Понятие IVM впервые упоминается в литературе в статье G. Pincus и E. Enzmann [1]. Они провели эксперименты, в которых ооциты, извлеченные из маточных труб на различных стадиях после оплодотворения, культивировались in vitro. Спустя 34 года G. Eppig и A. Schroeder [2] создали предпосылки для применения IVM вместо протоколов гормональной стимуляции, которые использовались в то время. Авторы говорили о том, что «можно изъять незрелые ооциты из нескольких антральных фолликулов, за исключением доминантных преовуляторных фолликулов, и дозреть их в надлежащей культуральной среде». В то время осуществление этой идеи было невозможным по техническим причинам, однако, как сказали авторы, «эта техническая проблема ультразвукового оборудования будет решена в будущем». K. Cha и соавт. [3] были первыми, кому удалось применить IVM у человека, используя незрелые ооциты, полученные из антральных фолликулов. А. Trounson и соавт. [4] первыми внедрили IVM в клиническую практику, добившись наступления беременности в результате созревания в условиях in vitro ооцитов, полученных у пациенток с поликистозными яичниками (СПКЯ) без предшествующего лечения.

Независимо от показаний IVM имеет множество потенциальных преимуществ перед традиционным ЭКО: это простой протокол, где перед получением ооцитов используют небольшие дозы препаратов для гормональной стимуляции или не используют ее вообще (отсюда меньшая стоимость лечения), что снижает психологический дискомфорт для пациенток. Более того, полностью исключен риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Однако, несмотря на данные преимущества, по-прежнему остается множество дискутабельных вопросов, касающихся этого метода лечения. До тех пор, пока не будет доказано, что IVM может быть альтернативой традиционному циклу ЭКО, указанные выше достоинства этого метода должны быть взвешены с учетом частоты наступления беременности и родов, исходов для детей и возможных рисков. Существует несколько основных различий между стандартным циклом ЭКО и IVM: это, главным образом, размер аспирируемых фолликулов и соответственно зрелость ядерных и цитоплазменных структур ооцита, а также лабораторные процедуры для достижения оплодотворения и должного развития эмбриона. A. Gougeon и соавт. [5] в 1986 г. обратили внимание на то, что для IVM фолликул должен находиться в ранней антральной или антральной стадии (0,2—14 мм) в отличие от необходимой для цикла ЭКО преовуляторной стадии (16—20 мм). После извлечения большинство ооцитов оказываются незрелыми (MI, GV), и лишь некоторые из них дозревают до стадии метафазы II (MII) после 6 ч культивирования в среде, остальное большинство будет способно к оплодотворению спустя 24—48 ч. В стандартных циклах ЭКО большинство ооцитов получают зрелыми и способными к оплодотворению сразу после пункции фолликулов. Есть немало спорных моментов, касающихся самого процесса созревания ооцитов in vitro: 1) ядерное созревание — процесс, который отменяет мейотический арест на стадии профазы I (GV) и способствует достижению стадии MII, а также приводит к росту гранулезных клеток кумулюса и потере межклеточных связей (визуальный лабораторный показатель) 2) цитоплазматическое созревание — метаболические и структурные изменения в ооците, которые подготавливают его к активации, оплодотворению и дальнейшему развитию (ненаблюдаемый лабораторными методами процесс). В связи с этим следует помнить о возможных неблагоприятных последствиях IVM и должным образом информировать пациентов перед началом лечения.

Показания к IVM: бесплодие у пациенток с нормальным овуляторным менструальным циклом (трубный или мужской фактор бесплодия), у пациенток с СПКЯ или пациенток, предрасположенных к развитию СГЯ, у женщин с противопоказаниями к применению гормонов, с эстроген-чувствительными формами рака и у пациенток, которым необходимо быстрое получение ооцитов для сохранения фертильности перед началом потенциально гонадотоксичной терапии. Другие более редкие показания: бедный овариальный резерв [6], дозревание ооцитов, которые не достигли зрелости в стимулированных циклах [7], или необъяснимо плохое качество эмбрионов в предыдущих программах ЭКО [8].

В своих ранних исследованиях A. Mikkelsen и соавт. [7, 9, 10] заявляли о частоте наступления беременности, равной 17—18%, неожиданно низкой в сравнении с результатами традиционных циклов ЭКО для того времени. Стабильное повышение частоты наступления беременности до 30% было достигнуто в течение последнего десятилетия в основном благодаря введению ФСГ/ХГЧ в протоколах IVM [36] и тщательному отбору пациенток [11]. В связи с этим создается впечатление, что IVM может быть достойной альтернативой традиционному циклу ЭКО со сравнимой частотой наступления беременности с нормальным овуляторным циклом. В циклах IVM стало возможным избежать осложнений стимуляции, особенно СГЯ, снизить затраты на процедуру в целом как в отношении временных затрат, так и стоимости препаратов, а также уменьшить психологический дискомфорт для женщины.

Женщины с СПКЯ предрасположены к развитию СГЯ в стандартных циклах ЭКО. Применяя IVM у таких женщин, можно устранить риск развития СГЯ и снизить стоимость лечения. Начиная с ранних 2000-х годов и до сегодняшнего дня, результаты исследований выявили многообещающую частоту наступления беременности и родов у пациенток с СПКЯ в циклах IVM, составляющую 21,9—29,9% [12—15]. В недавних работах было заявлено о частоте беременности, равной 32—44%, и частоте родов, равной 22—29% [16, 17], что сравнимо с частотой наступления беременности (38—45%) [17—19] после переноса одного эмбриона, полученного в результате обычного ЭКО, у пациенток с СПКЯ.

S. Junk и D. Yeap [18] переносили один эмбрион на стадии бластоцисты, полученный после IVM, у пациенток с СПКЯ, при этом частота родов живым плодом составила 42,4% на один полученный ооцит и 45,2% на один перенесенный эмбрион. В недавней публикации W. Vitek и соавт. [19] сообщается о частоте имплантации, наступления беременности и родов, равной 17,5, 40 и 40% соответственно в 20 циклах IVM с введением эстрогенов. В последнем ретроспективном исследовании [20], сравнивающем результаты 61 цикла IVM и 53 циклов стандартной стимуляции с антагонистом ГнРГ у молодых пациенток с СПКЯ, была получена сопоставимая частота наступления беременности и частота родов: 30% против 40% и 21,3% против 28,8% соответственно. Данные результаты внушают оптимизм, поскольку в Европе частота наступления беременности и частота родов в данной группе пациенток в циклах ИКСИ составляла 35,5 и 24,3% соответственно [21].

D. de Ziegler и соавт. [22] оспаривают необходимость применения IVM в эпоху широкого использования антагонистов ГнРГ. Однако их выводы основаны на данных устаревших публикаций [12, 23, 24] с низкими результатами в отношении частоты наступления беременности и родов в циклах IVM. Мы готовы утверждать, что эти результаты сегодня существенно улучшились. Агонисты ГнРГ, используемые в качестве триггера с целью избежать развития СГЯ, могут повысить частоту потерь беременности [25]. Чтобы предотвратить это неблагоприятное последствие протоколов с антагонистом ГнРГ и триггером-агонистом ГнРГ, был предложен новый подход: введение двойного триггера (а-ГнРГ + малые дозы ХГЧ). В результате такого подхода частота развития СГЯ составила 2,9% [26]. Использование агонистов ГнРГ в качестве триггера совместно с интенсивной поддержкой лютеиновой фазы у пациенток с риском СГЯ может улучшить результаты в свежем цикле, однако нельзя полностью исключить риск позднего СГЯ [26, 27]. Даже тактика использования двойного триггера в протоколах стимуляции яичников в сочетании с криоконсервацией всех полученных ооцитов или эмбрионов для последующего переноса [28] не устраняет полностью риск СГЯ, поскольку были описаны случаи тяжелого СГЯ после применения данного протокола [29]. По-видимому, у пациенток с СПКЯ IVM является простым, менее напряженным и более экономичным протоколом лечения. Пункция проста и безопасна, может способствовать улучшению нарушенного эндокринного баланса и привести к спонтанному восстановлению овуляции у пациенток с СПКЯ [30]. IVM также позволяет избежать непосредственных осложнений, таких как СГЯ, а также ввиду отсутствия массивной гормональной стимуляции исключает риск отдаленных осложнений, таких как гормон-зависимые неоплазии, включая рак молочной железы и яичников.

Возможность получения и дозревания ооцитов в циклах IVM в последнее время позволила создать альтернативу другим методам сохранения фертильности. Данная техника может применяться без гормональной стимуляции и какой-либо отсрочки [31]. У пациенток с онкологическими заболеваниями, которые должны немедленно начать химиотерапию, IVM может быть единственным способом сохранения фертильности. Ооциты забираются в фолликулярную фазу в течение 13 дней после постановки диагноза, затем полученные ооциты либо витрифицируют, либо оплодотворяют и криоконсервируют полученные эмбрионы [32, 33]. Чтобы укоротить время до начала химио- или лучевой терапии, E. Maman и соавт. [34] проводили пункцию яичников для IVM в лютеиновую фазу, при этом получили приемлемое количество ооцитов. Поэтому у онкологических пациенток, особенно тех, кому противопоказана гормональная терапия и которые должны начать химиотерапию без промедления, IVM является единственным методом, позволяющим сохранить фертильность. Недавно был описан случай успешного наступления беременности после переноса криоконсервированных эмбрионов, полученных после дозревания ооцитов, извлеченных после оофорэктомии у пациентки с раком яичников [35].

1. Ультразвуковой контроль: мониторинг фолликулов в основном выполняется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). В отличие от стандартного ЭКО в циклах IVM не нужно контролировать уровень гормонов (эстрадиол, прогестерон) в сыворотке крови.

Первое УЗИ должно быть выполнено на 2—3-й день менструального (или индуцированного) цикла для определения количества и размеров антральных фолликулов, а также толщины эндометрия. Затем на 6—8-й день цикла необходимо провести второе УЗИ, во время которого, помимо всего указанного выше, следует определить наличие и размер доминантного фолликула в каждом яичнике. Третье УЗИ следует выполнять в день введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) с оценкой толщины эндометрия.

2. Прайминг с помощью ФСГ/ХГЧ: R. Fadini и соавт. [36] обнаружили, что у женщин с регулярным овуляторным менструальным циклом частота дозревания ооцитов при IVM с использованием ФСГ/ХГЧ равна 77,4%, а частота наступления беременности — 29,8%, против 48,4 и 15,2% в циклах без ФСГ/ХГЧ соответственно. A. Mikkelsen и соавт. [37] выявили, что предварительное введение рФСГ перед получением незрелых ооцитов у пациенток с СПКЯ может повысить способность ооцита к дозреванию и частоту имплантации. Схожие результаты у пациенток с СПКЯ были получены другими исследователями [38—41].

3. Введение ХГЧ и время до аспирации ооцитов: W. Son и соавт. [42] отметили положительный эффект от введения ХГЧ в циклах IVM и от увеличения временного промежутка с 35—36 ч (стандарт в циклах ЭКО) до 38 ч после инъекции ХГЧ, что стимулирует переход ооцитов из стадии GV в стадию MI и повышает частоту дозревания ооцитов in vitro. По-видимому, данные модификации сегодня являются привычными в практике многих подразделений ЭКО.

4. Время получения ооцитов: какого размера должен быть фолликул? W. Son и соавт. [43] провели исследование, в котором пациенткам вводили триггер при размере доминантного фолликула менее 10 мм, 10—14 мм или более 14 мм. В группе пациенток с доминантным фолликулом более 14 мм беременность наступила только у одной женщины. На сегодняшний день общепринято введение ХГЧ при достижении доминантного фолликула диаметра 10—12 мм.

5. Подготвка эндометрия и поддержка лютеиновой фазы: в циклах IVM наблюдается физиологический уровень эстрадиола, при этом получение ооцитов осуществляется до полной эстрогенизации эндометрия. После аспирации поддержка рецептивности эндометрия желтым телом недостаточна. Поэтому подготовка эндометрия является важным фактором в достижении успешного результата IVM. Показано, что толщина эндометрия — важный прогностический фактор исхода IVM [44]. Протокол подготовки эндометрия, используемый в настоящее время, достаточно схож с предложенным изначально A. Trounson и соавт. [4] и модифицированным впоследствии S. Elizur и соавт. [45]. Подготовка эндометрия зависит от его толщины в день введения ХГЧ: при менее 6 мм, 6—8 мм, более 8 мм 17β-эстрадиол назначают в дозах 10—12, 8—10 или 6 мг/сут соответственно, начиная за день до аспирации ооцитов. Данный подход имитирует естественный подъем уровня эстрогенов, продуцируемых доминантным фолликулом в естественном цикле. Поддержка лютеиновой фазы начинается обычно со дня оплодотворения ооцитов. Назначают 300 мг/сут вагинального микродозированного прогестерона (Endometrin, Florish Ltd. Industrial Park Misgav, Израиль, Ferring Pharmaceuticals Ltd.) до проведения теста на беременность (рис. 1 и 2).

6. Трансвагинальная пункция яичников под УЗ-контролем: необходимо ультразвуковое оборудование высокого разрешения. Обычно проводится под общей анестезией/седацией. Однако местной анестезии 1% раствором лидокаина, введенным в боковые своды влагалища, может быть достаточно. Пункцию яичников выполняют с помощью одноканальной иглы 19 G (Swemed, «Reduced Single Lumen», Vitrolife, Гетеборг, Швеция) и с использованием пониженного аспирационного давления 7,5 кПа.

Ооциты из каждого яичника собираются в отдельные флаконы, содержащие 15 мл промывочной среды («Origio», Дания) и размещенные в подогреваемом боксе. Полученные комплексы кумулюс—ооцит должны быть классифицированы сразу после аспирации и культивированы в отдельных лунках (в чашках с четырьмя лунками), содержащих среду для IVM (Sage, «Cooper Surgical Company», Трамбулл, Коннектикут, США) с добавлением ФСГ+ЛГ (Меногон, «Ferring GmbH», Киль, Германия) с итоговой концентрацией 75 мЕД/мл. Их зрелость анализируют через 6 и через 24—30 ч после получения (рис. 3). Комплексы кумулюс—ооцит, полученные в программе IVM, могут быть распределены на пять групп:

1) экспандированные клетки кумулюса — вялый пышный многослойный пласт гранулезных клеток;

2) полный кумулюс — многослойный пласт высококомпактных кубических клеток гранулезы;

3) полная лучистая корона — тонкий слой высококомпактных кубических клеток гранулезы;

4) частичный кумулюс — ооциты, частично окруженные клетками кумулюса;

5) денудированные — ооциты без клеток кумулюса (рис. 4—8).

Предоставленная классификация служит прогностическим фактором вероятности дозревания и оплодотворения полученных незрелых ооцитов. На рис. 9 подробно представлено распределение 785 незрелых ооцитов, полученных в нашем подразделении в 52 циклах IVM. Мы обнаружили, что частота дозревания ооцитов статистически значимо выше в 1-й группе в сравнении со всеми остальными группами (p<0,001). Более того, частота оплодотворения была статистически значимо выше в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й группой. Интересно, что в 4-й группе частота оплодотворения составила 32%, однако эти данные тяжело анализировать ввиду малого числа полученных ооцитов. Ни один денудированный ооцит не достиг зрелости (рис. 10). Ооциты в стадии MII традиционно оплодотворяют с помощью ИКСИ; через 48—72 ч после ИКСИ производится перенос 2—3 эмбрионов, оставшиеся эмбрионы витрифицируют.

Известно, что после аспирации незрелых ооцитов и IVM было рождено около 2000 здоровых детей [46]. V. Soderstrom-Anttila и соавт. [35] выявили схожую частоту осложнений и пороков развития у детей, рожденных в результате IVM и традиционного ЭКО. W. Buckett и соавт. [47] опубликовали данные о нормальном течении беременности после IVM, сравнимым с таковым при обычном ЭКО. R. Fadini и соавт. [48] провели ретроспективное когортное исследование, включающее 196 детей, рожденных после IVM, которых сравнивали с 194 детьми, рожденных после ЭКО+ИКСИ, проведенных в тот же период времени. При анализе одноплодных беременностей было показано, что масса тела детей при рождении не различалась между группами (3091±669 и 3269±619 г соответственно). Большие и малые пороки развития наблюдались у 2 (1,4%) и 6 (4,%) в группе ИКСИ и у 0 (0,0%) и 8 (5,2%) детей в группе IVM соответственно. Недавно R. Chian и соавт. [49] проанализировали акушерские исходы и врожденные аномалии у 1421 ребенка (960 от одноплодной беременности, 442 из двойни, 15 из тройни и 4 из четверни), рожденного в результате 1187 циклов IVM. Были получены обнадеживающие результаты. Частота врожденных пороков развития составила 2% у детей от одноплодных беременностей и 1% в двойнях.

IVM как часть ВРТ может быть не лишен потенциальных, в том числе еще не выявленных проблем. В процессе роста ооцитов были обнаружены эпигенетические изменения, необходимые для их нормального развития, и IVM может повлиять на нормальный процесс созревания ооцитов [50]. Более того, способность к репрограммированию мужского хроматина после оплодотворения зависит от зрелости ооцита. Неизвестно, может ли IVM повлиять на этот процесс [51]. Утверждается, что у ооцитов после IVM чаще встречаются аномальная конфигурация хромосом и дезорганизация микротрубочек мейотического веретена [52]. Этот факт может объяснить сниженный потенциал к развитию у ооцитов, созревших in vitro, в сравнении с созревшими in vivo.

Несмотря на значительные достижения в лечении бесплодия при помощи стандартного ЭКО за последние 34 года, в последнее время стало очевидно, что стимуляция овуляции как необходимый компонент процедуры ЭКО может сама по себе оказывать неблагоприятное воздействие на оогенез, вызывая анеуплоидию [53], снижение качества эмбрионов, уменьшение рецептивности эндометрия и, возможно, ухудшение перинатальных исходов [54]. Более того, в исследованиях на человеке и животных были выявлены изменения в самом процессе имплантации, потенциально вызванные суперовуляцией [55]: 1) изменение экспрессии генов эндометрия; 2) иммунологические изменения в эндометрии; 3) влияние на взаимодействие эндометрия и эмбриона, нарушающее рост и развитие плода; 4) повышение риска аномальной плацентации, приводящей к повышению частоты рождения маловесных детей.

Нет сомнения в необходимости проведения дальнейших разработок с целью улучшения исходов IVM. Требуется адекватная программа обучения, включающая принятие клинических решений, навыки получения ооцитов, лабораторные знания и навыки [27]. Необходимо улучшить условия культивирования до оптимальных. Было показано, что добавление к культуральной среде молекул семейства эпидермальных факторов роста, таких как амфирегулин и эпирегулин, повышает частоту дозревания незрелых ооцитов человека в циклах IVM [56]. Недавно было выявлено, что нейротрофический фактор головного мозга и нейротрофический фактор глиальных клеток повышают частоту дозревания ооцитов человека [57]. Добавление дибутрил-циклического аденозин 3’, 5’-монофосфата (цАМФ) с целью более синхронного созревания цитоплазменных структур оказалось эффективным для предотвращении распада зародышевого пузырька мышиных ооцитов, что отражает важную роль цАМФ в аресте мейоза in vivo [58].

Результаты IVM могут быть сравнимы с таковыми в стандартном цикле ЭКО, а также имеют ряд преимуществ. Это простая процедура без подавления гонадотропной функции гипофиза с применением очень низких доз гормонов. Длительность лечения меньше, частота побочных эффектов невелика, нет риска СГЯ, поэтому психологическое воздействие на пациентку минимально.

IVM является многообещающей альтернативой традиционным методам ВРТ и может стать методом выбора не только для бесплодных пар, но и для доноров ооцитов или пациентов, нуждающихся в сохранении фертильности. Вероятно, улучшение синхронизации созревания эндометрия и развития эмбриона путем применения фармацевтических или иных методов воздействия на рецептивность эндометрия в будущем приведет к повышению частоты успеха в IVM. Пациенты должны быть в обычном порядке проинформированы о преимуществах и недостатках данного метода [59].