Роль тромбофилии у пациенток с неудачами ВРТ в анамнезе

Во всем мире бесплодие является социально и экономически значимой проблемой. В отдельных регионах России частота бесплодия достигает 15-20%, этот показатель является критическим в связи с низким уровнем рождаемости и воспроизводства населения [8, 9].

В 2013 г. Министерством здравоохранения РФ были опубликованы «Научные платформы медицинской науки», в которых одним из приоритетных направлений развития медицины на период до 2025 г. было обозначено «Репродуктивное здоровье» [7].

Для лечения бесплодия применяются самые современные методы, количество циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) ежегодно увеличивается. Однако, несмотря на интенсивное развитие эмбриологии и репродуктивной медицины, показатели эффективности программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) из года в год остаются стабильными и не превышают 33% [2]. Примерно у 30% супружеских пар наблюдаются повторные неудачные попытки ЭКО.

На исход программ ВРТ влияют многие факторы, в последние годы активно обсуждается роль тромбофилии в структуре ранних имплантационных потерь [6, 12, 22]. Однако необходимо отметить, что результаты исследований, посвященных этой проблеме, зачастую противоречивы, что, возможно, обусловлено этнической неоднородностью, клинической гетерогенностью обследуемых групп больных, малочисленностью выборок и некорректным подбором контрольной группы.

В некоторых работах [1, 4, 13, 15] теоретическая связь между тромбофилиями и повторными неудачами ЭКО нашла клиническое подтверждение. Однако в литературе [21] также встречается противоположная точка зрения.

Единственный систематический обзор и мета­анализ, оценивающий связь между тромбофилиями и исходами программ ВРТ, был опубликован M. Di Nisio и соавт. [14] в 2011 г. Отмечено, что частота мутаций Лейдена V фактора гемостаза у женщин с не­удачами ЭКО в анамнезе значимо выше, чем у фертильных пациенток и у женщин, забеременевших после ЭКО (ОШ=3,08; 95% ДИ 1,77-5,36). Связь между остальными тромбофилическими состояниями и неудачами ВРТ доказать не удалось. Однако авторы метаанализа отметили очень высокую степень гетерогенности между исследованиями (75%) [14].

Кохрановские обзоры по проблеме неудачных исходов программ ЭКО и тромбофилий отсутствуют.

В настоящее время нет единого мнения о роли тромбофилии в патогенезе имплантационных потерь и бесплодия, нет и единых подходов к ведению пациенток с тромбофилиями во время подготовки к протоколу ЭКО. Ввиду неоднозначности результатов исследований клинические рекомендации медицинских обществ в разных странах различаются, а в России, к сожалению, отсутствуют. В связи с этим выявление особенности структуры наследственной и приобретенной предрасположенности к тромбофилии у пациенток с повторными неудачами ВРТ в анамнезе представляет собой научный и практический интерес.

Цель настоящего исследования - оценить роль наследственной и приобретенной тромбофилии в наступлении беременности с помощью программ ВРТ. Основные задачи:

1. Оценить частоту и структуру наследственной и приобретенной тромбофилии у женщин с двумя и более неудачными попытками ЭКО в сравнении с пациентками, у которых беременность наступила с первой попытки ЭКО, и женщинами со спонтанно наступившей беременностью.

2. Выявить формы тромбофилий, наиболее неблагоприятные для успешной реализации программ ВРТ.

В настоящее исследование были включены 144 пациентки, проходившие лечение бесплодия с помощью ВРТ в ООО «Евроклиник» в период с 2010 по 2012 г. Основная группа представлена 94 женщинами с двумя или более неудачными попытками ЭКО в анамнезе. В группу сравнения вошли 50 пациенток, которые забеременели с первой попытки ЭКО. Контрольную группу составили 30 женщин со спонтанно наступившей, физиологически протекавшей беременностью, завершившейся родами в срок. Критериями включения в данную группу являлось отсутствие тромбозов, инфекционных заболеваний и акушерской патологии в анамнезе.

Средний возраст пациенток всех групп был сопоставим и составил в основной группе 33,2±4,5 года, в группе сравнения - 31,0±3,6 года, в контрольной группе - 30,6±3,6 года. Продолжительность бесплодия была значимо выше в группе пациенток с двумя и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе - 6,1±3,7 года (у пациенток, забеременевших с первой попытки ЭКО, - 3,1±1,9 года). Достоверных различий по исходному уровню ФСГ и этиологии бесплодия между основной группой и группой сравнения выявлено не было. Среднее число неудачных попыток ЭКО в основной группе составило 3,2 (от 2 до 10).

Все пациентки, проходившие лечение бесплодия с помощью ЭКО, были обследованы по стандартной схеме в соответствии с приказом Минздрава №67, действовавшим на момент проведения лечения. Патология эндометрия у пациенток с многократными неудачными попытками ЭКО в анамнезе была исключена по данным гистероскопии и гистологического исследования эндометрия.

Все пациентки, участвующие в данном исследовании, были обследованы на наследственную и приобретенную тромбофилии. Во всех трех группах была изучена частота встречаемости четырех основных маркеров наследственной тромбофилии: аллельные варианты С677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), маркер G20210A гена протромбина (FII), полиморфизм G1691A гена V фактора гемостаза (FV), аллельный вариант –675 4G/5G гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), в основной группе и группе сравнения проводилось расширенное обследование на наследственную тромбофилию, рассматривались 14 показателей.

Статистический анализ осуществлялся с помощью программы Statistica for Windows 7.0 («Stat Soft Inc.»). При проведении попарного сравнения частот аллелей и генотипов между анализируемыми группами использовали критерий &khgr;² с поправкой Йетса или точный критерий Фишера. Различие двух сравниваемых величин считали статистически значимыми при достижении р<0,05.

При анализе частоты встречаемости тромбофилии в трех группах (рис. 1) у 93,4% пациенток основной группы был выявлен хотя бы один маркер наследственной или приобретенной тромбофилии, что было в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения и контрольной группе (60 и 63,4% соответственно; р<0,01).

Сравнительный анализ распределения частоты генотипов и аллелей по полиморфизмам G1691A гена FV, G20210A гена FII и С677Т гена MTHFR не выявил статистически значимых различий между исследованными группами (табл. 1).

В основной группе и группе сравнения было проведено расширенное обследование на маркеры тромбофилии: исследовались 14 полиморфизмов генов гемостаза (табл. 2).

Было проанализировано сочетание нескольких вариантов полиморфизмов генов гемостаза и их влияние на исходы ВРТ (рис. 2).

При анализе структуры приобретенной тромбофилии (табл. 3) выявлено, что при неудачных попытках ЭКО чаще определяются антитела к кардиолипинам (p<0,05) и хорионическому гонадотропину человека (чХГ).

По данным литературы, среди множества наследственных маркеров тромбофилии, открытых на сегодняшний день, важная роль в структуре ранних репродуктивных потерь показана для мутаций в генах V фактора гемостаза (FV, 1691G >A) и протромбина (FII, 20210G >A, rs1799963), аллельного варианта –675 5G >4G гена ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1) и полиморфизма С677Т (rs1801133) гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR).

При мутации гена V фактора гемостаза или так называемой мутации Лейдена 1691G>A гиперкоагуляция обусловлена резистентностью активированного V фактора гемостаза (Va) к активированному протеину С, что приводит к гиперактивации протромбиназного комплекса, повышению уровня тромбина в крови и, как следствие, к тромбозам. Отмечено, что носители этой мутации имеют более высокий риск тромбозов и невынашивания беременности [24]. В систематическом обзоре и метаанализе, проведенном M. Di Nisio и соавт. [14] с целью оценки связи между тромбофилиями и исходами программ ВРТ, авторы отметили, что частота мутаций Лейдена у женщин с неудачами ЭКО в анамнезе значимо выше, чем у фертильных пациенток и у женщин, забеременевших после ЭКО.

Наличие полиморфизмов 5G/4G гена ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1) связано с повышением экспрессии PAI-1 в плазме крови и эндометрии, в результате чего нарушается процесс активации плазминогена и превращения его в плазмин. Высокий уровень PAI-1 в эндометрии связывают со снижением глубины инвазии трофобласта и нарушением имплантации. При гетеро- и гомозиготном полиморфизме гена РАI-1 также отмечено снижение уровня сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) в эндометрии.

Т.А. Охтырская и соавт. [5] показали, что концентрация PAI-1 в эндометрии у пациенток с повторными неудачными попытками ЭКО в 3-4 раза выше, а экспрессия СЭФР ниже, чем в группе фертильных женщин.

F. Khosravi и соавт. [16] в исследовании, опубликованном в 2014 г., выявили, что полиморфизмы гена РАI-1 статистически достоверно чаще встречаются у пациенток с привычным невынашиванием беременности и/или повторными неудачами ЭКО, чем у здоровых женщин без репродуктивных потерь в анамнезе.

Мутация гена ключевого фермента фолатного цикла метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) 677C>Т сопровождается повышением уровня гомоцистеина крови. Аллель 677T широко распространен в популяции. Частота гомозиготности составляет около 10-12%, а гетерозиготности - около 40%. В основе тромбогенного действия гомоцистеина лежит повреждение клеток эндотелия, ингибирование синтеза простациклина, повышение агрегации тромбоцитов. В конце XX века L. Bailey и J. Gregory продемонстрировали in vitro снижение активности метилентетрагидрофолатредуктазы у гомозигот по аллелю 677Т до 30%, а у гетерозигот - до 65% от обычного уровня, которое обусловлено заменой аминокислотного остатка аланина на валин в области связывания данного фермента с кофактором FAD (флавин­адениндинуклеотид). Кроме того, было показано, что наличие ТТ-генотипа ведет к повышению уровня гомоцистеина примерно в 2 раза по сравнению с СС-субъектами [3, 17, 18]. Высокий уровень гомоцистеина в фолликуллярной жидкости связывают со снижением качества ооцитов и эмбрионов [11].

Антифосфолипидные антитела (АФА) могут оказывать повреждающее действие на ооциты и ранние стадии развития эмбрионов [19]. Гиперкоагуляция и эндотелиопатия при выявлении АФА во многом связаны с повреждением эндотелиальных клеток антителами и изменением функции эндотелия сосудов [3, 10, 23].

Циркуляция АФА влияет на все три этапа имплантации. Есть данные, указывающие на нарушение полярности эмбриона и клеток эндометрия под влиянием АФА, что может препятствовать аппозиции [4]. Повышение уровня натуральных киллеров, определяемое в периферической крови и эндометрии женщин с АФА, может нарушать синтез медиаторов, участвующих в процессах адгезии и инвазии бластоцисты [20]. АФА повышают экспрессию РАI-1 и тканевого фактора, усиливая тем самым протромботические механизмы и десинхронизируя процессы фибринолиза и фибринообразования, что может привести к снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта [6].

Все вышеперечисленные нарушения при тромбофилиях усугубляются гиперкоагуляцией, неизбежно возникающей в процессе индукции суперовуляции в программах ВРТ.

Таким образом, в настоящем исследовании выявлены особенности генетической архитектуры преэмбрионических репродуктивных потерь по генам, вовлеченным в развитие тромбофилии, показана существенная роль факторов наследственной и приобретенной тромбофилии в исходах программ ВРТ.

1. Пациентки с неудачными попытками программ ВРТ характеризуются более высокой частотой наследственных и приобретенных тромбофилий с преобладанием более тяжелых нарушений гемостаза при наследственных тромбофилиях.

2. У пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе чаще встречается сочетание трех и более полиморфизмов генов гемостаза с преобладанием более тяжелых мутаций.

3. Результаты проведенного исследования позволяют с большой долей вероятности предположить, что 4G/5G-полиморфизм гена PAI-1 также вносит значимый вклад в развитие преэмбрионических потерь у пациенток с двумя или более неудачными попытками ЭКО в анамнезе и может быть учтен при разработке патогенетически обоснованных мер по ведению пациенток в программе ВРТ.