Анализ симультанных хирургических вмешательств у гинекологических больных в многопрофильном объединенном клинико-диагностическом центре (ОКДЦ) ПАО «Газпром» показывает возможности современных стационарзамещающих технологий, несмотря на увеличение времени подготовки этих больных к хирургическому лечению и времени оперативного лечения.

Оказание оперативной помощи на базе дневного стационара в амбулаторно-поликлинических условиях организационно существенно отличается от работы дневных стационаров на базе действующих стационаров многопрофильных больниц и госпиталей.

По мнению большинства зарубежных и отечественных организаторов здравоохранения и практикующих врачей-гинекологов, вполне допустимо до 60% всех оперативных вмешательств осуществлять в амбулаторных условиях, а их перечень увеличивается по мере освоения новых хирургических методик. Причем активное развитие и внедрение эндоскопических методов диагностики и лечения гинекологических больных позволяют применять их в условиях стационара одного дня [13, 28].

Дневные стационары как форма улучшения качества медицинской помощи и расширения ее доступности населению нашли свое применение в различных областях хирургии, в том числе при желчнокаменной болезни (ЖКБ) [3, 22] и гинекологических заболеваниях [9].

Наблюдается повсеместное увеличение сочетанных гинекологических и хирургических заболеваний и, следовательно, потребность в их хирургическом лечении, что нашло отражение в ряде публикаций [2]. Частота такой патологии, по данным ВОЗ [18], составляет 20—30%, при этом каждая десятая пациентка нуждается в оперативном лечении.

В структуре экстрагенитальной хирургической патологии у больных с заболеваниями малого таза основное место занимают грыжи передней брюшной стенки — 35,1%, заболевания желчного пузыря — 27,1%, заболевания червеобразного отростка — 25,3% [2].

Показано, что сочетание заболеваний органов женской половой сферы и ЖКБ составляет, по сводным данным, от 16 до 63% [15], однако из числа больных с этими заболеваниями симультанным хирургическим вмешательствам подвергаются лишь 1,5—6%.

Так, в ряде исследований показано, что в период с 2000 по 2013 г. в мире наметился устойчивый тренд повышения частоты сочетания гинекологической патологии с ЖКБ, а у больных с миомой матки, находящихся в гинекологических стационарах, был диагностирован хронический калькулезный холецистит в 12,7—20% случаев [5, 24].

Гинекологические больные с симультанной хирургической патологией нуждаются в более углубленном предоперационном обследовании с привлечением других специалистов узкого профиля. Перед плановым оперативным лечением полное клинико-лабораторно-инструментальное обследование может длиться от 2 дней до 2 нед. Предоперационное клинико-инструментальное обследование включает общеклинические лабораторные исследования (клинические анализы крови и мочи, группа крови и резус-фактор, развернутая коагулограмма, биохимический анализ крови, анализы крови на СПИД, сифилис, маркеры вирусных гепатитов, мазки из половых органов на флору и цитологию, посевы вагинального отделяемого, мочи), инструментальные методики (ЭКГ, ЭхоКГ, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, рентгенография легких, ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости). По показаниям назначаются также другие сложные и дорогостоящие лабораторные и инструментальные исследования (гликемические и глюкозурические профили, электролиты, кислотно-осно́вный состав крови, компьютерная, магнитно-резонансная томография различных областей, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, реоэнцефалография, суточное мониторирование артериального давления или ЭКГ, радиоизотопные исследования, пункционная биопсия различных новообразований и др.). В среднем каждой больной данной возрастной группы выполняется от 3 до 5 сложных методик исследования с привлечением 2—3 специалистов. Каждая методика требует определенной подготовки больной и в день проводится не более одного—двух исследований. Каждая консультация специалиста сопровождается назначением лекарственных средств и дополнительных методов обследования. Практически для всех пациенток требуются повторные консультации тех же специалистов как для коррекции назначенной предоперационной терапии, так и для оценки вновь полученных данных. Все это увеличивает время предоперационной подготовки больной до 14 дней и гинекологу приходится работать в содружестве с другими врачами ОКДЦ, повышая свой общемедицинский кругозор.

Все больные в процессе подготовки к оперативному лечению под общей многокомпонентной анестезией уже заранее знакомятся с условиями пребывания в дневном хирургическом стационаре, врачами-специалистами, средним медицинским персоналом, поскольку такие исследования, как гастроскопия, колоноскопия, проводятся под общим обезболиванием с участием анестезиолога и требуют наблюдения в течение 2 ч после исследования в том же стационаре. А если больной накануне лапароскопического пособия выполнена гистероскопическая операция, то при повторном поступлении в дневной стационар пациентка находится в более комфортных, уже знакомых условиях.

Одним из критериев качества медицинской помощи является предсказуемое ведение послеоперационного периода с профилактикой всех возможных осложнений. Накануне операции все больные приглашаются на клинический разбор, где вместе с анестезиологом уточняется необходимость максимального уменьшения приема лекарственных препаратов до операции и отрабатывается схема послеоперационного приема лекарств для профилактики хирургических осложнений и декомпенсации хронических терапевтических заболеваний (пациент заранее должен знать, какие таблетки, в каком режиме он будет принимать в ближайшие 3—4 нед после операции). Отдельного внимания всех врачей-специалистов всегда требует тема обсуждения профилактики тромбоэмболических осложнений с учетом возраста, ожирения, сопутствующей патологии и риска операции и анестезии. Прием препаратов для заместительной гормональной терапии прекращают не позднее, чем за 3—4 нед до предполагаемой даты плановой операции, поскольку их прием способствует тромбообразованию. Если возможный срок пребывания в стационаре не ограничивается одними сутками или на разборе спрогнозирован высокий риск послеоперационных осложнений, таким пациенткам рекомендуется хирургическое лечение в многопрофильных стационарах города.

При принятии утвердительного решения оперировать на базе ОКДЦ пациентку информируют о дате операции, времени явки в дневной стационар. После оперативного лечения и суточного пребывания в дневном стационаре дальнейший послеоперационный период протекает амбулаторно под непрерывным информационным, клинико-лабораторным контролем врачей операционного отделения с периодичностью явки пациентки раз в 3—5 дней до полного выздоровления.

Из табл. 1 видно,

Определен перечень хирургических вмешательств при гинекологических заболеваниях, а также показания и противопоказания к их проведению в однодневном стационаре ОКДЦ ПАО «Газпром» (табл. 2).

Определен и предложен перечень сочетанных заболеваний, по поводу которых осуществлялись хирургические вмешательства, а также показания и противопоказания к их проведению в однодневном стационаре ОКДЦ ПАО «Газпром».

Симультанные операции были выполнены 210 пациенткам. Возраст пациенток колебался от 26 до 44 лет (средний возраст 30,8±1,6 года).

По нашим данным, наиболее часто встречающимися сочетанными заболеваниями были гинекологическая патология и хронический калькулезный холецистит — в 68 случаях, грыжи брюшной стенки различной локализации (паховая, послеоперационная) — в 49, хронический аппендицит — в 31, геморрой — в 25, варикозная болезнь нижних конечностей — в 19, спаечная болезнь малого таза I—II степени — в 18, фиброаденома молочной железы — в 28 (табл. 3).

Как видно из табл. 3, чаще всего у гинекологических больных обнаруживался хронический калькулезный холецистит — в 28,6% случаев, грыжи передней брюшной стенки различной локализации — в 20,6%, хронический аппендицит — в 13,0%, фиброаденома молочной железы — в 11,7%; реже геморрой — в 10,5%, варикозная болезнь нижних конечностей — в 8,0% и спаечная болезнь малого таза I—II степени — в 7,6%.

Учитывая, что ЖКБ и хронический калькулезный холецистит были в качестве конкурирующего заболевания у всех 68 пациенток, выбор типа симультанного вмешательства определялся гинекологической патологией. Характер и частота выполнения гинекологического этапа эндовидеохирургических операций у больных с ЖКБ представлены в табл. 4.

У 68 женщин (средний возраст 30,7±1,5 года) с помощью лапароскопического доступа выполнена холецистэктомия в сочетании с резекцией яичника (42,7%), овариэктомией (10,3%), аднексэктомией (10,3%), надвлагалищной ампутацией матки (8,8%), пангистерэктомией (7,3%), консервативной миомэктомией и резекцией яичника (8,8%), надвлагалищной ампутацией матки с придатками (11,8%).

Средняя продолжительность обоих этапов операции составила 105±5,5 мин, средняя интраоперационная кровопотеря — 136,95 мл, причем во всех случаях кровопотеря была отмечена при выполнении основного этапа, тогда как при выполнении сочетанного этапа сколько-нибудь значительной кровопотери не наблюдалось.

Симультанная лапароскопическая холецистэктомия при неосложненных формах ЖКБ не имеет каких-либо специфических особенностей, сопровождается введением 3 дополнительных портов и увеличивает общую продолжительность операции в среднем на 30,0±1,5 мин независимо от вида гинекологического вмешательства.

В структуре экстрагенитальной хирургической патологии у больных с заболеваниями малого таза грыжи передней брюшной стенки встретились у 49 (23,3%), хотя другие авторы [2, 16] отмечали сочетание этой патологии у 15,8 и 35,1%.

У 49 пациенток в качестве конкурирующего заболевания были грыжи передней брюшной стенки: паховые — у 30 больных и послеоперационные вентральные — у 19. Характер и частота выполнения гинекологического этапа эндовидеохирургических операций у больных с грыжами представлены в табл. 5.

У 30 пациенток (средний возраст 30,1±1,9 года) с помощью лапароскопического доступа выполнена герниопластика с использованием швов и дополнительным укреплением имплантатом, располагающимся предбрюшинно, по поводу паховых грыж и у 19 пациенток (средний возраст 30,8±1,4 года) — с помощью ненатяжных способов герниопластики: над апоневрозом — on lay (у 9 больных), ретромускулярно — sub lay (у 2) и в виде заплаты — in lay (у 6) в сочетании с резекцией яичника (18,4%), с овариоэктомией (20,4%), с аднексэктомией (16,3%), с надвлагалищной ампутацией матки — (10,2%), пангистерэктомией (4,1%), с консервативной миомэктомией и резекцией яичника (29,4%), с надвлагалищной ампутацией матки с придатками (19,2%). Каких-либо осложнений не выявлено.

Отмечаем, что в структуре экстрагенитальной хирургической патологии заболевания червеобразного отростка встречаются в 15—59% случаев [2, 27].

При этом ряд авторов [27] отмечают, что выполнение плановой аппендэктомии во время операций по поводу доброкачественной гинекологической патологии не увеличивает число послеоперационных осложнений и длительность послеоперационного койко-дня и может снижать число послеоперационных осложнений и летальность у больных пожилого и старческого возраста.

Также показано, что при выполнении плановой аппендэктомии во время гинекологических операций по поводу эндометриоза, тазовой боли, объемных образований полости таза у 59% пациенток выявлены патологические изменения аппендикса (64% — при эндометриозе, 36% — при хронической тазовой боли). При этом патологические изменения при микроскопии при нормальном макроскопическом исследовании были верифицированы у 44% больных, что подтверждает результаты предыдущих исследований целесообразности плановой аппендэктомии во время гинекологических операций [23].

В нашем центре в 31 (14,8%) случае гинекологические заболевания сочетались с хроническим аппендицитом, по поводу которых были выполнены следующие операции с применением видеолапароскопической техники: консервативная миомэктомия + резекция яичника+аппендэктомия в 11 случаях; овариоэктомия+ аппендэктомия — в 8; аднексэктомия+ аппендэктомия — в 13. Все операции выполнялись с применением видеолапароскопической техники, так как именно она, особенно при аппендэктомии, сопровождается меньшим количеством осложнений (особенно инфекционных) в сравнении с открытой операцией [21].

В наших случаях при операции по поводу доброкачественных гинекологических заболеваний и хронического аппендицита осложнений интра- или послеоперационного периода не выявлено.

По поводу хронического геморроя в России ежегодно выполняется 4,6—4,8 тыс. операций [12].

Предполагаемыми причинами развития данной патологии у женщин с гинекологическими заболеваниями является, с одной стороны, дисгормональная перестройка, гиперпродукция тканевых гормонов, увеличение объема циркулирующей крови, факторы сенсибилизации и аллергии, а с другой — нередко при лейомиоме матки нарушен именно отток крови по венозной системе, что также ведет к увеличению геморроидальных узлов [11, 20]. Кроме того, развитие геморроя чаще связывают с перенесенной беременностью и родами, причем с увеличением возраста беременных женщин частота диагностирования геморроя достоверно возрастает [20].

В наших наблюдениях геморрой в сочетании с гинекологическими заболеваниями встретился у 25 (11,9%) пациенток: у 8 — с миомой матки, у 9 — с миомой матки в сочетании с заболеваниями придатков, у 8 — с заболеваниями придатков. Операции при гинекологических заболеваниях с использованием видеолапароскопической техники выполнены: консервативная миомэктомия + резекция яичника — у 8 пациенток, надвлагалищная ампутация матки с придатками — у 9, овариэктомия — у 4 и аднексэктомия — у 4; при геморроидальной болезни симультанно-трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплер-контролем в сочетании с лифтингом слизистой.

Показаниями к выполнению операций было наличие у пациенток хронического внутреннего геморроя II—IV стадии, осложненного периодическими кровотечениями и частыми, до 1—2 раза в месяц обострениями.

Такая операция при геморроидальной болезни в сочетании с гинекологическими заболеваниями является патогенетически обоснованным оперативным вмешательством: вторичного кровоизлияния не зарегистрировано; у 1 (4,0%) пациентки выявлены осложнения в виде тромбоза наружных узлов по типу перианальной гематомы; послеоперационный болевой синдром составлял в среднем 30,1±1,4 мм (диапазон 20—50 мм) в 1-й день и 15,7±0,2 мм (5—30 мм) в течение 5 дней, что не требовало использования наркотических анальгетиков; при обследовании через 6 мес после операции кровотечение прекратилось у 96% пациентов, выпадения узлов не выявлено у 92% больных.

Хронические заболевания вен во всем мире называют болезнью цивилизации, подчеркивая тревожную эпидемиологическую ситуацию, что подтверждено большим количеством исследований [25], и поэтому неудивительно, что врачи всех специальностей постоянно сталкиваются с заболеваниями венозной системы.

Так, более чем у половины терапевтических, гинекологических больных поражение вен присутствует в качестве интеркуррентого заболевания, что отражается как на общем соматическом статусе пациента, так и на его качестве жизни [17].

Гинекологические заболевания влияют на структуру и тонус сосудистой стенки с постепенным ее ослаблением и разрушением, а увеличивающаяся матка при лейомиоме (помимо гормональных изменений — эстрогены негативно влияют на сосудистую стенку) увеличивает венозное давление в венах таза и нижних конечностей, а также осуществляет механическое давление на подвздошные вены и значительно затрудняет кровоток из нижних конечностей.

Варикозное расширение вен нижних конечностей в сочетании с гинекологической патологией встречается у 15—20% населения [2].

Показано, что при наличии у гинекологических больных варикозного расширения вен нижних конечностей оптимальным является выполнение симультанных оперативных вмешательств, при этом предпочтительнее начинать с операции на венах нижних конечностей [2].

По мнению других авторов [10], оптимальным условием хирургического лечения гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей является выполнение симультанной операции на венах нижних конечностей и органах малого таза двумя бригадами хирургов. При этом предпочтительнее начинать с операции на венах нижних конечностей, так как при создании пневмоперитонеума во время эндоскопических гинекологических операций у пациенток без венозной патологии имеются признаки уменьшения венозного возврата из нижних конечностей, что может способствовать тромбообразованию в венах (отмечено снижение средней скорости кровотока в общей бедренной вене на 7,3%). Автор также отмечает, что плановые сочетанные операции у гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей являются важным методом интенсификации работы хирургического стационара.

У всех 19 (9,1%) больных с гинекологическими заболеваниями имелась варикозная болезнь одной или обеих нижних конечностей. Клинический класс определен как CEAP С3, С4. Выявлены следующие гинекологические заболевания, сочетающиеся с варикозной болезнью нижних конечностей: миома матки — у 8, миома матки в сочетании с заболеваниями придатков — у 7, заболевания придатков матки — у 4. По поводу гинекологических заболеваний проведены операции с использованием видеолапароскопической техники: консервативная миомэктомия + резекция яичника — у 7 больных, надвлагалищная ампутация матки — у 8, аднексэктомия — у 4. По поводу заболевания вен симультанно выполнена одно- или двусторонняя кроссэктомия в сочетании с эндовазальной лазерной облитерацией большой подкожной вены.

Хирургическое вмешательство не явилось более тяжелым в связи с выполнением сосудистой операции. Послеоперационный период протекал гладко, без каких-либо осложнений. Больные активизировались через 8—10 ч после операции. Нахождение больных в стационаре после операции составило в среднем 17,5±1,2 ч. При динамическом ультразвуковом контроле определялся выраженный спазм ствола подкожной вены с образованием плотного тромба, полностью обтурирующего просвет вены, а через 3—6 мес — определялись тромбированные, с признаками организации на всем протяжении воздействия лазером стволы подкожных вен без признаков острого флебита.

Кроссэктомия в сочетании с эндовазальной лазерной облитерацией большой подкожной вены, выполненная симультанно с гинекологической операцией у женщин с соответствующей патологией, а также варикозной болезнью нижних конечностей, представляет собой адекватную хирургическую тактику, направленную на снижение вероятности тромбоэмболических осложнений, которые по данным некоторых авторов [7, 8], сопровождаются развитием тромбоэмболии легочной артерии и летальностью в 40%.

Образование внутрибрюшинных и тазовых спаек отмечается в 63—92% случаев в восстановительном периоде после перенесенных полостных операций, а в гинекологии эта проблема особенно актуальна, так как развитие спаечного процесса не только приводит к ухудшению качества жизни больных из-за болевого синдрома, увеличения риска повторных операций, но и способствует развитию трубно-перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста [6].

Спаечная болезнь малого таза I—II степени выявлена у 18 гинекологических больных: при лейомиоме матки — у 4, миоме матки в сочетании с заболеваниями придатков — у 4 и при заболеваниях придатков матки — у 10. С помощью лапароскопической техники симультанно были выполнены адгезиолизис и консервативная миомэктомия + резекция яичника в 8 случаях, при аднексэктомии — в 5 и овариэктомии — в 5.

В большом количестве работ показано, что даже лапароскопическая хирургия практически не снижает частоту и распространенность спаечного процесса, и поэтому она не должна опровергать основные хирургические каноны, направленные на профилактику спайкообразования, а именно применение специальных противоспаечных барьеров — саморассасывающихся мембран (Interceed, Preclud, Seprafilm) или жидких сред (Intercoat, Adept, Spray shield, Intergel, Sepracoat, Hyskon) [6, 10, 29].

Поэтому мы после выполнения всех операций применяли противоспаечные барьеры Мезогель, Антиадгезин, Intercoat.

Каких-либо осложнений, как и рецидивов спаечной болезни, не выявлено.

Заболевания молочной железы как компонент сочетанной гинекологической патологии выявлены у 28 (15,7%) пациенток. При этом у 18 пациенток была обнаружена пролиферативная форма фиброаденоматоза молочной железы без атипии, у 10 — фиброаденома с преимущественной локализацией в верхненаружных квадрантах. Были выполнены операции на молочной железе в объеме секторальной резекции симультанно с операциями на матке.

С учетом, что больных миомой матки расценивают как группу повышенного риска развития рака молочной железы [1, 4], были выполнены операции на матке симультанно с операциями на молочной железе в объеме: пангистерэктомия (8 больных), надвлагалищная ампутация матки (7); консервативная миомэктомия + резекция яичника (13). Каких-либо интра- или послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Следует отметить, что по сравнению с аналогичными изолированными гинекологическими операциями ранний период после симультанных вмешательств не имеет достоверных различий по интенсивности и продолжительности болевого синдрома, срокам восстановления основных функциональных систем и физической активности пациенток, а также по среднему показателю послеоперационного койко-дня.

Число послеоперационных осложнений после симультанных операций у женщин с заболеваниями внутренних половых органов, по данным сборной статистики, составляет 2—7%, летальность — 0—0,5%, выполнение симультанного этапа в большинстве случаев не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений по сравнению с изолированными вмешательствами [2, 5, 15].

Таким образом, при подготовке женщин с заболеваниями органов малого таза к оперативным вмешательствам необходимо расширять стандарт предоперационного обследования на предмет диагностики сочетанных экстрагенитальных заболеваний, нуждающихся в хирургической коррекции.

Вопрос о выполнении планового симультанного оперативного вмешательства должен быть в обязательном порядке согласован с больной, на его проведение должно быть получено письменное информированное согласие. Сравнительная оценка одноэтапных и симультанных операций показала, что при правильном индивидуальном подборе больных с сочетанной патологией, адекватной предоперационной подготовке больных с учетом компенсаторных возможностей организма и уменьшением степени операционного риска, индивидуализированным выбором метода и объема операции увеличение объема операции не оказывает влияния на частоту послеоперационных осложнений, ведет к значительной экономии финансовых средств как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе.

В послеоперационном периоде при повторном посещении центра в среднем 1 раз в 3—5 дней возникает необходимость контролировать общеклинические, биохимические показатели крови, мочи, отдельные показатели гемостазиограммы, не более 1 раза за 2—3 нед оценивать в динамике ЭКГ и однократно повторно привлекать одного специалиста узкой профессии непосредственно перед выпиской через 3—4 нед для уточнения рекомендаций дальнейшего наблюдения в поликлинике.

Опыт длительной оперативной гинекологической активности во всех возрастных группах, в том числе и в старшей, показывает отсутствие как хирургических осложнений (кровотечения, нагноения ран, тромбозы и пр.), так и терапевтических, и позволяет все чаще определять показания к симультанному хирургическому лечению при наличии сочетанной патологии. В настоящее время оснащение поликлинических лечебно-диагностических центров современным оборудованием, своевременная диспансеризация лиц всех возрастных групп с их углубленным обследованием и назначением адекватной медикаментозной терапии, тщательный учет всех хирургических и терапевтических заболеваний, развитие системы восстановительного реабилитационного лечения и дальнейшего диспансерного наблюдения позволяют снижать затраты при оказании плановой специализированной гинекологической помощи в сочетании с хирургической патологией с использованием стационарзамещающих технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Шихметов Александр Низамеддинович — к.м.н., зам.гл. врача по хирургии; МЧУ Отраслевой клинико-диагностический центр ПАО «Газпром» Москва, Россия; тел. 89154684311; e-mail: shikhmetov@gmail.com

Пазычев Александр Александрович — к.м.н., акушер-гинеколог операционного отделения; МЧУ Отраслевой клинико-диагностический центр ПАО «Газпром» Москва, Россия; тел. 89160168162; e-mail: apazychev@mail.ru

Задикян Альберт Мисакович — к.м.н., нач. клиники высоких медицинских технологий; МЧУ Отраслевой клинико-диагностический центр ПАО «Газпром», Москва, Россия; тел. 89167205070; e-mail: azadikjan32@mail.ru