидивов составляет 30%, что может быть связано с появлением новых гетеротопий или неполным удалением капсулы новообразования во время предыдущей операции. Продолжаются дискуссии по поводу использования цистэктомии и абляции капсулы кисты. Применение цистэктомии основано на данных Кокрановского обзора (2008 г.), в котором ученые пришли к выводу, что цистэктомия при эндометриомах снижает частоту рецидивов и повышает показатели наступления спонтанной беременности. Этот анализ базируется на трех рандомизированных исследованиях, в которых изучали использование биполярной коагуляции без проспективной оценки ОР. Абляционная хирургия наносит меньший ущерб резерву яичников, чем цистэктомия. При эндометриомах больших размеров (>5 см) уровень АМГ снижается значительнее после цистэктомии. Вследствие этого при эндометриомах больших размеров предложена двухэтапная терапия. Первый этап включает в себя пункцию кисты с последующим лечением агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 3 мес. Второй этап состоит из лапароскопической цистэктомии. Двухэтапный подход привел к лучшим показателям сохранения фертильности. Зарегистрированная частота наступления спонтанной беременности составила 41% [9]. Установлено, что снижение ОР не зависит от гистотипа кисты, а решающее значение в степени повреждения ткани яичника имеет метод гемостаза [10, 11].
В современной хирургии широко используются методы рассечения тканей и остановки кровотечения с применением эффективных энергий, которые принято объединять термином «хирургическая энергия». Хорошо изучены моно- и биполярные методы электрокоагуляции, лазерная энергия (CO2, неодимовый, криптоновый, гелий-неоновый лазеры). В последние годы появились многочисленные научные работы о применении в хирургии аргоноплазменной коагуляции и ультразвуковой энергии. Альтернативным методом является использование местных гемостатических матриц, которые вызывают образование сгустка. Несмотря на множество публикаций о важности органосохраняющих операций у пациенток с доброкачественными образованиями яичников, исследования, затрагивающие проблемы влияния хирургического лечения с учетом глубины воздействия, немногочисленны и противоречивы [12].
В основе электрохирургии лежит преобразование в тканях электрической энергии в тепловую. Электроэнергия вызывает термическое воздействие на ткани, которое может быть использовано как для разрезания тканей, так и для коагуляции. При коагуляции тканей и кровеносных сосудов достигается гемостатический эффект. В зоне применения высокой температуры обеспечиваются условия асептики и абластики.
При монополярной коагуляции (МПК) активный электрод малого размера (рабочий инструмент) обеспечивает образование высокой плотности тока и коагуляцию вблизи активного электрода. Все тело пациента представляет собой проводник, по которому проходит электрический ток от электрода хирурга («активный») к электроду пациента («пассивный»). При биполярном (БПК) режиме электрогенератор соединен с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента. Биполярная электрохирургия безопаснее, так как воздействует на ткани локально, не повреждая окружающую ткань. Выход мощности биполярного инструмента в 3 раза ниже монополярного. БПК происходит за более длительный промежуток времени, чем монополярное воздействие. Однако воздействие электрохирургических инструментов (БПК и МПК) на ткани менее предсказуемо, чем воздействие лазера. МПК в режиме как электроножа, так и коагуляции повреждает ткань значительно сильнее, чем CO2-лазер и вызывает коллатеральное повреждение тканей (боковое тепловое распространение). БПК является традиционным гемостатическим методом при лапароскопической цистэктомии. Это просто, быстро и не требует значительных хирургических навыков. Однако БПК может привести к локальному термическому повреждению яичника, вызывая снижение ОР. Несмотря на большой опыт хирурга, часть функционирующей ткани яичника неизбежно удаляется вместе со стенкой кисты, к которой она тесно припаяна. Использование БПК не рекомендуется из-за высокой вероятности рецидива и низкой частоты наступления спонтанной беременности. В систематическом обзоре P. Deckers и соавт. (2018) представлено исследование, в котором 105 пациентам проведена операция с использованием БПК, еще 105 — операция с использованием нетермических методов гемостаза. Уровень АМГ через 3 мес после операции был снижен в группе БПК (средняя разница 0,79 нг/мл, доверительный интервал ДИ 95% от –1,19 до –0,39). Данные результаты показывают, что БПК негативно влияет на резерв яичника и ее следует избегать у пациенток репродуктивного возраста [13].
В последние годы наряду с электрокоагуляцией в репродуктивной хирургии используется лазерная энергия. CO2-лазер имеет ряд преимуществ по сравнению с электрокоагуляцией: точность воздействия, минимальное разрушение окружающей здоровой ткани, более эффективный гемостаз и меньший риск фиброзирования. Использование CO2-лазера для удаления эндометриом яичников дает хорошие репродуктивные результаты. Высокая точность и возможность одновременной коагуляции позволяют выполнять контролируемое и практически бескровное удаление эндометриоидных гетеротопий. Этот инструмент имеет минимальную глубину проникновения в ткани (0,1 мм), может коагулировать мелкие кровеносные сосуды, а также характеризуется наименьшим распространением тепла. Имея точные режущие характеристики, этот лазер используется в бесконтактном режиме, т.е. не касается целевой области, позволяя осуществлять непрерывный визуальный контроль плоскости сечения между здоровыми и пораженными тканями. Вапоризация CO2-лазером не нарушает функции яичников, имеет при этом низкую частоту осложнений и рецидивов и высокую кумулятивную частоту наступления беременности. Воздействие лазера при любом увеличении энергии происходит вглубь тканей, а не в ширину. Энергия лазера остается наиболее малоиспользуемой в эндоскопической гинекологии, несмотря на хорошую точность и безопасность данного метода. Универсальность этого инструмента дает хирургу широкий спектр возможностей при использовании одного инструмента. Гибкие лазеры являются отличным средством в хирургии эндометриоза, адгезиолизиса и гемостаза на яичниках с целью сохранения фертильности [14]. В работе M. Candiani и соавт. (2018) проведено сравнение цистэктомии с использованием БПК и CO2-лазера. До операции, через 1 и 3 мес после операции проведена оценка КАФ и уровня АМГ. КАФ оперированного яичника оказалось значительно выше при использовании CO2-лазера, напротив, уровень АМГ в сыворотке крови снизился через 3 мес после цистэктомии с использованием БПК [15]. Результаты исследования, выполненного J. Ottolina и соавт. (2017), также подтверждают эту теорию [16]. J. Munrós и соавт. (2019) проведено проспективное рандомизированное слепое пилотное исследование, в котором сравнивали образование циркулирующих микрочастиц (МЧ) после лапароскопической цистэктомии с использованием БПК и вапоризации CO2-лазером. МЧ представляют собой внеклеточные частицы, которые могут образовываться практически каждой клеткой и играют роль в коагуляции, воспалении, ангиогенезе и клеточной сигнализации. МЧ являются маркерами активности заболевания, активно участвуют в развитии патологического процесса и вносят свой вклад в развитие послеоперационных осложнений, таких как воспаление и тромбоз. Более высокие уровни МЧ после цистэктомии с использованием БПК по сравнению с вапоризацией CO2-лазером предполагают усиление воспаления и прокоагулянтной активности [17]. Согласно данным E. Posadzka и соавт. (2016), у женщин, перенесших энуклеацию кисты с помощью СО2-лазерной абляции, наблюдалась высокая (39%) частота рецидива эндометриомы яичника [18].
Ушивание яичника должно быть рассмотрено как наиболее щадящий вариант гемостаза. Однако отказ от высоких хирургических энергий не решает проблему снижения ОР после цистэктомии при эндометриомах. Использование у этих пациенток в качестве хирургического гемостаза и сопоставления раны на яичнике лигатур также оказывает негативное влияние на функциональное состояние гонад. Казалось бы, после лигирования яичника его фолликулярный запас должен быть выше благодаря отсутствию дополнительной травмы в виде термического ожога. Главная проблема цистэктомии при ЭКЯ вызвана наличием плотных подэпителиальных сращений между капсулой кисты и воротами яичников — местами прохождения основных кровеносных и лимфатических сосудов, питающих яичник. Поэтому цистэктомия при эндометриомах — это уже большая травма для яичника, а необходимость лигирования яичника в области ворот вызывает дополнительные нарушения в системе его кровообращения [8].
В отделении акушерства и гинекологии больницы Канббукс Самсунг в Сеуле сравнивали послеоперационное снижение ОР при использовании БПК и наложении шва на яичник после лапароскопической цистэктомии. Пациентки с эндометриомой яичника (n=125) разделены на две группы: БПК (n=62); ушивание яичника (n=63). В обеих группах уровень АМГ после операции был ниже, чем в предоперационном периоде (p<0,001). Установлено, что скорость снижения АМГ была значительно выше в группе БПК, чем в группе ушивания яичника (42,2 и 24,6% соответственно, p=0,001). Таким образом, результаты данного исследования показали, что использование лигатур для хирургического гемостаза предпочтительнее в хирургии эндометриомы [19]. При анализе систематического обзора, проведенного P. Deckers и соавт. в 2018 г., выявлены данные в пользу использования шовного материала для гемостаза, поскольку это обеспечивает сохранение функции яичников после цистэктомии. Доказательством служат и более высокие показатели АМГ, КАФ, пиковой систолической скорости и объема яичников при наложении швов по сравнению с использованием БПК [13]. J. Xiao и соавт. (2019) также исследовали влияние методов гемостаза, электрокоагуляции и наложения шва на фертильность при лапароскопической цистэктомии яичников. Пациентки с двусторонними кистами яичников (n=80), которым проведена лапароскопическая цистэктомия, случайным образом разделены на две группы на основе выбора метода гемостаза: по 40 человек в группах шовного материала и электрокоагуляции. Анализ крови взят у всех пациенток до операции, через 1 и 6 мес после нее. Проводили измерение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (E2) и АМГ в сыворотке крови, также выполнено УЗИ с целью определения размера яичников, пиковой систолической скорости (ПСС) кровотока в строме яичников и КАФ. Через 1 и 6 мес после операции уровни E2 и АМГ снизились, а уровень ФСГ увеличился в группе шовного материала. В группе электрокоагуляции уровни E2 и АМГ значительно снизились, а уровень ФСГ существенно увеличился через 1 мес после операции. Через 6 мес после операции уровни всех гормонов приблизились к своим начальным значениям, что свидетельствует о некотором восстановлении ОР [20]. В другом похожем исследовании, которое проведено в Иране Z. Asgari и соавт. (2016), показано, что при лапароскопическом удалении эндометриомы ушивание яичника уменьшает повреждение ткани яичника с сохранением ОР по сравнению с БПК [21]. Выбор использования электрокоагуляции или ушивания яичника должен быть оправданным, чтобы минимизировать степень повреждения нормальной ткани яичника [22]. В результате исследования Y. Wang и соавт. (2019) сделали вывод, что наложение шва по сравнению с коагуляцией приводит к меньшему снижению АМГ в послеоперационном периоде [23]. Однако данные, представленные в исследовании E. Hartono и соавт. (2019), показывают, что уровень АМГ в сыворотке крови снижается после оперативной лапароскопии в зависимости от типа кисты яичника и нет существенной разницы при использовании различных методов гемостаза [24].
Аргоноплазменная коагуляция (АПК) — метод высокочастотной монополярной хирургии, при котором энергия электромагнитного поля передается на пораженную ткань бесконтактным способом с помощью факела аргоновой плазмы, под воздействием которого происходят нагрев и коагуляция (деструкция) ткани. Метод позволяет контролировать глубину коагуляции; глубина деструкции составляет от 0,5 мм до 3 мм в зависимости от выбранного режима и времени воздействия на ткань. При аргоноплазменной абляции не происходят обугливание и некротическое поражение подлежащих тканей. Устройство оценено в США, Великобритании и Франции, и отмечено, что при АПК меньше повреждается ткань яичников в хирургии эндометриоза [13]. В проспективном исследовании H. Roman (2018) сравнивал две группы пациенток, перенесших цистэктомию с помощью АПК и БПК. Вероятность наступления беременности оказалась сопоставимой в группах АПК и БПК: 61,3 и 69,3% через 24 мес; 84,4 и 78,3% через 36 мес соответственно [25].
С целью сохранения функции яичников описана трансвагинальная склеротерапия с введением этанола в полость кисты под ультразвуковым контролем. После склеротерапии уровень КАФ и АМГ был выше, чем после цистэктомии [14].
В настоящее время все более широкое распространение получает робот-ассистированная хирургия. Робот-хирург состоит из нескольких «рук». В одну из них вставляется видеокамера, благодаря которой хирург видит операционное поле. Все «руки» робота двигаются на 360°. Роботизированные инструменты сгибаются и поворачиваются в самых разнообразных направлениях, с высокой точностью следуя амплитуде движений хирурга, что невозможно при обычном хирургическом вмешательстве через минимальный доступ, поскольку эндоскопические инструменты имеют прямую форму. Это явление называется 60-градусной свободой движения: робот способен полностью симулировать запястье человека. Представлены данные о сравнении робот-ассистированной и лапароскопической цистэктомии яичника. Ретроспективно сравнивали послеоперационные результаты у 94 пациенток с эндометриомой яичника, которым выполнена роботизированная или лапароскопическая цистэктомия. Уровни АМГ измеряли до, через 3 и 6 мес после операции. В обеих группах не выявлено статистически значимых различий в уровнях АМГ через 6 мес после односторонней цистэктомии яичников. У пациенток с двусторонней эндометриомой уровень АМГ был выше при роботизированной помощи, чем при стандартной лапароскопической хирургии. Робот-ассистированная лапароскопическая хирургия может рассматриваться как вариант сохранения ОР у пациенток с двусторонней эндометриомой яичника [26]. Роботизированный хирургический комплекс позволяет квалифицированному специалисту выйти за пределы ограничений открытой хирургии и лапароскопии благодаря внедрению ряда инженерных инноваций, улучшающих визуализацию, щадящее прецизионное манипулирование, а также эргономику хирурга.
L. Torres-de la Roche и соавт. (2020) в своем исследовании предложили новый подход к сохранению ОР при лапароскопической цистэктомии. Исследователи ввели модификацию стандартной методики хирургии эндометриомы с использованием нового сертифицированного растительного продукта в виде порошка (Модифицированный полисахарид — 4DryField PH «PlantTec Medical GmBH», Германия), наносимого на кровоточащие поверхности во время открытых или лапароскопических операций с целью обеспечения быстрого гемостаза и последующего снижения адгезии. Гемостатический эффект модифицированного полисахаридного порошка заключается в способности быстро впитывать жидкость. В сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия порошок превращается в гель, способный прилипать к поврежденным тканям и образовывать антиадгезионный слой [11]. Гемостатические герметики могут быть альтернативой БПК с целью сохранения резерва яичника при лапароскопической цистэктомии эндометриом. В подтверждение этому проведено рандомизированное проспективное исследование (2018) среди женщин в возрасте 19—45 лет, которым планировалось выполнение лапароскопической цистэктомии по поводу эндометриомы (n=80). Пациентки разделены на две группы. Метод гемостаза у женщин 1-й группы — гемостатический герметик (подгруппа 1 — FloSeal, подгруппа 2 — TachoSil), метод гемостаза у пациенток 2-й группы — БПК. Уровень АМГ значительно уменьшился через 3 мес после операции — на 18,1% (IQR, 10,94—29,90) у женщин первой группы и на 41,9% (IQR, 22,29—65,24) — второй группы (p=0,007), при этом скорость снижения АМГ в группе БПК была выше, чем в группе гемостатического герметика. Между двумя «гемостатическими» подгруппами не было статистически значимых различий в уровне снижения АМГ: 14,95% (IQR, 11,34—21,21) в первой подгруппе по сравнению с 18,1% (IQR 9,76—40,70) во второй подгруппе, p=0,204 [19]. В подобном исследовании J. Chung и соавт. (2019) сравнивали КАФ после проведения цистэктомии с использованием тех же методов гемостаза. Применение гемостатического герметика после лапароскопической цистэктомии эндометриом яичника привело к меньшему снижению количества антральных фолликулов через 3 мес после операции [27].
Y. Liu и соавт. (2017) оценивали влияние использования Tisseel, двухкомпонентного фибринового клея, с целью гемостаза при лапароскопической цистэктомии эндометриомы и продемонстрировали, что использование Tisseel при лапароскопической цистэктомии эндометриом без БПК и/или ушивания ткани яичника может быть клинически безопасной альтернативой использованию хирургических энергий [28]. Surgicel (окисленная регенерированная целлюлоза — ORC) является средством местного действия, которое используется хирургами в качестве эффективной меры гемостаза. В дополнение к механическому сжатию (подобному тампонаде) в месте кровотечения Surgicel действует как физический барьер, который стимулирует адгезию и агрегацию тромбоцитов. Кроме того, кислая среда ORC (pH в диапазоне от 2 до 4) также способствует гемостазу, вызывая вазоконстрикцию и денатурацию белков крови с образованием искусственного гелеобразного сгустка. Продукты распада ORC безопасны и хорошо переносятся. В рандомизированном контролируемом исследовании, включившем 200 женщин, Surgicel показал эффективное снижение риска рецидива эндометриом. Его использование при лапароскопическом дренировании кисты является эффективной альтернативой традиционной лапароскопической цистэктомии с минимальным поражением ОР [29]. B. Al Wattar и соавт. (2019) представили результаты рандомизированного исследования, в котором выявили, что использование FloSeal, желатинового матрикса бычьего происхождения с компонентом человеческого тромбина, является адекватной альтернативой БПК для достижения гемостаза после цистэктомии яичника [30]. Методика лапароскопической цистэктомии с использованием гемостатических матриц является эффективным и безопасным способом сохранения ОР у больных эндометриозом в сочетании с бесплодием. В результате многочисленных исследований выявлено статистически значимо меньшее снижение уровня АМГ и КАФ при использовании гемостатических матриц по сравнению с электрохирургическим гемостазом. Частота наступления беременности также статистически значимо выше у пациенток, прооперированных с применением гемостатических матриц.
Заключение
В современной гинекологии и репродуктологии актуальными задачами являются внедрение и анализ новых высокотехнологичных методов воздействия на ткани при оперативных пособиях на яичниках для достижения максимального восстановления репродуктивной функции, уменьшения риска рецидивов заболевания и улучшения качества жизни пациенток.
Учитывая вероятность снижения ОР после хирургического лечения, достичь удовлетворительных результатов с полноценным восстановлением функции яичников невозможно без использования наиболее безопасных для овариальной ткани методик хирургического лечения и технологий гемостаза во время оперативного вмешательства [31]. Поскольку каждая хирургическая техника имеет решающее значение и несет в себе риск потери фолликулярного аппарата, операции должны выполняться опытными хирургами. При проведении оперативного лечения по поводу эндометриомы яичника необходимо максимально бережно удалять капсулу кисты, сохраняя здоровую ткань яичника и фолликулярный аппарат. Показано, что при использовании гемостатического шва преобладают локальные дефекты белочной оболочки. При использовании МПК происходит повреждение паренхимы яичника, при использовании БПК повреждения носят менее выраженный характер с преимущественными некротическими изменениями белочной оболочки и коркового вещества яичника, что в последующем способствует снижению ОР и нарушению функции яичников [32]. С целью минимизации коагуляционной травмы ткани яичника во время гемостаза биполярную электрокоагуляцию следует начинать с более низкой мощности, используя при этом обильное орошение и охлаждение ткани яичника физиологическим раствором. Время экспозиции биполярной энергии должно быть максимально коротким. Оптимальным методом в аспекте сохранения ОР являются органосохраняющие операции без дополнительной коагуляции. При необходимости гемостаза при энуклеации образований малой величины предпочтение должно отдаваться аргоноплазменной коагуляции. При наличии образований >3,5 см целесообразно наложение интраовариальных швов. Снижение ОР максимально при проведении гемостаза с помощью БПК и минимально при применении гемостатического материала, изготовленного по методу контролируемого окисления восстановленной целлюлозы [6].
Индивидуализированный комплексный подход к лечению пациенток с эндометриомами яичников, состоящий из хирургического этапа с применением щадящих методов операционного гемостаза, гормональной терапии и методов вспомогательных репродуктивных технологий, улучшает репродуктивные исходы у пациенток с бесплодием.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Михельсон А.А.
Сбор и обработка материала — Телякова М.И., Окулова Е.О., Михельсон А.А.
Написание текста — Телякова М.И., Окулова Е.О., Михельсон А.А.
Редактирование — Михельсон А.А., Мелкозерова О.А.
Финансирование. Работа выполнена в ФГБУ «Уральский НИИ Охраны материнства и младенчества» в рамках федерального государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации по научно-исследовательской работе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.