Примерно у половины больных с апоплексией яичника (АЯ) она проявляется геморрагической формой (ГФАЯ) с внутрибрюшным кровотечением, требующим экстренного хирургического вмешательства. Так как это патологическое состояние возникает у женщин репродуктивного возраста, требуется дальнейшее совершенствование хирургических методов лечения, позволяющих максимально снизить негативное воздействие на ткань яичника и сохранить овариальный резерв (ОР), в особенности у больных с нереализованной генеративной функцией. Среди многообразия критериев оценки ОР наиболее значимыми в настоящее время считаются: возраст пациентки, уровень антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови и количество антральных фолликулов (КАФ), оцениваемое с помощью трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) [1, 2]. Определение уровня АМГ, отражающего истинный примордиальный пул яичника, является ключевым для оценки ОР [3—5].

На сегодняшний день не существует какого-либо общепринятого стандарта, регламентирующего метод гемостатического воздействия, который позволяет максимально сохранить ОР при операциях на яичнике [6—9]. Данные сравнительных проспективных рандомизированных исследований по этому вопросу у больных с ГФАЯ практически отсутствуют.

Цель исследования — сравнительное изучение влияния различных методов хирургического гемостаза у больных с ГФАЯ на резерв овариальной ткани.

В исследование была включена 51 больная АЯ, находившаяся на стационарном лечении в период с октября 2011 г. по октябрь 2012 г. в 12-м гинекологическом отделении ГКБ №15 им. О.М. Филатова Москвы. Исследуемую группу составили 32 пациентки с ГФАЯ со стабильными показателями гемодинамики до вмешательства и давностью заболевания не более 24 ч, подвергшиеся лапароскопическим операциям. Все больные давали письменное согласие на участие в исследовании. Больные исследуемой группы были разделены на две подгруппы в зависимости от использованного во время операции метода гемостаза. В 1-ю подгруппу вошли 19 больных, гемостаз которым осуществлялся с помощью биполярной коагуляции, во 2-ю подгруппу — 13 пациенток, кровотечение у которых было остановлено с помощью наложения швов. В ту или иную подгруппу больные отбирались «слепым» методом. Все операции выполнены одной и той же хирургической бригадой. Группу сравнения составили 19 больных с подтвержденной лапароскопически болевой формой АЯ (БФАЯ), получивших симптоматическое консервативное лечение. Критериями исключения из исследования были внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва доброкачественной опухоли или эндометриоидной кисты яичника, стимуляции овуляции; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на яичниках, а также прием комбинированных оральных контрацептивов в период менее чем за 3 мес до операции.

Всем больным операции проводили в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Все больные получали интраоперационную антибиотикопрофилактику путем внутривенного введения цефалоспоринов второго поколения в дозе 1 г. Лапароскопию осуществляли стандартным «закрытым» методом с наложением первичного пневмоперитонеума иглой Вереша и использованием трехпрокольной методики. Троакар для оптической системы (диаметр 11 мм) вводили через пупочное кольцо, два вторичных троакара (диаметром 5 и 12 мм) устанавливали в подвздошных областях справа и слева соответственно, латеральнее нижних эпигастральных сосудов. Давление пневмоперитонеума во время операции составляло 15 мм рт.ст. Операцию начинали с выявления источника кровотечения и осуществления гемостаза. В случаях наличия спаечного процесса, не позволяющего визуально определить источник кровотечения, сначала производили разделение спаек в объеме, необходимом для проведения гемостаза. В 1-й подгруппе кровотечение останавливали при помощи точечного воздействия стандартным биполярным инструментом типа Клеппингер с шириной бранш 3 мм непосредственно на кровоточащий сосуд. Мощность тока составляла 35 Вт. При неэффективности точечной коагуляции капсулу кисты вылущивали с последующим дополнительным точечным гемостазом кровоточащих участков в ложе кисты. Во 2-й подгруппе во всех случаях для остановки кровотечения производили энуклеацию кисты и наложение на рану яичника 1—3 отдельных швов №2/0 рассасывающейся полигликолидной нитью с интракорпоральным завязыванием узла. По окончании проведения гемостаза осуществляли санацию брюшной полости физиологическим раствором. Для удаления сгустков крови и жидкости из верхних этажей брюшной полости больную переводили в положение Фоулера. Окончательный контроль гемостаза осуществляли в положении Тренделенбурга после заполнения полости малого таза физиологическим раствором. Длительность операции и отдельных ее этапов оценивали по записям, осуществляемым на цифровой носитель. Величину послеоперационной кровопотери определяли путем подсчета разницы между объемом введенной в брюшную полость жидкости и объемом жидкости в банке вакуумного отсоса после операции. Удаленные макропрепараты во всех случаях подвергали гистологическому исследованию.

Длительность наблюдения за больными после операции составляла от 6 до 12 мес.

Исследование уровня АМГ осуществляли в лаборатории Центра иммунологии и репродукции (Москва). Уровень АМГ в сыворотке венозной крови измеряли однократно до операции и на 3-й день 1, 3 и 6-го менструальных циклов после операции методом иммуноферментного анализа с чувствительностью 0,08 нг/мл. Уровень АМГ трактовали при показателях 0,01—0,9 нг/мл — как низкий, 1,0—2,5 нг/мл — как средний, более 2,5 нг/мл — как высокий.

ТВУЗИ для определения количества КАФ проводилось у всех больных с использованием датчика с частотой 7,5 МГц одним и тем же специалистом на 3-й день 1, 3 и 6-го менструальных циклов после операции. Подсчет антральных фолликулов производили при продольном и поперечном сканировании, определяя не менее двух перпендикулярных друг другу величин диаметра фолликула и учитывая наибольший из них. Антральными считались фолликулы диаметром не менее 2 мм, но не более 10 мм.

Статистический анализ проведен с использованием программы Statistica 6 (Stat Soft). Вычисляли: М — среднее, σ — стандартное (среднее квадратическое) отклонение, п — объем анализируемой подгруппы, p — уровень значимости. Для анализа количественных данных в двух независимых подгруппах и группе сравнения использовали двусторонний критерий Стьюдента. Для анализа динамики количественных данных внутри подгрупп использовали критерий Стьюдента для зависимых выборок. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (p≤0,05).

Исследование было одобрено к проведению на заседании этического комитета ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ им. А.И. Евдокимова.

Больные обеих подгрупп исследуемой группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту (25,6±6,3, 29,2±5,3 и 26,9±7,0 года соответственно; р>0,05).

Только у 14 (27,5%) больных были роды в анамнезе, из них 3 (5,89%) были родоразрешены путем кесарева сечения. Около ¹/₄ (23,5%) больных ранее перенесли чревосечения (тубэктомию с одной стороны или аппендэктомию), в том числе 5 (9,79%) перенесли оба этих вмешательства. При лапароскопии спаечный процесс был обнаружен у 31 (61%) больной, ни в одном из случаев спаечный процесс не был оценен как выраженный.

Большинство больных были доставлены в стационар службой скорой помощи: 18 (35,3%) — в первый час, 25 (49%) — в первые 12 ч и 5 (9,8%) — позже 12 ч от начала заболевания. Только 3 (5,9%) пациентки самостоятельно обратились в приемное отделение больницы в сроках от 12 до 24 ч от момента ухудшения самочувствия.

При оценке продолжительности операции, а также длительности этапа осуществления гемостаза были выявлены статистически значимые различия между исследуемыми подгруппами. Так, длительность оперативного вмешательства в 1-й подгруппе составляла от 20 до 45 мин, в среднем 26,89±8,72 мин, тогда как во 2-й подгруппе — от 25 до 60 мин и в среднем была значительно большей — 39,44±9,49 мин; р<0,05). Средняя длительность осуществления гемостаза во 2-й подгруппе (10,85±2,70 мин) была большей, чем в 1-й подгруппе (6,26±3,77 мин), что и отражалось на различиях в общей продолжительности операции (р<0,05). Объем операционной кровопотери варьировал в 1-й подгруппе от 150 до 1800 мл (в среднем 489,47±382,82 мл), во 2-й подгруппе от 100 до 1900 мл (в среднем 415,38±139,02 мл). Различия в объеме кровопотери не имели ни клинического, ни статистического значения (р>0,05). В случаях кровопотери, превышавшей 1000 мл, использовалась технология возврата собственной крови с помощью системы Cell-Saver. Реинфузия отмытых аппаратом эритроцитов в количестве 800—1100 мл была произведена только 3 (5,9%) больным. Переливание препаратов крови ни одной больной в подгруппах не проводилось. Все операции были выполнены только лапароскопическим доступом, не было ни одного перехода к лапаротомии. Интраоперационных осложнений не было. Дренирование брюшной полости осуществлено только 2 (3,9%) больным. Наркотические анальгетики с целью обезболивания не использовались ни у одной больной. Послеоперационных осложнений не было. Эпизодическая лихорадка в послеоперационном периоде наблюдалась лишь у 2 (3,8%) пациенток.

Гистологическое исследование макропрепарата было проведено у 9 (47%) пациенток 1-й и у всех 13 (100%) больных 2-й подгруппы. У большинства пациенток по данным гистологического исследования обнаружено кровоизлияние в кисту желтого тела — у 16 (72,7%) либо в фолликулу — у 6 (27,3%). Апоплексия левого яичника отмечена у 16 (29,6%) пациенток, правого яичника — у 38 (70,4%).

Выписка больных из стационара осуществлялась в соответствии с существующими стандартами обязательного медицинского страхования. Средний послеоперационный койко-день составил 4,2±2,2 сут.

Полученные в ходе исследования данные об уровне АМГ представлены на рис. 1.

Средний уровень АМГ в 1-й подгруппе был статистически значимо ниже, чем во 2-й подгруппе и группе сравнения, и значительно снижался на протяжении шести менструальных циклов после операции (р<0,05). Во 2-й подгруппе средний уровень АМГ был статистически значимо ниже, чем в группе сравнения, однако превышал соответствующий показатель в 1-й подгруппе (р<0,05), а тенденция к снижению, начиная с 3-го менструального цикла после операции, отсутствовала.

Данные о потере ОР, полученные в процессе исследования АМГ, полностью подтвердились и при исследовании количества КАФ, наименьшим этот показатель был в 1-й подгруппе, а во 2-й — он был значительно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05) (рис. 2).

Таким образом, суммируя полученные данные, можно сказать, что к снижению ОР приводит потеря некоторого количества фолликулов вследствие механического удаления части объема овариальной ткани, неизбежно происходящего в ходе энуклеации желтого тела или капсулы кисты из яичника [10]. Несмотря на то что биполярный гемостаз осуществлялся значительно быстрее (р<0,05) и не требовал от хирурга владения техникой наложения швов, он приводил к более выраженным изменениям ОР. Это, возможно, объясняется тепловым повреждением стромальных сосудов и паренхимы яичника вследствие латерального распространения энергии из точки электрохирургического воздействия, что в свою очередь ведет к ослаблению микроциркуляции вокруг доминантных фолликулов и перераспределению циркулирующих гонадотропинов [11—20]. Безусловно, что определение объема оперативного вмешательства и выбор метода гемостаза должны производиться индивидуально, в особенности у больных с нереализованной генеративной функцией. Эта категория пациенток должна подвергаться вмешательствам, направленным на максимальное сохранение ОР. Проблема требует дальнейшего изучения на более широком клиническом материале, что в дальнейшем позволит эффективно и безопасно выполнять подобные вмешательства широкому кругу оперирующих гинекологов и тем самым улучшить репродуктивный потенциал таких больных.