Как известно, боль является одним из самых отчетливо осознаваемых симптомов у взрослых, она — одна из самых частых причин обращения к врачу. Так, около 22% всех обратившихся к врачу пациентов страдают хронической болью, при этом боль является темой около 55% всех публикаций в медицинской литературе. Более 70% пациентов страдают хронической болью давностью до 3 лет, около 1/3 из них — более 10 лет [1].

Согласно исследованиям ВОЗ, тазовая боль наблюдается приблизительно у 15% женщин репродуктивного возраста и является причиной 10% всех обращений к гинекологу [2]. Именно по поводу тазовых болей проводится до 27% всех лапароскопий [3] и 10—15% гистерэктомий (данные International Pelvic Pain Society) [4—7].

Боль является наиболее частым и специфичным симптомом эндометриоза. Тазовая боль при эндометриозе отличается разнообразием, зависящим в большей мере от локализации процесса, чем от степени его распространения. В то же время минимальный эндометриоз тазовой брюшины, крестцово-маточных связок и/или прямокишечно-влагалищной перегородки в некоторых случаях сопровождается выраженным болевым синдромом [8].

В последние годы число диагностированных случаев эндометриоза демонстрирует экспоненциальный рост (прирост заболеваемости за период с 1999 по 2009 г. составил 72,9%) [9, 10]. Таким образом, эндометриоз приобретает все большее социальное значение, переставая быть только медицинской проблемой.

Изучение этого заболевания представляет важную медицинскую и общебиологическую проблему, так как наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) поражает от 10 до 45% женщин репродуктивного возраста и может быть выявлен примерно у 25% женщин с бесплодием. Частота НГЭ составляет до 10—15% в общей популяции, до 40—50% в структуре женского бесплодия и 70—80% у пациенток с синдромом хронических тазовых болей (СХТБ) [10].

Обнаружение микроскопических эндометриоидных очагов в макроскопически неизмененной брюшине позволило предположить, что реальная частота НГЭ, возможно, еще выше. За последние 10—15 лет частота встречаемости НГЭ возросла, что связано отчасти с применением более современных методов диагностики этого заболевания, в частности, с выполнением лапароскопии у больных с СХТБ, и выявлением при этом более ранних стадий НГЭ [10].

В вопросах этиологии и патогенеза такого сложного заболевания, как эндометриоз и ассоциированной с ним тазовой боли нет однозначного ответа. Зачастую пациентки не могут точно указать эпицентр боли, так как она носит разлитой, диффузный характер.

Распространенные формы генитального эндометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств малого таза характеризуются, как правило, наиболее тяжелыми проявлениями заболевания. Так, для ретроцервикального эндометриоза типичны боли в крестце (72%) с возможной иррадиацией в поясницу и верхние отделы живота, у 30% больных наблюдается тяжелая диспареуния [11]. Боль достигает особой выраженности у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом.

В основе формирования болевого синдрома у пациенток с НГЭ лежит смешанный характер болевого синдрома, включающий в себя нейропатический и ноцицептивный компоненты [12, 13].

На биохимическом уровне механизм боли при НГЭ заключается в следующем: имплантация в брюшину жизнеспособных клеток эндометрия вызывает воспалительную реакцию с выделением различных биологических медиаторов воспаления и боли (простагландины, гистамины, кинины); глубокая инфильтрация приводит к поражению тканей, в том числе нервных волокон. Вокруг эндометриоидных гетеротопий обнаружено достоверное увеличение числа тканевых базофилов [12], повышение активности нейтрофилов и макрофагов, что приводит к стимуляции воспалительной реакции и ангиогенеза на ранних стадиях развития НГЭ. Следовательно, при эндометриозе формируется «болевой импульс» на биохимическом уровне. Данные факты говорят в пользу ноцицептивного характера боли у данной категории больных [12, 14, 15].

Однако интересен и тот факт, что в основе формирования синдрома хронических болей лежит феномен центральной сенситизации (ЦС) [13]. Он характеризуется тем, что после прекращения воздействия серии периферических болевых стимулов остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, и такое состояние сохраняется в течение некоторого времени автономно или поддерживается очень низким уровнем ноцицептивной стимуляции [13]. Сохранению Ц.С. способствует так называемый феномен «взвинчивания», wind-up. Согласно этому определению, феномен взвинчивания (временная суммация боли) — прогрессивное усиление болевых ощущений в ответ на повторные (частотой 0,3—5 Гц) ритмические температурные или механические стимулы при условии, что интенсивность стимуляции остается неизмененной [13]. Таким образом, хронический болевой синдром у больных с НГЭ имеет и нейропатическую составляющую.

Сопоставляя два данных механизма, которые имеют место при НГЭ (выделение медиаторов воспаления и формирование синдрома ЦС), можно предположить смешанный характер хронического болевого синдрома у данной категории больных. Однако остается нерешенным вопрос о связи иннервации эктопического эндометрия с клиническими проявлениями болевого синдрома.

Перспективным подходом к изучению боли является анализ ее молекулярных основ. В настоящее время активно исследуются функции полимодальных ваниллоидных рецепторов 1-го типа (TRPV-1), ответственных за мониторинг ноцицептивной информации. На сегодняшний день получены первые результаты, свидетельствующие о возможной роли TRPV-1 в развитии хронических тазовых болей (ХТБ) при НГЭ и дисменореи при аденомиозе [16]. Продолжается поиск эндометриальных маркеров, направленных на выявление изменений в эктопическом эндометрии, которые помогут диагностировать НГЭ, а также определить их прогностическую значимость в прогрессировании симптомов заболевания [17—19].

Многочисленные данные авторов (в отечественной и зарубежной литературе) [20—22] свидетельствуют о наличии психовегетативных нарушений у женщин с НГЭ и даже о сложившемся представлении о нем как о психосоматическом заболевании. Наличие характерной тревожно-депрессивной симптоматики, многоликость клинических проявлений с превалированием болевого синдрома и бесплодия, отсутствие единой патогенетической концепции и схем лечения эндометриоза позволяют предположить у больных генитальным эндометриозом наличие хронического серотониндефицитного состояния.

Помимо трудностей в выявлении и определении патофизиологических механизмов формирования ХТБ у больных с НГЭ сложными остаются и вопросы диагностики НГЭ. Учитывая, что ХТБ связана в большинстве случаев с глубоким инфильтративным эндометриозом, важно как клиническое стадирование, так и диагностическая визуализация: местоположение, размер и глубина имплантатов, — в целях решения вопроса о хирургическом лечении. Так, некоторые авторы [23] предлагают использовать магнитно-резонансную томографию, чтобы оценить дооперационную стадию. «Золотым стандартом» для оценки присутствия эндометриоидных очагов при ХТБ считается лапароскопия [24], хотя многие авторы [25, 26] утверждают, что диагностическая лапароскопия часто не показывает никакой очевидной причины для боли. Лапароскопическая картина, на самом деле, может точно указать место и степень поражения, но она не имеет такой же точности в количественной оценке их глубины. Это стало обоснованием для разработки новых классификационных систем оценки степени тяжести НГЭ: ENZIAN [27], дополняющая r-ASRM систему и позволяющая охарактеризовать глубокий инфильтративный эндометриоз и EFI (Endometriosis fertility index) [28].

Таким образом, на сегодняшний день в патофизиологии болевого синдрома при НГЭ остается много нерешенных вопросов. Сложно объяснить, почему сохраняется боль у пациенток даже после полного хирургического иссечения пораженных тканей и длительного медикаментозного лечения. Многокомпонентность патофизиологического формирования СХТБ диктует необходимость глубокого изучения молекулярных и клеточных особенностей очагов эндометриоза у больных с НГЭ как с болевым, так и с безболевым течением заболевания. Полученная информация, возможно, поможет найти подход к безрецидивному подавлению болевого синдрома.

Помимо сложности своевременной диагностики, терапия больных НГЭ на сегодняшний день вызывает большие трудности, поскольку лечение заключается не только в подавлении клинически активного НГЭ гормональными препаратами или удалении его очагов хирургическим путем, но и в избавлении пациенток от осложнений и последствий заболевания в виде болевого синдрома, бесплодия, рубцово-спаечного процесса в области малого таза, а также психоневрологических нарушений [29].

Помимо консервативной терапии НГЭ, осложнившегося СХТБ, используются хирургические методы лечения, однако они не всегда эффективны, а риск рецидива заболевания высок. Так, по данным некоторых исследователей [30], хирургическое удаление эндометриоидных очагов обеспечивает временное облегчение симптомов ХТБ и тяжелой дисменореи, но рецидив в течение 2 лет после операции наблюдается в 75% случаев.

До конца не решены вопросы оптимального объема оперативного вмешательства и методов воздействия на патологические очаги при НГЭ. Так, исследование, проведенное M. Healey [31], показало, что при тяжелых клинических проявлениях, таких как диспареуния и тазовая боль, лапароскопическое иссечение очагов эндометриоза более эффективно, чем их абляция.

Остается дискутабельным вопрос о преимуществах того или иного вида хирургических энергий при оперативном лечении НГЭ. E. Posadzka и соавт. [32] продемонстрировали результаты исследования по лечению тазовой боли у пациенток с тяжелым перитонеальным эндометриозом путем лапароскопической лазерной абляции (с использованием СО₂-лазера) и электроабляции. Обе хирургические методики оказались эффективными только при лечении дисменореи, тогда как интенсивность других видов боли (диспареунии, дизурии, дисхезии и СХТБ) оставалась на прежнем уровне.

Ректовагинальный эндометриоз и ассоциированная с ним тазовая боль до настоящего времени остаются серьезной хирургической проблемой. Поэтому зарубежные авторы предлагают системный подход, сочетающий пошагово хирургическое вмешательство вагинальным и лапароскопическим доступом для пациенток, страдающих глубоким эндометриозом, инфильтрирующим стенки влагалища [33]. Группой авторов [34] проведено необычное исследование, целью которого стала оценка хирургической истории у пациенток в лечении эндометриоза как маркера степени тяжести заболевания. Результатами стало следующее: хирургическое лечение эндометриоза в анамнезе коррелирует с наличием и тяжестью глубокого инфильтративного эндометриоза, что подчеркивает необходимость тщательной предоперационной оценки и выяснения полной информации об этих пациентках до проведения оперативного вмешательства [34].

Для лечения СХТБ были разработаны и внедрены операции LUNA (лапароскопическая абляция крестцово-маточного нерва) и пресакральная неврэктомия — хирургические вмешательства с сопутствующей деннервацией. Однако после проведенных исследований, направленных на изучение качества жизни пациенток, оперированных этими методиками по поводу СХТБ, не было выявлено значимого улучшения. Таким образом, целесообразность проведения таких операций для лечения ХТБ у пациенток с НГЭ находится под сомнением [10, 35].

Подбор и эффективность медикаментозной терапии тяжелых форм НГЭ, сопровождающихся тазовыми болями, также представляет большие сложности и имеет высокий риск рецидива клинических симптомов. По данным зарубежных авторов [29], в запущенных случаях НГЭ, при наличии выраженного спаечного процесса, эндометриоидные очаги не реагируют на медикаментозную терапию. Рецидив НГЭ после медикаментозного лечения встречается через 3 и 6 мес у 8—40% пациентов.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) способствуют стабилизации гормонального фона, снижают локальные концентрации простагландинов в эндо- и миометрии, при этом у 70—80% пациенток состояние улучшается [12, 29, 36]. В результате многочисленных исследований [2, 10] убедительно показана положительная роль КОК в купировании дисменореи у больных с эндометриозом. Однако при длительном использовании КОК необходимо проведение тщательного динамического наблюдения за состоянием больных, так как КОК купируют лишь клинические проявления эндометриоза, не влияя на патогенез, что может усугублять и маскировать формирование инфильтративных форм этого заболевания [2].

Несмотря на большое разнообразие применяемых гормональных препаратов для лечения генитального эндометриоза, только три группы лекарственных средств можно отнести к так называемой специфической терапии данного заболевания. К ним относятся агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), антигонадотропины (даназол) и препараты группы прогестагенов (например, диеногест) [37, 38].

Агонисты ГнРГ наиболее эффективны при лечении тяжелых и инфильтративных форм эндометриоза. На фоне лечения аГнРГ исчезает дисменорея, затем тазовые боли, через 3—4 мес — диспареуния, к концу курса лечения выраженность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза (уровень доказательности Ib) [10].

Применение антигонадотропинов объясняется их антигонадотропным, антиэстрогенным, антипрогестагенным эффектами. Под их воздействием возникает аменорея, менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 нед после прекращения лечения [10]. После 2 мес лечения дисменорея и диспареуния купируются у 55—60% больных, после 4 мес — у 75—100% [10].

Однако применение антигонадотропинов и аГнРГ ассоциируется с выраженными побочными эффектами, в связи с чем данные препараты не подходят для долгосрочной терапии эндометриоза. Частота возникновения рецидивов болевого синдрома через 18 мес после окончания курса лечения антигонадотропинами составляет 57% [10]. При применении аГнРГ формируется выраженное эстрогендефицитное состояние, проявляющееся вегетососудистыми нарушениями, сухостью слизистой оболочки влагалища, лабильностью настроения и др. Кроме этого, происходит снижение минеральной плотности костной ткани на 6—8%, которая не всегда полностью восстанавливается после отмены препарата [10]. Появился ряд исследований, в котором авторы попытались снизить дозу «add-back» терапии при лечении аГнРГ. В ходе лечения были сделаны выводы о том, что более низкие дозировки препаратов уменьшают симптомы гипоэстрогении, не снижая эффекта от аГнРГ [41]. Частота возникновения рецидивов тяжелых инфильтративных форм НГЭ, сопровождающегося тазовыми болями, через 5 лет после окончания терапии аГнРГ составляет 73% [10].

Согласно рекомендациям ESHRE, гестагены можно рассматривать в качестве препаратов первой линии при лечении эндометриоза и ассоциированной с ним тазовой боли, так как они также эффективны в отношении уменьшения тяжести заболевания (по лапароскопической шкале оценки) и борьбы с болевым синдромом, как даназол и аГнРГ, более дешевы и характеризуются более низкой частотой побочных эффектов.

В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях установлено, что диеногест в дозе 2 мг/сут купирует связанную с эндометриозом боль (дисменорея, диспареуния и диффузная тазовая боль), значительно уменьшает распространенность эндометриоидных очагов, определяемую по классификации эндометриоза R-AFS (Revised Classification of American Fertility Society, 1985), при повторной лапароскопии, и не уступает по эффективности аГнРГ (уровень доказательность Ib) [10, 37, 39, 40].

Высокий уровень рецидива заболевания после операции по поводу эндометриоза и тазовой боли является крайне неприятным отсроченным прогнозом [51]. Адъювантное лечение гормональными препаратами в течение 3—6 мес после операции было тщательно исследовано в течение последних двух десятилетий; однако результаты были неудовлетворительными, прежде всего потому, что преимущества гормональной терапии быстро исчезают после прекращения лечения. Защитный эффект имеется только в период применения препаратов. Следовательно, супрессивная гормональная терапия после операции заметно предотвращает повторные эпизоды, только если проводится долгосрочно. Складывается такое представление, что гормонотерапия является своеобразной третичной профилактикой заболевания [42].

Эффективность и безопасность применения нестероидных противовоспалительных препаратов при длительной терапии эндометриоза вызывают сомнения, при этом следует учитывать риск долгосрочного применения этих препаратов в высоких дозах. Однако кратковременное лечение боли, связанной с эндометриозом, с помощью препаратов этого класса может быть полезным, в том числе в ходе ожидания купирования симптомов после назначения целенаправленных методов медикаментозного или хирургического лечения (уровень доказательности IIIа) [10].

Примечательно, что идут поиски негормональной терапии, направленной на подавление путей активации эктопических эндометриоидных очагов [43]. Так, L. Whitaker [44] говорит о нейропатическом характере боли у пациенток с тяжелыми формами НГЭ и после проведенного анкетирования пациенток рекомендует в схемы терапии СХТБ включать нейромодуляторы.

А.В. Сафин и А.Н. Бобровская [45] описывают случай успешного купирования СХТБ вертеброгенного генеза у пациенток с эндометриозом с использованием постоянной электростимуляции сакрального сплетения и предлагают применять антидепрессанты (трициклические и селективные ингибиторы захвата серотонина), что позволяет не только устранить депрессивные реакции, но, вероятно, улучшает функции антиноцицептивной системы.

П.Г. Шварц и соавт. [46] установили, что синдром ХТБ очень часто ассоциирован с различными психосоматическими расстройствами (тревожные и/или депрессивные расстройства). Авторы в лечении таких больных отмечают положительный эффект от назначения психотропных средств (анксиолитиков или антидепрессантов) и индифферентность к приему нейроурологических средств.

M. Malgorzata и соавт. [47] провели исследование у 18 женщин с тяжелыми тазовыми болями, ассоциированными с эндометриозом. Проводилось лечение с использованием габапентинтиноидов, антидепрессантов, блокады ганглия Вальтера, срамных нервов и местное лечение с применением 5% лидокаина, 10% амитриптилина, 10% габапентина. По результатам лечения у пациенток отмечалось значительное снижение как постоянных, так и приступообразных болей, причем полное прекращение боли зафиксировано в 6 случаях.

I. Lund и соавт. [48, 49] сообщают об эффективности применения иглорефлексотерапии в лечении тазовой боли, ассоциированной с генитальным эндометриозом. Авторы объясняют это тем, что иглоукалывание может рассматриваться как тип сенсорной стимуляции, которая вызывает изменения функций центральной нервной системы, что может отчасти объяснить снижение восприятия боли.

Также имеются данные об эффективности комплексного лечения СХТБ с использованием гирудотерапии, мягких техник мануальной медицины, рациональной психотерапии [50].

Таким образом, на сегодняшний день однозначного ответа о причинах формирования СХТБ у пациенток с НГЭ нет [39]. Поиски новых данных о патогенезе этого заболевания продолжаются. Выявление новых патофизиологических основ формирования болевого синдрома у данной категории пациенток, возможно, поможет разработать дифференцированные схемы лечения и улучшить качество жизни этих больных. Неэффективность реконструктивных и денервирующих операций, а также терапии, направленной на снижение продукции провоспалительных агентов, позволяет предполагать, что определенные механизмы генерации и персистенции болевого синдрома при НГЭ лежат вне спектра современных методов лечения, а вопросы терапии СХТБ остаются на сегодняшний день одной из наиболее значимых проблем в гинекологической практике. В настоящее время обсуждаются и изучаются вопросы ведения таких пациенток с современных позиций лечения хронического болевого синдрома с использованием комплексного лечения нейропатического и ноцицептивного болевого синдрома.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.