Аденомиоз и миома матки — два наиболее часто встречающихся пролиферативных заболевания женских половых органов, а их сочетание встречается в 35—55% случаев, что вероятнее всего обусловлено общностью их этиологических и патогенетических аспектов [1—5]. Осложнения этих заболеваний доминируют в структуре показаний к оперативному лечению у женщин репродуктивного возраста и занимают лидирующие позиции среди показаний к гистерэктомии [6—8].

К тому же миома матки и аденомиоз (как в сочетании, так и по отдельности) у пациенток репродуктивного возраста нередко обусловливают различные нарушения фертильности: бесплодие, замершую беременность, привычное невынашивание беременности. Поэтому гистерэктомия не может использоваться как метод лечения у молодых пациенток, которые планируют сохранить свою фертильность, а чаще всего еще даже не реализовали свой репродуктивный потенциал [9, 10].

В определенных ситуациях миома матки способствует появлению аномальных маточных кровотечений, что сопровождается обильными, длительными и болезненными менструациями [10, 11]. Точно так же, к характерным клиническим проявлениям аденомиоза относят меноррагии и альгоменорею [6, 8, 12].

Одним из характерных клинических проявлений миомы матки и аденомиоза является повышение менструальной кровопотери, в ряде случаев вплоть до обильных маточных кровотечений. Генез патологической кровопотери при подслизистой миоме матки связан прежде всего с ростом и локализацией узлов опухоли, увеличением менструирующей поверхности, а также особенностями строения сосудов, кровоснабжающих миоматозные узлы (в этих сосудах утрачена адвентициальная оболочка, что повышает их проницаемость). Причины возникновения патологической менструальной кровопотери при аденомиозе определяются прежде всего поражением мышечного слоя матки [13].

Важнейшей задачей современной гинекологии является органосохраняющий подход к лечению пациенток с миомой матки и аденомиозом, так как удаление матки в последующем влечет за собой не только утрату репродуктивной функции, но и возможное развитие таких серьезных осложнений, как спаечная болезнь, снижение функции яичников, обменно-метаболические нарушения [13, 14].

Широко распространенные в настоящее время традиционные методы гормональной терапии миомы матки и аденомиоза (прогестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, антагонисты прогестерона) наряду с очевидными достоинствами имеют и ряд существенных недостатков. Так, нередко после прекращения курса гормональной терапии, особенно с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, у большинства пациенток происходит рецидив заболевания и клинической симптоматики. Заслуживают также внимания выраженность побочных эффектов и большое число противопоказаний к гормональной терапии.

Появление улипристала ацетата позволило оценить возможность применения его в качестве предоперационной подготовки у женщин с анемией перед органосохраняющими операциями при сочетании миомы матки и аденомиоза, так как установлено, что назначение улипристала ацетата перед операцией по поводу миомы матки в течение 13 нед значительно уменьшает интенсивность маточных кровотечений и, как следствие, предупреждает развитие тяжелой постгеморрагической анемии [7, 15—19].

Известно, что взаимодействие улипристала ацетата с эндометрием вызывает аменорею или уменьшение интенсивности кровотечений уже к 10-му дню, а также уменьшение болей, что имеет очень важное значение при симптомном течении заболевания у пациенток с миомой матки. При применении улипристала ацетата можно наблюдать специфическое для этой группы препаратов изменение эндометрия (PAEC — Progesteron Receptor Modulator Associated Endometrial Changes), которое можно ошибочно принять за гиперплазию эндометрия. При PAEC на фоне слабой пролиферации в эндометрии отмечается кистозное расширение желез. Эти изменения встречаются у 60% женщин, носят обратимый характер и не требуют прекращения терапии [15, 20].

Антипрогестеронный эффект селективных модуляторов прогестероновых рецепторов показал многообещающий результат в экспериментальных исследованиях. Было установлено, что этот класс химических соединений обладает высоким потенциалом для лечения не только миомы матки, но и других пролиферативных заболеваний, в том числе и эндометриоза [16].

В настоящей статье мы попытались на клиническом примере из собственной практики наглядно продемонстрировать эффективность применения улипристала ацетата в качестве предоперационной подготовки у пациентки с сочетанием миомы матки и тяжелого аденомиоза.

Пациентка С., 22 лет, в течение последних 5 лет предъявляла жалобы на обильные и резко болезненные менструации.

Данные соматического и акушерско-гинекологического анамнеза: соматически здорова. Менархе с 11 лет, менструальный цикл установился сразу, регулярный, по 5—6 дней через 28—30 дней. В 2012 г. по поводу разрыва капсулы кисты левого яичника была произведена операция — лапаротомия, энуклеация кисты. В ходе первой операции была произведена миомэктомия единичного субсерозного узла на ножке, расположенного по задней стенке матки. В том же году был произведен медицинский аборт путем инструментального выскабливания полости матки.

В течение последних 2 лет интенсивность болевого синдрома во время менструации неуклонно возрастала. Также следует отметить имеющиеся жалобы на диспареунию, вследствие чего в течение последних 6 мес пациентка была вынуждена отказаться от половой жизни. В связи с вышеизложенными жалобами в течение длительного времени пациентка была вынуждена систематически принимать анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты. Дозы и кратность применения этих препаратов неуклонно возрастали. Кроме того, по назначению врачей акушеров-гинекологов женской консультации и частных гинекологических клиник неоднократно проводились курсы противовоспалительной терапии, не приводящие к позитивным результатам. Наряду с этим в течение длительного времени пациентке назначались различные гормональные препараты. Так, на протяжении 2 лет — в период с 2011 до 2013 г. пациентка принимала комбинированные оральные контрацептивы — этинилэстрадиол + диеногест (Жанин). После того, как на применение вышеназванной гормональной терапии в течение 2 лет не было получено какого-либо положительного эффекта, пациентке было назначено лечение диеногестом (Визанна). Последующий в течение 6 мес курс лечения диеногестом также не привел к положительному эффекту и купированию симптомов заболевания.

Следует также отметить, что на фоне гормонального лечения наряду с утяжелением клиники заболевания отмечалось прогрессирующее увеличение размеров матки. Так, если, по данным бимануального гинекологического исследования, размеры матки в 2012 г. соответствовали 10 нед беременности, то в 2013 г. — уже 14 нед, а в 2014 г. — 15—16 нед.

В апреле 2014 г. пациентка была направлена к нам врачом частной клиники для проведения органоуносящей операции (гистерэктомии) по поводу аденомиоза III—IV cтепени, прогрессирования заболевания и отсутствия эффекта от проводимой медикаментозной терапии. Пациентка также настаивала на проведении ей гистерэктомии, так как длительность и тяжесть заболевания причиняли ей серьезные физические и моральные страдания.

После дополнительного обследования в консультативном отделении Красноярского краевого клинического центра охраны материнства и детства (клинической базы нашей кафедры) пациентке был поставлен диагноз: аденомиоз III—IV cтепени. Множественная миома матки. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Объемное образование левого яичника (эндометриома).

С учетом диагноза, молодого возраста пациентки (22 года), нереализованной репродуктивной функции, а также наличия собственного опыта успешного оперативного лечения больных с такой патологией пациентке было предложено проведение органосохраняющего оперативного лечения (аденомиометропластика по методике Х. Осада) [22] с предварительной гормональной подготовкой улипристала ацетатом.

В течение 3 мес пациентка принимала улипристала ацетат в суточной дозе 5 мг в непрерывном режиме. В процессе лечения пациентка отметила существенное уменьшение болевого синдрома. Значительный эффект предоперационной подготовки также был наглядно подтвержден результатами ультразвукового исследования размеров матки в динамике. Так, если до начала приема улипристала ацетата размеры матки достигали 80×80×85 мм, объем матки 260 мл, то через 4 мес (после 13-недельного курса приема препарата) размеры матки существенно уменьшились — до 59×72×65 мм, объем матки 132 см³.

В октябре 2014 г. пациентке была проведена аденомиометроэктомия по методике Х. Осады, энуклеация эндометриоидной кисты левого яичника.

Основные этапы и особенности операции. Лапаротомия по Пфанненштилю. При ревизии органов малого таза установлено, что матка увеличена до 10—11 нед, неоднородной консистенции, бугристая за счет множественных миоматозных узлов от 1—2 до 10 мм в диаметре. В левом яичнике – эндометриома диаметром до 20 мм. Маточные трубы визуально не изменены.

С целью временного гемостаза произведена компрессия восходящих ветвей маточных артерий путем наложения и затягивания полихлорвинилового жгута — парацервикально на уровне внутреннего зева шейки матки.

Скальпелем матка была рассечена по средней линии через переднюю и заднюю стенку почти до уровня внутреннего зева, при этом полость матки вскрыта на всю ее длину (таким образом, матка разделена на две симметричные половины). Согласно методике операции, тело матки рассекается продольно на всю высоту — от дна до перешейка с максимально широким вскрытием полости органа, при этом полость матки вскрывают настолько, чтобы можно было ввести указательный палец (обеспечение тактильного контроля и профилактика случайного повреждения фаллопиевых труб). Измененную ткань стенок матки захватывают пинцетом и иссекают из окружающего миометрия, отступив от серозной оболочки и эндометрия по 8—10 мм.

На разрезе стенки матки полностью были представлены плотной белесоватого цвета тканью с множественными включениями мелких миоматозных узлов диаметром до 2—6 мм (вид стенок матки на разрезе можно сравнить с крупнозернистой икрой) (рис. 1). Патологически измененная ткань стенок матки иссечена в большом количестве. Кроме того, два субсерозных узла по задней стенке матки 10 и 6 мм в диаметре были удалены со стороны серозы. Произведено восстановление целостности матки по методике Х. Осада трехлепестковым методом (1 — восстановление полости матки отдельными швами, 2 — восстановление стенок матки отдельными швами, 3 — наложение третьего лепестка сверху непрерывным швом). Произведена резекция эндометриоидной кисты левого яичника. Снят и удален гемостатический жгут. Для профилактики послеоперационного спаечного процесса на матку установили сетчатые противоспаечные барьеры. Продолжительность операции составила 110 мин, общая кровопотеря 600 мл. Масса патологически измененных и удаленных тканей матки составила 320 г.

Заключительный диагноз: аденомиоз III степени. Множественная миома матки. Эндометриоидная киста левого яичника.

Результаты гистологического исследования послеоперационного материала: материал представлен тканью миометрия (очаговые расстройства кровообращения), тканью клеточной пролиферирующей лейомиомы (умеренный очаговый фиброз стромы), также в миометрии отмечались участки внутреннего железисто-стромального эндометриоза; фрагменты эндометриоидной кисты яичника.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Данные УЗИ на 5-е сутки после операции: матка размером 68×64×63 мм, объем матки 131,3 см³; структура миометрия изменена за счет диффузно расположенных гипоэхогенных очагов диаметром 4—7 мм. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки.

В послеоперационном периоде пациентке был назначен улипристала ацетат в суточной дозе 5 мг длительностью курса 3 мес (с учетом выраженного клинического эффекта на данный препарат в предоперационном периоде). Дополнительно в качестве эпигенетически обоснованной терапии на срок до 12 мес был назначен промисан — препарат с выраженной антипролиферативной активностью (в суточной дозе 360 мг индол-3-карбинола и 180 мг эпигаллокатехин-3-галлата). Так как известно, что эпигенетические процессы играют ключевую роль в патогенезе эндометриоза и миомы матки [3, 22]. В дальнейшем, после прекращения действия улипристала ацетата пациентке были назначены комбинированные оральные контрацептивы (для обеспечения противорецидивного и контрацептивного эффектов).

Уже через 2 мес после операции на фоне приема улипристала ацетата размеры матки практически полностью соответствовали нормативным значениям: длина — переднезадний размер — ширина — 53×41×52 мм, объем матки 54 см³, толщина эндометрия — 9 мм, структура миометрия — изменена за счет диффузно расположенных гипоэхогенных очагов диаметром 4—6 мм (рис. 2).

Через 7 мес после операции размеры матки соответствовали нормативным значениям: длина — переднезадний размер — ширина — 54×47×56 мм, объем матки — 63,7 см³, толщина эндометрия — 6 мм, структура миометрия — изменена за счет диффузно расположенных гипоэхогенных очагов диаметром 4—6 мм (УЗИ проводилось на 22-й день менструального цикла).

Через 12 мес после операции размеры матки также соответствовали нормативным значениям: длина — переднезадний размер — ширина — 54×44×53 мм, объем матки — 59,8 см³, толщина эндометрия — 8 мм, структура миометрия — изменена за счет диффузно расположенных гипоэхогенных очагов диаметром 4—6 мм (УЗИ проводилось на 20-й день менструального цикла).

В ходе динамического наблюдения за пациенткой в течение 12 мес можно отметить, что качество ее жизни существенно улучшилось, нормализовался менструальный цикл (продолжительность менструации уменьшилась с 5 до 2—3 дней), полностью исчез болевой синдром, нормализовалась сексуальная жизнь.

Особый интерес данного клинического случая представляется нам в том, что у молодой пациентки 22 лет развивался быстропрогрессирующий тяжелый патологический процесс в матке, обусловленный сочетанием двух пролиферативных заболеваний — аденомиоза и миомы матки. Успешному проведению оперативного лечения (аденомиометропластика по методике Х. Осада) и благополучному течению послеоперационного периода в немалой степени способствовала эффективная медикаментозная терапия. В качестве важного компонента этой терапии явилось применение синтетического селективного модулятора прогестероновых рецепторов, характеризующегося тканево-специфичным частичным антипрогестероновым эффектом. На основании представленного клинического случая было наглядно продемонстрировано, что этот эффект улипристала ацетата может быть с успехом реализован как в предоперационном, так и послеоперационном периоде у пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза.

Конфликт интересов отсутствует .