Наблюдающийся в настоящее время повсеместный рост частоты кесарева сечения (КС) привел к увеличению частоты различных отдаленных осложнений [1, 2]. К их числу, несомненно, можно отнести формирование дефектов в миометрии, что, по данным визуальных инструментальных методов исследования, описывается как наличие «ниш» в области послеоперационного рубца на матке [3, 4].

Беременность в рубце на матке (БРМ) после КС является редким заболеванием, в генезе которого КС является непосредственной причиной [1, 5, 6]. БРМ встречается с частотой от 1:1800 до 1:2226 среди женщин с рубцом на матке после КС и составляет 6,1% среди женщин с эктопической беременностью [7, 8].

БРМ может явиться причиной опасных для жизни осложнений, таких как разрыв матки, врастание плаценты и массивное кровотечение, которое, в свою очередь, может приводить к материнской смертности [9, 10].

В русскоязычных медицинских публикациях по акушерству и гинекологии практически отсутствует понятие БРМ после К.С. Англоязычные варианты названия этой патологии «ceasarean scar pregnancy» или «ectopic pregnancy inprevious caesarean scar» [11, 12].

В представленном М. Kanat-Pektas и соавт. [12] систематическом обзоре, в котором проведен тщательный поиск электронных баз данных, было установлено, что за период с января 1978 г. по апрель 2014 г. за рубежом были опубликованы 274 работы, посвященные БРМ.

В работах, опубликованных с 2011 по 2014 г. китайскими авторами [13—15], найденных нами с помощью поисковых систем в Интернете, описано более 800 случаев этой патологии. В то же время в отечественной литературе [16, 17] имеется только две работы, в журналах по функциональной диагностике, с описанием 7 случаев внематочной БРМ после К.С. Редкость данной патологии, высокая потенциальная вероятность развития грозных осложнений и радикальных калечащих женщин операций (гистерэктомий) явились основными причинами для публикации двух собственных клинических случаев.

Приводим эти случаи.

Первый случай

Пациентка Т., 34 лет, поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации с диагнозом: неразвивающаяся беременность при сроке 11 нед. Отягощенный акушерский анамнез. Данная беременность восьмая по счету, желанная, пациентка состояла на учете в женской консультации с 7-й недели беременности. В анамнезе двое родов, закончившихся КС, две замершие беременности и три медицинских аборта.

Накануне было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ), в результате которого была выявлена неразвивающаяся беременность без признаков расположения плодного яйца в области рубца. Методом прерывания была выбрана вакуум-аспирация содержимого полости матки. Данное оперативное вмешательство осложнилось массивным маточным кровотечением. На момент, когда кровопотеря составила 1300 мл при продолжающемся кровотечении, было принято решение о расширении объема оперативного вмешательства с целью получения надежного гемостаза.

Предоперационный диагноз: неразвивающаяся беременность — 11 нед. Рубец на матке после двух операций К.С. Миома матки. Операция — вакуум-аспирация плодного яйца. Осложнение — продолжающееся массивное маточное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.

Выполнена лапаротомия, в ходе которой установлено, что матка увеличена до 6 нед беременности, миометрий в области послеоперационного рубца в перешеечной области резко истончен — практически до серозы матки, в месте истончения имеется участок «грыжеподобного» выпячивания 20×15 мм, дополнительно — в дне матки обнаружен интерстициальный миоматозный узел до 2 см. Объем операции расширен до тотальной гистерэктомии с маточными трубами, произведено дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря составила 2 л.

При вскрытии макропрепарата установлено, что полость матки не деформирована, на уровне внутреннего зева и верхней трети цервикального канала выраженная сосудистая сеть — резко расширенные сосуды, в проекции послеоперационного рубца на матке больше справа обнаружены элементы плодного яйца и хориона.

Диагноз заключительный: неразвивающаяся беременность 11 нед с локализацией плодного яйца в перешейке матки. Рубец на матке после двух операций К.С. Миома матки. Операция — лапаротомия; тотальная гистерэктомия с маточными трубами.

Гистологическое заключение: морфологическая картина не противоречит клиническому диагнозу перешеечной беременности с типичной локализацией и прорастанием хориона в области рубца.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка на 7-е сутки была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Второй случай

Пациентка И., 38 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, беспокоящие в течение последней недели. Беременность седьмая, нежеланная. Проходила обследование для проведения медицинского аборта. В анамнезе две операции КС, два медицинских аборта, две неразвивающиеся беременности в ранние сроки.

По данным УЗИ, проведенного в стационаре, установлено, что в полости матки определяется одно плодное яйцо с живым эмбрионом, копчико-теменной размер эмбриона — 36 мм (соответствует 11 нед беременности). Плодное яйцо визуализируется в нижней трети матки — в проекции послеоперационного рубца, хорион локализуется на передней стенке матки непосредственно в «нише» послеоперационного рубца. Миометрий в проекции «ниши» крайне истончен, толщина неизмененного миометрия 1 мм. При допплерометрии отмечен патологический кровоток между хорионом и стенкой матки (рис. 1). Эхографическое заключение: беременность 10—11 нед. Нельзя исключить аномалию прикрепления плодного яйца (врастание в область послеоперационного рубца).

В связи с незаинтересованностью пациентки в данной беременности и отсутствием дальнейших репродуктивных планов было решено отказаться от проведения органосохраняющего оперативного вмешательства. В плановом порядке была выполнена тотальная гистерэктомия без придатков матки.

Описание макропрепарата: тело матки без особенностей, полость не деформирована. Перешеек матки резко увеличен в объеме за счет нахождения в нем плодного яйца, передняя стенка матки в области послеоперационного рубца резко истончена, практически представлена только серозным слоем, с прорастанием ворсин хориона (рис. 2).

Диагноз заключительный: перешеечная беременность в рубце на матке после КС при гестационном сроке 10 нед.

По данным гистологического исследования, подтверждено врастание ворсин хориона в области послеоперационного рубца.

В настоящее время происходит закономерное увеличение случаев эктопической беременности в рубце на матке после К.С. Это происходит по двум основным причинам: 1) в связи со значительным повышением количества родоразрешений путем КС; 2) из-за увеличения использования трансвагинального УЗИ и магнитно-резонансной томографии, что позволяет устанавливать данный диагноз на более ранних сроках [4, 5]. Несмотря на разнообразие тактических подходов и оперативных методов в лечении этой патологии, единого мнения специалистов по ведению таких пациенток в настоящее время не существует.

Нередко диагноз БРМ устанавливается слишком поздно, когда пациентки уже находятся в состоянии, которое требует экстренного хирургического вмешательства и проведения гистерэктомии, что было нами продемонстрировано в первом клиническом примере.

В то же время прогноз при БРМ в случае ее вынашивания, как правило, крайне неблагоприятен, так как риск гистерэктомии очень высок из-за возможных грозных осложнений. Поэтому такую беременность следует прерывать в I триместре в условиях стационара, в котором выполняются высокотехнологичные виды медицинской помощи. Современные органосберегающие технологии при БРМ включают широкий арсенал лечебных мероприятий: эмболизацию маточных артерий, перевязку или временное клипирование внутренних подвздошных артерий, введение метотрексата, проведение гистерорезектоскопии под лапароскопическим контролем, выполнение метропластики [18—22].

Проведение радикальной операции в плановом порядке (гистерэктомии) во втором представленном нами случае, даже при своевременно установленном диагнозе БРМ, следует объяснить тем, что пациентка не была заинтересована в сохранении репродуктивной функции, а также тем обстоятельством, что оказание медицинской помощи осуществлялось в обычном гинекологическом стационаре городского родильного дома, относящегося к учреждениям второй группы.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.Я., И.Н.

Сбор и обработка материала — П.Я.

Статистическая обработка — Е.Л.

Написание текста — В.Ц., П.Я.

Редактирование — В.Ц., П.Я.