Глобальная пандемия COVID-19, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, представляет собой чрезвычайную ситуацию в мировом здравоохранении, обусловленную большим количеством больных, в том числе в критическом состоянии. У больных с коронавирусной инфекцией часто развивается тяжелый острый респираторный синдром, приводящий к критическому состоянию пациента и нередко заканчивающийся смертью.

COVID-19 (SARS-CoV-2) относится к подгруппе β-коронавирусов, к которой принадлежат два вируса, ставшие причиной двух эпидемий за последние двадцать лет: MERS-CoV — респираторного синдрома на Ближнем Востоке и SARS-CoV — синдрома острой респираторной инфекции (SARS) [1]. К июню 2020 г. COVID-19 (SARS-CoV-2) вызвал больше смертей, чем MERS и SARS вместе взятые [2].

Беременные женщины представляют группу высокого риска во время вспышек инфекционных заболеваний. Отчеты о наблюдениях во время эпидемий XXI века, вызванных вирусами SARS-CoV, MERS-CoV, Ebola, Zika, показывают, что эти инфекции при беременности могут быть опасны и связаны со значительным увеличением частоты потери беременности, рождения детей с врожденными дефектами, материнской заболеваемости и даже смертности [3—5].

Во время беременности физиологические адаптационные изменения сердечно-легочной системы, связанные с увеличением потребления кислорода, ограничением объема легких в третьем триместре, и физиологическое изменение иммунного статуса, направленное на защиту плода, делают беременных женщин более уязвимыми к респираторным инфекциям и создают условия для быстрого развития и прогрессирования дыхательной недостаточности.

При беременности нередко изменяются клинические проявления болезни: могут наблюдаться более выраженная лимфоцитопения, повышенный уровень С-реактивного белка; при компьютерной томографии (КТ) грудной клетки в легких выявляются множественные участки затемнения по типу «матового стекла» [6—11]. Кроме того, во время беременности повышается предрасположенность к развитию гипертензии и диабета, которые в настоящее время являются признанными факторами риска развития тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусами, в том числе и SARS-CoV-2 [12].

C. Huang и соавт. [13] первыми описали эпидемиологические, клинические, лабораторные и радиологические характеристики, а также лечение и исходы у 41 пациентки с лабораторно подтвержденной пневмонией, вызванной COVID-19. На основании результатов исследования сделан вывод о том, что беременные женщины так же восприимчивы к инфекции и к развитию тяжелой пневмонии, как и население в целом, не установлено повышения риска инфицирования или более тяжелого течения инфекционного процесса у беременных. Отсутствовали свидетельства и о возможной вертикальной передаче инфекции COVID-19 от матери ребенку, если материнская инфекция проявлялась в третьем триместре. Последующие исследования с более крупными выборками показали аналогичные результаты [12, 14]. У большинства женщин отмечались легкие или умеренные симптомы, включая кашель, лихорадку и одышку, и только у небольшого числа женщин с высоким риском развития осложнений (повышенный индекс массы тела, диабет, заболевания сердца или легких и т.д.) болезнь проявилась в тяжелой степени [15, 16]. Большинство зарегистрированных случаев COVID-19 отмечено в третьем триместре беременности, а роды у каждой второй пациентки произошли во время эпизода острой инфекции [16, 17]. Тяжелая форма COVID-19 во время беременности в 75% случаев связана с индуцированными преждевременными оперативными родами, преимущественно в третьем триместре и по показаниям для матери [16], и только в 1/3 случаев кесарево сечение проведено по поводу дистресса плода [6, 11, 15, 16, 18]. Ятрогенное увеличение числа преждевременных родов в ряде случаев связано с необходимостью снижения суточной потребности в кислороде и стабилизации дыхания у матери при развившейся дыхательной недостаточности [19, 20].

Большинство детей, рожденных от матерей с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, не имели симптомов заболевания COVID-19 и выписаны домой в удовлетворительном состоянии [15, 21].

По мере увеличения числа подтвержденных случаев фактические данные о трансмиссии, заболеваемости и влиянии инфекции SARS-CoV-2 у матерей и их детей постоянно обновляются [22—24]. Появились сообщения о развитии у беременных с COVID-19 остро прогрессирующей коагулопатии с тромботическими или геморрагическими проявлениями. Коагулопатию связали с одновременной активацией коагуляционных и фибринолитических каскадов, которые вызывают избыточное потребление факторов свертывания крови [25], а физиологическая гиперкоагуляция во время беременности, включая повышение уровня фибриногена и D-димеров, на 50% выше исходного уровня в третьем триместре, что усугубляет состояние пациенток [26].

В связи с этим Международное общество по тромбозам и гемостазу (ISTH) рекомендует всем SARS-CoV-2-позитивным беременным пациенткам для улучшения диагностики, стратификации риска и выбора оптимального метода лечения помимо рутинного определения уровня D-димеров, протромбинового времени и количества тромбоцитов тщательный мониторинг уровней активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и фибриногена [27].

Как у беременных с ОРВИ и тяжелой пневмонией, так и при COVID-19 существует повышенная вероятность рождения ребенка с низкой массой тела [28, 29], одним из механизмов развития гипотрофии считают гипоксию плаценты. Гипоксия плаценты, развивающаяся в результате нарушения дыхания у матери, увеличивает каскад антиангиогенных и провоспалительных факторов, ведет к дисфункции эндотелия, повреждению органов и развитию плацентарной недостаточности, которая вначале вызывает относительную гипоксемию плода, а затем приводит к его гипоксии [30, 31]. Гипоксия плаценты и развитие дистресса плода увеличивают как частоту рождения недоношенных детей, так и частоту проведения операции кесарева сечения.

Однако на сегодняшний день нет доказательств того, что досрочное родоразрешение влияет на материнские или неонатальные исходы. Данное обстоятельство заставляет задуматься об изучении оптимальных сроков родоразрешения женщин, инфицированных COVID-19 [32]. Нет данных о преимуществе операции кесарева сечения перед вагинальными родами [33—35].

Сложной проблемой является передача инфекции SARS-CoV-2 от матери к ребенку и ее влияние на исходы у новорожденных. Первоначально считалось, что SARS-CoV-2 передается главным образом воздушно-капельным путем, но позже выдвинуты гипотезы о других путях передачи. Описаны случаи вертикальной передачи инфекции [10, 21, 36—38]. Каким путем происходит передача инфекции — трансплацентарным, трансцервикальным или посредством окружающей среды, до настоящего времени неясно. В доступной нам литературе имеется только одно сообщение (E. Vlachodimitropoulou Koumoutsea и соавт.), в котором описана трансплацентарная передача SARS-CoV-2 новорожденному, рожденному от матери с неврологическими осложнениями, инфицированной в третьем триместре, с подтвержденной передачей SARS-CoV-2 комплексными вирусологическими и патологоанатомическими исследованиями плаценты [25]. Авторы других сообщений или не смогли обнаружить потенциальную вертикальную передачу SARS-CoV-2 новорожденным, или сообщили только о наличии специфических антител [21, 37, 38], или выявили вирус у новорожденных, но путь передачи не установили, поскольку плацента, амниотическая жидкость и кровь матери или новорожденного не были систематически проверены в каждой паре «мать — ребенок» [10, 36, 39—41]. Из-за ограниченных и не всегда корректных данных, касающихся вертикальной передачи COVID-19 от матери к ребенку, существуют противоречивые руководящие принципы относительно тактики ведения родов и ухода за новорожденными от матерей с COVID-19 или с подозрением на инфицирование. На фоне высокого уровня бессимптомных заболеваний COVID-19 многие лечебные учреждения предпочитают универсальный скрининг беременных и разделение их на COVID-позитивных и COVID-негативных пациентов и рекомендуют временно отделять младенцев от инфицированных матерей [17, 42].

Несмотря на постоянные публикации исследований по проблеме течения инфекции COVID-19 во время беременности, в настоящее время все еще недостаточно качественных данных для объективных выводов в отношении тяжести заболевания и специфических осложнений COVID-19 у беременных женщин, остается открытым вопрос о вертикальной передаче данного вируса, неизвестны относительные риски неблагоприятных исходов беременности, включая выкидыш, задержку роста плода, мертворождение, врожденные аномалии и преждевременные роды, а также неизвестны различия этих показателей у инфицированных и неинфицированных беременных. Первые исследования о воздействии инфекции COVID-19 на беременных женщин показали, что клинические характеристики беременных с пневмонией COVID-19 аналогичны таковым у небеременных взрослых пациентов, у которых развилась пневмония COVID-19. Отсутствуют публикации о том, что беременные более восприимчивы к инфекции COVID-19 и к развитию тяжелой пневмонии. Нет свидетельств о возможной вертикальной передаче инфекции COVID-19 от матери ребенку, если материнская инфекция проявлялась в третьем триместре [5, 13, 43, 44].

Цель исследования — обобщить опыт и провести первый анализ работы родильного дома в составе инфекционного госпиталя в условиях пандемии COVID-19.

Материал и методы

ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ» — крупный стационар: общих коек — 1391, реанимационных — 111. Перепрофилирование больницы для работы с пациентами, инфицированными новым коронавирусом [45], проведено экстренно и в крайне сжатые сроки — за 7 дней.

Основные направления подготовки к работе акушерского стационара в новых условиях можно условно разделить следующим образом:

1) создание оперативного штаба, главной функцией которого стала координация всех систем и служб больницы, оперативное принятие административных решений, определение ответственных лиц, комендантов корпусов, постановка локальных задач и контроль за их исполнением;

2) выписка пациентов для долечивания в амбулаторных условиях, перевод пациентов в другие стационары Москвы при необходимости продолжения лечения в условиях стационара (всего 1300 человек), отказ от плановой госпитализации, перенаправление пациентов для плановой госпитализации в другие стационары города;

3) разработка маршрутизации пациенток, зонирование помещений — выделение «чистых» и «загрязненных» зон, создание четкой системы навигации в новых условиях;

4) строительство основного и временного шлюзов, организация пункта дезинфекции санитарного транспорта;

5) проверка и дооснащение коек системой подачи кислорода, проверка полноты укомплектования медицинской техникой;

6) подготовка медицинского персонала к работе в условиях инфекционного госпиталя — переподготовка врачей и акушерок по теме новой коронавирусной инфекции, обучение правильному использованию средств индивидуальной защиты, работе в системе электронного документооборота ЕМИАС;

7) создание высокотехнологичной среды — Wi-Fi, ЕМИАС, обеспечение врачей и персонала рациями, сотовыми телефонами;

8) организация работы колл-центра (круглосуточно и ежедневно) для связи с родственниками пациенток и службами города;

9) создание рабочих чатов в мессенджерах для оперативной связи сотрудников между собой;

10) соблюдение принципа индивидуального родового зала с возможностью одновременного приема до 16 рожениц;

11) разработка принципов и алгоритмов наблюдения беременных, ведения родов в индивидуальном родовом зале, наблюдения и ведения новорожденных и их маршрутизации от родового зала до детского отделения и выписки домой или перевода в детские учреждения.

В результате интенсивной работы всего коллектива больницы удалось развернуть 1480 общих и 130 реанимационных коек, распределенных по нескольким корпусам больницы. Мощность лаборатории достигла 2000 тестов на антитела M и G к коронавирусу в сутки.

Роддом при ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ» открылся для приема беременных и рожениц в условиях перепрофилированного инфекционного стационара в 6:00 утра 29.03.20 и был готов принять 170 пациенток и при необходимости — 12 женщин в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Госпитализация в роддом осуществлялась исключительно бригадами городской службы скорой медицинской помощи, госпитализировали всех беременных со средней и тяжелой степенью заболевания. Тяжесть состояния беременных оценивали по шкале NEW.

В ОРИТ из приемного отделения госпитализировали беременных с острой дыхательной недостаточностью, частотой дыхания более 25 в 1 мин, SpO₂ ниже 92%, с наличием другой органной недостаточности (2 балла и более по шкале SOFA).

При поступлении всем беременным выполняли обследование в следующем объеме: общий осмотр, термометрия, измерение SpO₂, общий анализ крови, С-реактивный белок, Д-димер, биохимический анализ крови, ПЦР из зева на вирус SARS-CoV-2, ультразвуковое исследование с доплерографией плода, кардиотокография плода. По показаниям выполняли КТ грудной клетки с защитой живота.

По данным первичного осмотра и обследования принималось решение о маршрутизации пациентки: беременных с положительным тестом на SARS-CoV-2 по данным ПЦР госпитализировали в отделения, занимающие отдельные этажи роддома, беременных с пневмонией или симптомами острой респираторной вирусной инфекции с неизвестным результатом теста на SARS-CoV-2 госпитализировали в изолированные палаты на других этажах здания роддома до получения результатов данных ПЦР.

Всем пациенткам по время нахождения в роддоме выполнялся тест на SARS-CoV-2 — мазок из зева на 0—3—10-е сутки при отрицательных результатах. Распределение пациенток по диагнозам приведено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациенток по диагнозам

Оценка оксигенации проводилась всем беременным в процессе рутинного наблюдения несколько раз в сутки. Респираторная поддержка назначалась при падении уровня оксигенации до 93% и ниже, принципиально важна при этом позиция беременной на левом боку.

В случае быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности (частота дыхания более 25 в 1 мин, SpO₂ ниже 92%) или развития другой органной недостаточности (2 балла и более по шкале SOFA) пациентку переводили в ОРИТ для дальнейшего лечения и наблюдения мультидисциплинарной командой врачей.

Этиотропного лечения инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, беременных и родильниц в настоящий момент не разработано.

Применяемые препараты у взрослых при коронаровирусной инфекции (гидроксихлорохин) не имеют доказанной эффективности даже вне беременности, а результаты наблюдательных исследований по их применению во время беременности не опубликованы, к тому же большинство из этих препаратов противопоказаны к применению у беременных (противомалярийные препараты, ингибиторы интерлейкина-6).

Лечебную тактику при подтвержденном случае SARS-CoV-2 направляли на поддержание водно-электролитного баланса организма, симптоматическое лечение, антибактериальную терапию при подозрении на присоединение вторичной бактериальной инфекции, терапию низкомолекулярными гепаринами в терапевтических дозах, тщательное наблюдение за состоянием плода, оксигенотерапию.

Поддержание водно-солевого баланса обеспечивали в основном за счет перорального введения жидкости (не менее 2,5 л в сутки), при невозможности — путем внутривенных инфузий (с осторожностью, не более 15 мл на 1 кг массы тела в сутки), зондового дробного питания.

Назначение низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах исключительно важно, так как сама по себе беременность связана с повышением риска венозных тромбозов, который увеличивается в условиях ограниченной подвижности и общего тяжелого состояния пациентки.

Жаропонижающие препараты назначали при повышении температуры тела 38°C и более, использовали парацетамол, наиболее безопасный при беременности препарат, в разовой дозе 500—1000 мг, не более 4000 мг/сут.

При заложенности носа и затрудненном дыхании в верхних дыхательных путях использовали увлажнение слизистых солевыми растворами (изотонические или гипертонические растворы).

При затрудненном отхождении мокроты назначали муколитики и бронхолитические препараты (амброксол, сальбутамол).

В случаях развития пневмонии с предположительной бактериальной инфекцией беременной незамедлительно начинали проведение антибактериальной терапии с применением защищенных пенициллинов (при аллергии выполняли замену цефалоспоринами 3-го поколения) в комбинации с азитромицином.

Результаты и обсуждение

Всего состоялось проведение 292 родов, родились 297 живых детей (7 родов двойней), операцию кесарева сечения выполнили 117 (40%) из 292 пациенток (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациенток по диагнозам в родах

Возраст женщин составлял от 18 до 44 лет (средний возраст — 30 лет); паритет родов: 1-е роды — n=158, 2-е роды — n=75, 3-е роды — n=43, 4-е роды и более — n=16 из 292. Из сопутствующей патологии наиболее часто встречалась анемия разной степени тяжести (табл. 3).

Таблица 3. Сопутствующие заболевания у беременных и рожениц

Главные клинические симптомы у беременных при поступлении: лихорадка, кашель, одышка, слабость и заторможенность, головная боль, тошнота, желудочно-кишечные симптомы.

Характерные изменения лабораторных данных: повышенный уровень С-реактивного белка (максимальный уровень выше 200 мг/л) и лимфопения (9% или 0,6·10⁹/л).

Выполнено 88 КТ-исследований легких женщинам с положительным ПЦР-тестом на SARS-CoV-2, из них у 4 беременных выявлена пневмония крайне тяжелой степени (КТ-3—4), у 34 — средней степени тяжести (КТ-2), у 35 — легкой степени (КТ-1), у 15 женщин пневмония не выявлена.

Нами проанализированы роды у 292 женщин, поступивших в роддом при ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ»: родились 297 живых детей (7 родов двойней) в сроке от 27 до 42 нед, масса тела детей составила от 700 до 4460 г; 201 роды произошли у женщин с положительным тестом на SARS-CoV-2. Показания к родоразрешению операцией кесарева сечения в случае инфекции, вызванной SARS-CoV-2: со стороны матери — прогрессирующая дыхательная недостаточность, со стороны плода — дистресс плода / асфиксия в родах, недоношенность. Кроме того, показаниями были предлежание плаценты, многоплодная беременность, рубец на матке, отсутствие готовности родовых путей и перенашивание беременности (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика родов у женщин с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2

Кесарево сечение проводили в основном под регионарной анестезией, лишь в единичных случаях потребовалась интубация для проведения эндотрахеального наркоза.

Наблюдение в условиях ОРИТ потребовалось 34 роженицам (5 роженицам после родов многоплодной беременности), из них у 32 был положительный результат ПЦР. Всем женщинам в той или иной степени требовалась респираторная поддержка из-за снижения уровня оксигенации. В качестве респираторной поддержки использовали кислород (6 пациенток), CPAP (5 пациенток), CPAP-ИВЛ (3 пациентки), ИВЛ (5 пациенток).

При последующем наблюдении нами не отмечено увеличение частоты тромбоэмболических или гнойно-септических осложнений после оперативных родов.

Родильный зал был разделен на зоны, стол для новорожденного с источником тепла и оборудованием для оказания реанимационной помощи размещен на расстоянии 2 м от кресла матери (зона новорожденного и персонала неонатальных отделений). Сразу после рождения пуповину отсекали, ребенка передавали второй акушерке в зону новорожденного и неонатолога. Ребенка на расстоянии обязательно показывали матери, вслух подтверждали фамилию родильницы, время рождения, пол ребенка, оценку по шкале Апгар. Новорожденный из родзала поступал непосредственно в бокс, в котором находился до момента выписки или перевода в другое медицинское учреждение, при ухудшении состояния — в отделение реанимации новорожденных. Всем новорожденным с согласия матери проводили профилактику геморрагической болезни, непрерывную термометрию и пульсоксиметрию в течение 3 сут, на 2-е сутки жизни — общий анализ крови и определение уровня С-реактивного белка, повторный мазок из зева/ротоглотки на определение SARS-CoV-2 методом ПЦР.

На 3—4-е сутки жизни или в день перевода ребенка в другой стационар проводили аудиологический и кардиоскрининг. Вакцинацию и забор крови для неонатального скрининга в отделении не проводили.

Выписаны домой 133 ребенка (из них 43 младенца рождены от матерей с положительным тестом на SARS-CoV-2), 164 младенца переведены в детские стационары для продолжения лечения.

Наблюдение и лечение в ОРИТ потребовалось 50 новорожденным (в том числе 10 детям из двоен) в связи с респираторным дистресс-синдромом (16 пациентов), асфиксией в родах (3 пациента), врожденной пневмонией (5 пациентов), недоношенностью (26 пациентов). Из них 12 младенцев дышали самостоятельно, респираторная поддержка в виде СРАР требовалась 12 детям, ИВЛ — 9 и высокочастотная ИВЛ — 6. Все новорожденные в последующем переведены в детские стационары для дальнейшего лечения.

Каждый новорожденный, независимо от клинического состояния, имел «неустановленный» COVID-19 статус и считался подозрительным на инфицирование SARS-CoV-2 до получения отрицательных тестов и исключения инфицирования матери. Всем новорожденным от матерей с положительным тестом на SARS-CoV-2 также выполняли забор из ротоглотки для выявления вируса: у 4 младенцев оказался однократно положительным тест, взятый в течение менее 12 ч после родов. В последующем у этих детей получены дважды отрицательные тесты на SARS-CoV-2, что позволило сделать вывод о возможной контаминации образцов от матери, связанной с малым периодом прошедшего времени после родов.

Ребенка выписывали домой при условии удовлетворительного состояния, дважды отрицательных тестов на SARS-CoV-2, взятых у ребенка с интервалом в 48 часов, в отсутствие клинических признаков у матери, подозрительной на COVID-19, и при условии двух взятых подряд у матери отрицательных тестов на SARS-CoV-2. Предварительно с матерью проводили беседу о необходимости продолжения соблюдения противоэпидемических мер в домашних условиях. Обязательными условиями также были отсутствие инфицированных или подозрительных на инфицирование COVID-19 лиц по месту дальнейшего пребывания ребенка, возможность наблюдения ребенка в детской поликлинике.

Выводы

Наш опыт подтверждает, что нет доказательств более тяжелого течения COVID-19 у беременных женщин по сравнению с общей популяцией взрослых людей. Наличие инфекции COVID-19 не является показанием к родоразрешению, за исключением случаев, когда требуется улучшение уровня оксигенации крови беременной.

Кесарево сечение выполняется по стандартным акушерским показаниям, у беременных с COVID-19 повышается частота операции кесарева сечения за счет показаний со стороны матери (нарастание дыхательной недостаточности).

В родах необходим непрерывный мониторный контроль состояния матери и плода (повышен риск дистресса плода в родах).

В группе беременных с коронаровирусной инфекцией повышена частота преждевременных родов, что связано как с состоянием матери, так и с состоянием плода в условиях снижения оксигенации крови матери.

Нами не установлено влияние COVID-19 на частоту развития акушерских осложнений — тромбоэмболических и гнойно-септических.

Не получены данные, говорящие о возможной вертикальной передаче вируса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В.

Сбор и обработка материала — Вечорко В.И., Конышева О.В., Ляшко Е.С., Казначеева Т.В., Фаттахова Д.Н., Горбачева Е.Ю.

Статистический анализ данных — Ляшко Е.С., Казначеева Т.В.

Написание текста — Адамян Л.В., Вечорко В.И., Конышева О.В., Казначеева Т.В.

Редактирование — Адамян Л.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.