Появление и широкое внедрение новых возможностей преодоления бесплодия в браке диктует необходимость оценки состояния здоровья детей, родившихся с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Данные литературы по оценке влияния экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) на показатели здоровья таких детей достаточно противоречивы и содержат указания на повышенный риск перинатальных осложнений, врожденных пороков развития и редких импринтинговых болезней наряду с информацией об отсутствии какой-либо разницы в физическом и психомоторном развитии этих детей при условии отсутствия у них перинатальной патологии, имеющей отсроченные последствия [1—3]. Одним из актуальных вопросов современной репродуктологии является установление взаимосвязи исходов беременности, индуцированной применением ВРТ, непосредственно с ЭКО или первопричинами бесплодного брака родителей. В последние годы предпринимаются попытки сопоставления показателей состояния здоровья и развития детей с влиянием самой многоэтапной процедуры ВРТ и предшествующей подготовки на развивающийся эмбрион, что может служить причиной проявления заболеваний в эмбриональном, фетальном и дальнейших периодах развития ребенка [3].

Ряд зарубежных авторов сообщают о повышенном риске сердечно-сосудистой патологии и эндокринных нарушений у детей, рожденных после ЭКО [4—8], в то же время отечественные исследователи [1, 9] констатируют отсутствие связи врожденных пороков сердца у плода с применением ВРТ. Большая часть негативных последствий для здоровья детей, рождение которых связано с применением ВРТ, ассоциирована с бесплодием, возрастом родителей и сопутствующим комплексом метаболических, генетических и эпигенетических изменений, отражающихся на качестве гамет и течении беременности [3]. В свете этого существует объективная потребность оценить и разграничить влияние «родительских факторов» и факторов, непосредственно связанных с процедурой ЭКО [3]. Особый интерес представляет выявление потенциальных факторов риска развития у детей c сердечно-сосудистой патологией, поскольку есть основания полагать, что поддержка индуцированной беременности высокими дозами гормонов оказывает непосредственное влияние на функцию эндотелия и регуляцию ангиогенеза при формировании фетоплацентарного комплекса. Следствием чего может быть внутриутробно программируемая сосудистая дисфункция плода, способная реализоваться впоследствии в манифестирующие формы ангиопатий. Эндотелиопатия при значительной экзогенной гормональной нагрузке в случае индуцированной беременности может быть связана в том числе с биохимическими и гемостазиологическими изменениями, обусловливающими гиперкоагуляционные сдвиги, а также с воздействием различных повреждающих факторов, нарушающих гомеостаз на уровне микроциркуляции [10—13].

Цель — оценить функциональное состояние эндотелия и особенности регуляции ангиогенеза в I триместре беременности, наступившей в результате ЭКО и ПЭ, в сопоставлении с показателями гемодинамики плода.

Проведено клинико-лабораторное обследование 39 женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате «базовой» процедуры ЭКО и ПЭ (основная группа). Группу сравнения составили 68 женщин с одноплодной беременностью, наступившей спонтанно. Критерии включения в исследование: возраст женщин 26—40 лет, одноплодная беременность, трубно-перитонеальный фактор бесплодия пациенток основной группы. Критерии исключения: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (многократные неудачи ЭКО и ПЭ, более трех), привычное невынашивание, миома матки, деформирующая полость или размером более 4 см, тяжелые формы эндометриоза, врожденные пороки развития половых органов, тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации, никотиновая зависимость супруги.

Пациентки основной группы прошли обследование в соответствии с приказом № 107н Минздрава Р.Ф. Контролируемая овариальная стимуляция проводилась по протоколам с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ганиреликс, цетрореликс) в стандартных дозировках. Для стимуляции роста фолликулов применялись рекомбинантные препараты ФСГ (фоллитропин-альфа, фоллитропин-бета). В качестве триггера овуляции использовался хорионический гонадотропин-альфа в дозировке 6500 М.Е. Лабораторные и биофизические исследования проводили в I триместре гестации после подтверждения факта наступления прогрессирующей беременности с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и определения содержания β-хорионического гонадотропина человека (β-чХГ) в сыворотке крови. Уровень васкуло-эндотелиального фактора роста (VEGF) и его растворимого рецептора-1 (sVEGF-R1) определяли с помощью коммерческих тест-систем «BenderMedsystems» (Австрия), концентрацию эндоглина — с использованием реагентов фирмы «R&DSystems» (США), содержание эндотелина-1 — с помощью наборов фирмы «Biomedica» (Австрия) методом иммуноферментного анализа. Уровень стабильных метаболитов оксида азота (NO; эндогенного нитрита, общего нитрита и нитрата) оценивали спектрофотометрическим методом с помощью тест-систем R&DSystems (США). УЗИ осуществляли с помощью ультразвукового диагностического аппарата экспертного класса Philips HD 11 (Голландия — США) c допплеровским блоком и конвексным датчиком с частотой 3—5 Мгц.

Определяли наличие или отсутствие маркеров хромосомных аномалий плода, биометрические показатели (копчиково-теменной размер и толщину воротникового пространства) плода, время изоволюмического расслабления левого желудочка сердца плода (в мс) в 11—13 нед беременности. Для измерения времени изоволюмического расслабления левого желудочка был получен четырехкамерный срез сердца, пробный допплеровский объем 2 мм помещен в полость левого желудочка под митральным клапаном и несколько отклонен в сторону выходного тракта желудочка. При этом на допплерограмме трансмитрального потока виден характерный сигнал закрытия аортального клапана. Время изоволюмического расслабления левого желудочка соответствует интервалу от момента закрытия клапана до начала ранней волны (Е) трансмитрального потока (см. рисунок). В режиме «кинопетли» были записаны не менее трех последовательных сердечных комплексов, в которых измеряли ВИР и соответствующие периоды между кардиоциклами.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0. Данные представляли в виде медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (25-го и 75-го процентилей). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни, уровень значимости различий (p) принимали равным 0,05.

Женщины, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту (26—40 лет), структуре и частоте встречаемости хронических заболеваний, являлись жительницами Екатеринбурга и Свердловской области. Средний возраст женщин основной группы составлял 32,9±3,6 года, группы сравнения — 32,7±4,3 года. В ходе УЗИ была продемонстрирована нормальная анатомия плода и динамика роста, соответствующая гестационному сроку, определенному по последнему менструальному периоду, и соответствующая копчико-теменному размеру в I триместре. Установлено, что при беременности, индуцированной ВРТ, уровень эндотелина-1 был в 45,5 раза выше, чем при беременности, наступившей спонтанно (табл. 1). Содержание эндогенного NO2 в основной группе было, напротив, в 1,9 раза ниже аналогичного показателя группы сравнения. Существенное повышение продукции одного из основных вазоконстрикторов, сопровождающееся снижением высвобождения вазодилататоров, установленное в ранние сроки индуцированной беременности, свидетельствует о нарушении функционального состояния эндотелия в условиях надфизиологической гормональной поддержки беременности, наступившей в программах ЭКО и ПЭ.

Оценка продукции основных регуляторов ангиогенеза показала, что в группе женщин с индуцированной беременностью уровень противоангиогенных факторов эндоглина и растворимого рецептора к VEGF был снижен в 1,6 и 2,0 раза соответственно. Эндотелий принимает непосредственное участие в поддержании сосудистого гомеостаза, а также процессах васкуляризации при становлении фетоплацентарного кровообращения. Дисфункция эндотелия может обусловливать неполноценность ангиогенеза, внося существенный вклад в нарушение продукции факторов роста на этапе плацентации, а также не обеспечивая адекватного ответа на выработку ангиогенных факторов другими источниками, прежде всего трофобластом, что расценивается как несостоятельность точки приложения индукторов васкуляризации. Нарушение формирования сосудистой сети плаценты является одной из основных причин, приводящих к реализации патологических состояний. В связи с этим увеличение частоты встречаемости гестационных осложнений и невынашивания при индуцированной беременности может быть связано с эндотелиопатией, которая обусловливает нарушение регуляции ангиогенеза и реализацию патологических состояний, опосредованных сосудистым компонентом. Снижение высвобождения противоангиогенных факторов при индуцированной беременности может свидетельствовать о стратегии организма нивелировать механизмы down-регуляции с целью интенсификации процессов васкуляризации на фоне преобладания вазоконстрикторных эффектов. Об этом можно судить и по некоторому повышению уровня проангиогенного VEGF в основной группе, несмотря на отсутствие значимых межгрупповых различий в отношении данного показателя.

Ультразвуковая оценка времени изоволюмического расслабления левого желудочка сердца плодов в 11—13 нед беременности показала, что его значения в основной группе значительно превышали таковые в группе сравнения во все сроки обследования в I триместре (табл. 2).

Оценка сократительной функции сердца плода всегда страдает некоторой неопределенностью, связанной с невозможностью измерения постнагрузки, против которой работает сердце, или систолического артериального давления. В связи с этим приходится использовать косвенные методы такой оценки, одним из которых является измерение изоволюмических времен сокращения и расслабления. Время изоволюмического сокращения представляет собой момент от активации миокарда желудочка до открытия полулунных клапанов и начала изгнания крови, т. е. время, необходимое сердцу для того, чтобы внутрижелудочковое давление превысило системное давление крови. Очевидно, что продолжительность этого временного интервала будет зависеть как от собственно величины артериального давления, так и от уровня сократительной активности миокарда. Как показатель величины постнагрузки (систолического артериального давления), второй показатель — время изоволюмического расслабления более удобен и методически верен. Время изоволюмического расслабления — это время, необходимое для того, чтобы внутрижелудочковое давление, которое в момент закрытия полулунных клапанов равно конечному систолическому давлению, снизилось до практически нулевого значения для начала наполнения желудочка. Очевидно, что чем больше значение конечного систолического давления в начале процесса изоволюмического расслабления, тем больше времени ему потребуется для достижения нулевого уровня давления. Таким образом, полученные результаты, демонстрирующие значительное увеличение времени изоволюмического расслабления левого желудочка у плодов основной группы, свидетельствуют об увеличении постнагрузки на сердце эмбриона.

Успешное прогрессирование беременности непосредственно определяется процессами развития сосудистых систем плаценты и эмбриона/плода. В процессе роста и развития плод выделяет в кровоток гормоны и биологически активные вещества, которые, переходя через плаценту, поступают в материнскую кровь, взаимодействуя с нейроэндокринной системой женщины. Через этот сложный поток гормонов и пептидов материнский организм получает информацию о правильности и темпах развития плода и реагирует в ответ высвобождением собственных регуляторных белков и ростовых факторов. Часть продуцируемых факторов является сосудистыми факторами роста, выступающими некими универсальными регуляторами, изменение синтеза которых через модуляцию развития сосудистой сети способно влиять на рост и формирование эмбриона и плода. Эта схема получила название механизма плодово-плацентарно-материнского взаимодействия [14].

Срок беременности 11—13 нед — ответственный срок установления баланса между скоростью и темпами развития сердца и сосудистой системы плода. Зарубежными авторами [15—17] показано значительное уменьшение синтеза проангиогенных ростовых эндотелиальных факторов при анеуплоидии и тяжелых врожденных пороках сердца. Можно предположить, что продемонстрированное в этом сроке увеличение времени изоволюмического расслабления левого желудочка сердца у плодов основной группы является результатом выраженной эндотелиальной дисфункции, обусловливающей нарушения регуляции ангиогенеза (снижение уровня противоангиогенных факторов, к числу которых относятся растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 (sVEGFR-1) и растворимая форма эндоглина). Таким образом, в рамках проведенного исследования удалось подтвердить рабочую гипотезу о том, что гормональная стимуляция в протоколах ЭКО ассоциирована с нарушением функций эндотелия, обусловливающим неполноценность процессов инвазии трофобласта и плацентации, что, в свою очередь, приводит к функциональным сдвигам на уровне основных систем жизнеобеспечения плода. Дальнейшие исследования в области репродуктологии могут быть направлены на получение ответа на вопрос, являются ли данные изменения адаптационными или связаны с серьезными структурно-функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы. Таким образом, проблема внутриутробно программируемой патологии человека в условиях скрытого неблагополучия при нарушении материнско-фетальных взаимодействий требует дальнейшего изучения.

1. I триместр беременности, индуцированной ВРТ, характеризуется нарушением функционального состояния эндотелия, сопровождающимся дисрегуляцией процессов ангиогенеза: повышением содержания эндотелина-1, подавлением продукции эндогенного нитрита на фоне снижения уровня антиангиогенных факторов эндоглина и sVEGF-R1.

2. Увеличение времени изоволюмического расслабления левого желудочка сердца плода в 11—13 нед беременности, индуцированной ЭКО и ПЭ, может свидетельствовать о повышении постнагрузки, против которой работает сердце, связанной с эндотелиальной дисфункцией, обусловленной надфизиологической гормональной стимуляцией.

Работа поддержана Грантом РФФИ и РФФИ-Урал № 13−04−96080.

Конфликт интересов отсутствует.