Развитие спаечного процесса в брюшной полости после гинекологических операций, преимущественно после миомэктомии, является актуальной проблемой.

Доказано, что спаечная болезнь является осложнением почти 90% всех гинекологических операций. Так, исследование SCAR группой Lower и соавт. в Шотландии показало, что именно спаечный процесс после перенесенных гинекологических операций приводит к бесплодию, так как в 40% случаев беременность наступала только после оперативного адгезиолизиса [1].

Ретроспективный анализ историй болезни 1152 пациенток, ранее перенесших операции на органах брюшной полости, показал, что образование после­операционных спаек после различных оперативных вмешательств на половых органах развивается у 70-90% женщин [2].

Известно, что лейомиома матки в структуре гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения, занимает лидирующее место. Лейомиома наблюдается у каждой четвертой женщины, или примерно у 25% женщин старше 35 лет, по некоторым данным [3], у 20-40% женщин репродуктивного возраста.

Остаются неизученными и дискуссионными вопросы, касающиеся механизмов развития спаечного процесса, роли в нем биологически активных веществ и значения предикторов возникновения этого состояния. В настоящее время активно изучаются маркеры пролиферации, апоптоза, клеточной дифференцировки и межклеточного взаимодействия как в структуре вновь образованного соединительно­тканного волокна в брюшине, так и в узлах миомы. Остается неясным вопрос - почему у женщин со сходными клиническими проявлениями, морфологическим строением узлов миомы различная степень выраженности спаечного процесса после однотипных операций.

Цель исследования - изучить взаимосвязь клинико-морфологических проявлений и молекулярных механизмов формирования спаечного процесса у пациенток репродуктивного возраста с миомой матки после реконструктивно-пластических операций на матке.

Проведен сравнительный анализ результатов комплексного обследования, хирургического лечения, гистологического и молекулярных исследований у 110 больных с миомой матки, оперированных в отделении оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» (рук. - акад. РАМН, д.м.н., проф. Л.В. Адамян) в период с января 2012 г. по август 2013 г.

Все пациентки были разделены на две группы в соответствии с наличием у них спаечного процесса, выявленного во время хирургического лечения: 1-я группа - 34 пациентки со спаечным процессом; 2-я группа - 76 пациенток без спаечного процесса. У 18 пациенток был произведен забор биологического материала для проведения молекулярных исследований.

Клинико-анамнестический метод. Использовали следующие методы исследования. Изучали анамнестические данные: особенности преморбидного фона, перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания в различные периоды жизни, перенесенные ранее оперативные вмешательства.

Для дополнительной диагностики миомы матки выполнялось ультразвуковое исследование и/или магнитно-резонансная томография органов малого таза.

В послеоперационном периоде проводили динамический лабораторный контроль состояния больной на основании клинических анализов крови, анализов мочи, гемостазиограммы и биохимических показателей крови, данных ультразвукового исследования органов малого таза.

Морфологический метод. Гистологическое исследование удаленных макропрепаратов проводили в лаборатории патоморфологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» (рук. - д.м.н., проф. Е.А. Коган). Материал фиксировали, заливали в парафин по общепринятой методике. Для морфологического исследования из каждого блока получали не менее 10 ступенчатых срезов. Депарафинированные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологический тип миоматозных узлов определялся в соответствии с классификацией ВОЗ (1997).

Метод определения мРНК. У 18 пациенток проведен (во время операции) забор образцов миометрия размером 3,0×4,0 мм с серозным покровом из разреза миометрия над узлом миомы, произведенного для миомэктомии, без дополнительной травмы матки. Также для анализа забирался участок узла миомы приблизительными размером 3,0×4,0 мм.

Данное исследование проводилось на базе лаборатории клеточных технологий в онкологии ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава (рук. - д.м.н., проф. В.К. Боженко).

Образцы тканей помещали в пробирки со стабилизирующим раствором (EverFresh RNA, «Клоноген», Россия), транспортировали в холодовом контейнере при температуре 4 °C в лабораторию (температура хранения –70 °С), где проводилось исследование образцов. Выделение РНК проводили согласно инструкции с помощью наборов реагентов для выделения РНК RNeasy Plus Mini Kit(«Qiagen», США). Реакции обратной транскрипции и ПЦР осуществляли с использованием наборов и оборудования НПО «ДНК Технология», согласно протоколу производителя. Уровень экспрессии мРНК измеряли в относительных единицах, определяемых методом сравнения индикаторных циклов.

Математическая обработка включала расчеты средней арифметической (М), стандартного отклонения (σ) и ошибки средней (m). Статистическая достоверность полученных данных определялась с применением параметрического критерия Стьюдента (t-критерий). Для всех результатов исследований различия считались достоверными при уровне значимости 95,0% (р<0,05).

Обе группы были однородны по возрастному составу, не различались по наличию соматической патологии. В 1-й группе отмечалось больше перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза, а также оперативных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе. Также в 1-й группе наблюдался более выраженный болевой синдром, жалобы на бесплодие и меньшее число беременностей.

В 1-й группе значительно меньше частота наступления беременности - 29% (n=10) в сравнении со 2-й группой - 58% (n=44; р>0,05). Также группы различались по количеству родов: в 1-й группе - 44,11% (n=15; р<0,05), во 2-й группе - 51,31% (n=39). Количество абортов, напротив, выше в 1-й группе - 82,35% (n=28), во 2-й - 61,84% (n=47; р<0,01). Количество женщин, рожавших 1 раз, было примерно одинаковым в обеих группах: 38,2% (n=13) и 35,5% (n=27) соответственно (р>0,05). Повторнородящих в 1-й группе было - 2,9% (n=1), во 2-й - 10,5% (n=8).

Из жалоб, предъявляемых пациентками с миомой матки, отмечается большая частота болевого синдрома у женщин 1-й группы - 70,58% (n=24) против 53,94% (n=41) во 2-й группе (р>0,05). Возможно, это связано с суммированием болевого синдрома от основного заболевания и спаечного процесса в брюшной полости. Количество женщин, страдающих бесплодием, в 1-й группе было 47,05% (n=16) и 28,94% (n=22) - во 2-й (р<0,5). Это может косвенно указывать на трубно-перитонеальный фактор бесплодия как следствие спаечного процесса.

В 1-й группе эрозия шейки матки была в анамнезе у 29,4% (n=10) пациенток, во 2-й - у 25% (n=19). Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе отмечались у 5,8% (n=2) пациенток 1-й группы и у 3,9% (n=3) во 2-й. В 1-й группе в анамнезе практически в 2 раза выше воспалительных заболеваний органов малого таза, чем у пациенток 2-й группы (р<0,05).

Данные о перенесенных операциях у обследованных женщин представлены в табл. 1.

При морфологическом исследовании опухолей матки, удаленных у женщин обеих групп, были выявлены лейомиомы простого типа (классификация ВОЗ) [7]. Эти опухоли состоят из переплетающихся пучков зрелых гладкомышечных клеток (лейомиоцитов), которые были разделены соединительной тканью и сосудами синусоидного типа - венулами, мелкими артериями. Лейомиоциты были с ядрами округлой и овальной формы, небольших размеров, фигуры митоза отсутствовали. В некоторых опухолях визуализировались отдельные миоциты или пучки с дистрофическими изменениями, а также с признаками гиалиноза. Строма развита и представлена зрелыми фиброцитами с примесью небольшого количества лимфоидных макрофагальных элементов, с очагами гиалиноза в отдельных лейомиомах. Сосуды были нередко со склерозированными стенками и периваскулярными муфтами из перицитов и гладкомышечных клеток. Эти муфты нами рассматривались как зоны роста.

При сравнении групп отмечен большой процент случаев простой лейомиомы (42,10%) и лейомиомы с гиалинозом (29,4%) в 1-й группе, во 2-й - соответственно 35,29 и 34,21%. При этом в 1-й группе был значительно выше процент лейомиом (17,64%) с дистрофическими изменениями и с сосудистыми компонентами роста (11,76%) по сравнению со 2-й группой - 10,52 и 3,95% соответственно (р<0,05).

Краткая характеристика маркеров. В обеих группах пациенток нами были изучены следующие маркеры: маркер клеточной пролиферации Ki-67 обнаруживался во всех пролиферирующих клетках: он известен как маркер быстрой пролиферации, экспрессируется в фазы G1, S, G2, M и не экспрессируется в G0. Ген PTEN кодирует белок с фосфатазной активностью, фосфорилирующий молекулярные мишени пролиферативного каскада. Маркер апоптоза - ген BIRC5, кодировал пробелок семейства ингибиторов апоптоза, непосредственно ингибирующий каспазы - мощные ингибиторы апоптоза. Кроме этого, определяли экспрессию гена ESR, кодирующего рецептор эстрогена-альфа. Также исследовали маркер межклеточного взаимодействия MMP11, который кодирует матриксную металлопротеиназу, функции которой заключаются в разрушении межклеточного матрикса (табл. 2).

В образцах серозного покрова нами выявлено преобладание маркера клеточной пролиферации Ki-67, маркера апоптоза BIRC5, маркера эстрогеновых рецепторов альфа - ESR, маркера межклеточного взаимодействия MMP11 в 1-й группе.

В 1-й группе пациенток было выявлено повышение содержания Ki-67, BIRC5, гена PTEN по сравнению с относительными показателями во 2-й группе.

Известно, что брюшина обладает способностью реагировать на любое раздражение спайкообразованием, биологический смысл которого - отграничить место воздействия, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости. Но результатом этого, по сути защитного механизма, зачастую является развитие трубно-перитонеального бесплодия, формирование синдрома тазовых болей, образование серозоцеле (жидкостное образование в малом тазе), нарушение анатомо-топографического расположения органов малого таза со снижением их функциональной активности. При этом консервативные методы лечения спаечной болезни не имеют должной эффективности, а хирургическое лечение зачастую приводит к усугублению спайкообразования [10-13].

В проведенном нами исследовании у женщин 1-й группы было достоверно больше хирургических вмешательств. В 1-й группе 50% женщин подвергались ранее оперативному лечению на органах малого таза, а во 2-й группе - только 9,21%. Женщины 1-й группы предъявляли больше жалоб на бесплодие - 47,05%, во 2-й - 28,29% (р>0,05), наличие миомы матки у всех женщин обеих групп само по себе может являться причиной бесплодия. По данным Yale group [4, 10, 13], у 10% пациенток миома матки является причиной бесплодия.

Полученные нами данные подтверждают влияние спаечного процесса в качестве фактора, обусловливающего снижение частоты наступления самопроизвольной беременности.

Прослеживается параллель между наличием спаечного процесса и морфотипом миомы. При морфологическом исследовании всех полученных образцов выявлено, что в 1-й группе было больше лейомиом с дистрофическими изменениями и с сосудистым компонентом роста, а во 2-й - больше простых лейо­миом и лейомиом с гиалинозом.

По-видимому, в формировании как спаечного процесса, так и миомы матки играют роль биологически активные вещества. Воспалительная реакция после травмы брюшины регулируется выделением мезотелиальными клетками эндогенных химических медиаторов с активацией системных кининов, комплемента, гуморально-клеточных факторов - иммунокомпетентных клеток, белков, медиаторов воспаления и биологически активных веществ. Повышенную пролиферативную активность клеток брюшины и ткани узла миомы можно выявить на основании определения в клетках маркеров пролиферации и апоптоза. На формирование, а также на разрушение матрикса соединительнотканного волокна оказывают влияние неспецифические факторы, такие как матриксные металлопротеиназы (ММР) [5, 12, 13].

В настоящем исследовании были получены данные о том, что уровень маркеров межклеточного взаимодействия, отвечающих за построение соединительнотканного матрикса MMP11 в серозном покрове матки, выше в 1-й группе по сравнению с таковым во 2-й группе.

По данным М.Л. Лапотко [8], в пролиферирующих миомах матки в сравнении с простой миомой экспрессия Ki-67 в 8 раз выше. При этом в митотически активных миомах уровень экспрессии этого маркера выше как по среднему показателю, так и по очагам пролиферации в сравнении с аналогичными показателями клеточной миомы. В настоящем исследовании также были получены данные о превышении экспрессии маркера пролиферации Ki-67, гена апоптоза BIRC5 в 1-й группе и морфологические данные о большей частоте встречаемости миом матки с дистрофическими изменениями, сосудистыми компонентами роста в 1-й группе. Это может подтверждать наличие связи в развитии спаечного процесса у пациенток с определенным морфотипом миомы матки.

В проведенном нами исследовании выявлено, что уровень экспрессии маркера к эстрогеновому рецептору альфа, который оказывает пролиферативное воздействие на процессы в тканях [9], в серозном покрове у пациенток 1-й группы преобладал над этим показателем у пациенток 2-й группы.

Таким образом, нами установлена взаимосвязь клинико-морфологических проявлений миомы матки, изучены молекулярные механизмы отдельных звеньев формирования спаечного процесса у пациенток репродуктивного возраста после реконструктивно-пластических операций на матке.

Полученные результаты позволяют дифференцированно подходить к профилактике образования спаек и выявить эффективность лечебных противоспаечных мероприятий.