Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бурлев В.А.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Эктопический эндометрий: пролиферативная активность и апоптоз у больных с активной и неактивной формами перитонеального эндометриоза

Авторы:

Бурлев В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2012;(6): 7‑13

Прочитано: 1676 раз


Как цитировать:

Бурлев В.А. Эктопический эндометрий: пролиферативная активность и апоптоз у больных с активной и неактивной формами перитонеального эндометриоза. Проблемы репродукции. 2012;(6):7‑13.
Burlev VA. ECTOPIC ENDOMETRIUM: PROLIFERATIVE ACTIVITY AND APOPTOSIS in PATIENTS WITH PERITONEAL FORM OF GENITAL ENDOMETRIOSIS. Russian Journal of Human Reproduction. 2012;(6):7‑13. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эн­до­мет­ри­оз и по­ро­ки раз­ви­тия по­ло­вых ор­га­нов у де­тей и под­рос­тков. Что об­ще­го?. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):14-22
Доб­ро­ка­чес­твен­ные за­бо­ле­ва­ния мо­лоч­ной же­ле­зы в фо­ку­се про­ли­фе­ра­тив­ной па­то­ло­гии реп­ро­дук­тив­ной сис­те­мы. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):33-42
Па­то­ге­не­ти­чес­кие ас­пек­ты хро­ни­чес­кой та­зо­вой бо­ли при эн­до­мет­ри­озе: пер­спек­ти­вы ди­аг­нос­ти­ки (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):112-120
Роль сис­тем­но­го и ло­каль­но­го им­му­ни­те­та в па­то­ге­не­зе эн­до­мет­ри­оза раз­ной сте­пе­ни рас­простра­нен­нос­ти про­цес­са: сов­ре­мен­ный взгляд. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):6-14
Роль фер­роп­то­за в реп­ро­дук­ции. Сов­ре­мен­ный взгляд на проб­ле­му. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):35-45
Вли­яние эн­до­мет­ри­оза на ка­чес­тво жиз­ни и реп­ро­дук­тив­ную фун­кцию сов­ре­мен­ной жен­щи­ны. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):101-107
Оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти при­ме­не­ния ди­ено­гес­та на эта­пе прег­ра­ви­дар­ной под­го­тов­ки на те­че­ние бе­ре­мен­нос­ти и ис­ход ро­дов у па­ци­ен­ток с эн­до­мет­ри­озом. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):118-125
Ка­чес­тво жиз­ни и пси­хо­со­ма­ти­чес­кий ста­тус жен­щин реп­ро­дук­тив­но­го воз­рас­та с аде­но­ми­озом. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):83-89
Оцен­ка гис­то­ло­ги­чес­ких из­ме­не­ний лег­ких и экспрес­сии Bax и Bcl-2 в брон­хи­аль­ном эпи­те­лии, аль­ве­оло­ци­тах 1-го ти­па и ней­тро­фи­лах крыс при от­рав­ле­нии бак­ло­фе­ном. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(5):36-41
Срав­не­ние ос­нов­ных спо­со­бов хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния боль­ных с ко­ло­рек­таль­ным эн­до­мет­ри­озом. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(6):118-123

Посвящается светлой памяти

профессора Татьяны Яковлевны Пшеничниковой

Эндометриоз в настоящее время является одним из распространенных заболеваний женской половой системы и наиболее часто встречается у женщин с бесплодием или синдромом хронической тазовой боли [27]. Несмотря на большое количество теорий, посвященных изучению причин развития данного заболевания, механизмы его патогенеза до настоящего времени остаются до конца не изученными [39].

Апоптоз играет одну их главных ролей в патофизиологии эндометриоза. Это заключение основано на результатах экспериментальных и клинических исследований [28, 32]. В то же время представленный в 2011 г. N. Kaei и соавт. [31] обзор литературы, посвященный роли апоптоза в патогенезе эндометриоза, не смог подтвердить теорию Симпсона (Sampson) о том, что эндометриозные клетки происходят из эндометриальных при их проникновении в полость малого таза при ежемесячных менструациях.

В 2006 г. В.А. Бурлевым и соавт. [20, 25] доказана взаимосвязь пролиферативной и ангиогенной активности эктопического эндометрия. Авторами выделены два варианта перитонеальной формы эндометриоза: активная — с высокой пролиферативно-ангиогенной активностью и неактивная — с низкой пролиферативно-ангиогенной активностью эктопического эндометрия. В дальнейшем нами показано, что одновременное вовлечение сосудов не только эктопического эндометрия, но и тазовой брюшины отягощает патологический процесс. Общей составляющей при перитонеальном эндометриозе являются сосуды эутопического, эктопического эндометрия и брюшины, объединяющие различные ткани и являющиеся основой патологических преобразований [10]. Эти данные подтверждают результаты наших исследований относительно пролиферативной активности в сосудах и процессов ангиогенеза в спайках брюшины малого таза. Так, показано, что у больных с воспалением и без эндометриоза наблюдаются наиболее выраженные изменения как на системном, так и на локальном уровне по отношению к больным с эндометриозом и без воспаления. Существенное влияние на выраженность образования спаек оказывает перитонеальная жидкость, в которой обнаружены наиболее достоверно значимые ангиогенно-зависимые изменения у больных с воспалением по отношению к больным с эндометриозом [9].

В то же время уровень клеточной пролиферации является «отражением» тканевой активности. Пролиферирующие клетки могут быть идентифицированы путем изучения ядерной экспрессии Ki-67 — протеина, который вырабатывается в течение всех фаз менструального цикла. Большим количеством исследований [38] установлена корреляция между экспрессией Ki-67 и количеством митотических клеток.

Уменьшенная восприимчивость эндометриальных эпителиальных и стромальных клеток к апоптозу способствует развитию болезни [29, 30, 34, 37]. Доказано, что у женщин с эндометриозом снижена активность эндометриального эутопического апоптоза [26].

Дальнейшим этапом исследований является настоящая работа, выполненная для получения объективных результатов о роли пролиферации и апоптоза эктопического эндометрия в генезе активной и неактивной форм перитонеального эндометриоза.

Цель исследования — сравнительное изучение уровня пролиферативной активности, экспрессии активаторов и ингибиторов апоптоза в клетках желез и стромы эктопического эндометрия у больных с активной и неактивной формой генитального эндометриоза в пролиферативную и секреторную фазы менструального цикла.

Материал и методы

Обследована 31 больная в возрасте от 22 до 39 лет (средний возраст 31,4 года) с перитонеальной формой эндометриоза. Перитонеальный эндометриоз был диагностирован при проведении лапароскопии и на основании данных гистологического исследования биоптатов, полученных из мест локализации эндометриоза.

У 21 (67,7%) больной в образцах эктопического эндометрия была выявлена митотическая активность в железистом эпителии более 3% и в окружающей строме более 1,5%, что позволило выделить их в группу с высокой пролиферативной активностью (1-я группа). У10 (32,3%) больных в образцах эктопического эндометрия митотическая активность была зарегистрирована менее 0,3% в железистом эпителии и в стромальном компоненте, и на основании этих результатов была сформирована группа больных с низкой пролиферативной активностью (2-я группа). Эти критерии выделения групп были аналогичны, описанным нами ранее [20, 25].

Степень распространенности эндометриоза была оценена с использованием пересмотренной классификации Американского общества фертильности [18] и соответствовала 2—3-й стадии во всех случаях. В исследование были включены пациентки с характерным черным цветом гетеротопий. У 16 больных была середина пролиферативной фазы менструального цикла, у 15 — середина секреторной. Эти данные соответствовали дню менструального цикла, данным гистологического исследования эндометрия [35], а также содержанию эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови. Из исследования были исключены больные с другой гинекологической патологией, нерегулярным менструальным циклом и получавшие гормональную терапию в течение предшествующих 3 мес. Информированное согласие на использование образцов крови, перитонеальной жидкости, эутопического и эктопического эндометрия ткани и брюшины для проведения исследований было получено у всех пациенток. Дизайн исследования: стратифицированное одномоментное исследование.

Характеристика образцов ткани и сыворотки крови. Образцы эутопического и эктопического эндометрия были получены во время лапароскопии. Гетеротопии удаляли из мест, подозрительных в отношении роста эктопического эндометрия. Все образцы были разделены на две части: одна была предназначена для гистопатологического исследования, другая была заморожена в жидком азоте (–70 °C) до момента проведения исследования. В соответствии с результатами гистопатологического исследования все образцы эктопического эндометрия содержали эндометриальный железистый эпителий, окруженный стромальной тканью. Кровь для исследования получали из кубитальной вены в стандартных условиях у всех пациенток утром перед операцией.

Иммуногистохимический анализ. Окрашивание эктопического эндометрия проводилось в условиях стандартного протокола, как описано нами ранее [25]. Неспецифического окрашивания не было. Серия образцов была изучена как минимум 2 раза.

Пролиферативная активность. В качестве первичных антител были использованы моноклональные мышиные антитела Ki-67 (MIB-1, «Immunotech», Марсель, Франция, 1:300), в качестве вторичных — биотиниированные лошадиные антимышиные антитела («Vector Laboratories», Burlingame, CA, США). Иммуногистохимическое окрашивание криообразцов аденокарциномы яичника человека было использовано в качестве позитивного контроля. Экспрессия Ki-67 оценивалась двумя независимыми исследователями в 10 областях при 400-кратном увеличении микроскопа. Пролиферативный индекс (ПИ) рассчитывался как процент Ki-67 позитивных клеток.

Регуляторы апоптоза. В качестве первичных антител были использованы мышиные anti-Bcl-2 (Clone 124, No M0887, «Dako», Glostrup, Дания, 1:200), кроличьи anti-Bax (d21,sc-6236, 1:200), кроличьи anti-Bak (G-23: sc-832, 1:200) и кроличьи anti-Bcl-х (S-18: sc-634, 1:200) («Santa Cruz Biotechnology», Santa Cruz, CA, США). Позитивным контролем при окрашивании для Bcl-2, Bcl-x, Bax и Bak являлись криообразцы аденокарциномы яичника. Группа позитивного контроля показала ожидаемое окрашивание.

Нервные микроволокна. Окрашивание эутопического эндометрия проводилось в условиях стандартного протокола. Оценка результатов осуществлялась по наличию или отсутствию специфического окрашивания нервных микроволокон в ткани эутопического эндометрия [17].

Интенсивность окрашивания. Интенсивность иммуногистохимического окрашивания в баллах (SCORE) оценивалась в 5 предлежащих областях при 400-кратном увеличении: 0 — сравнима с негативным контролем; 1 — при слабом окрашивании (едва видно, но не более); 2 — между слабым и сильным окрашиванием; 3 — сильное окрашивание. Исследователь, определяющий SCORE, был независим от экспериментальных данных.

Определение гормонов сыворотки крови. Исследование содержания эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови проводилось с использованием метода иммунной хемилюминесценции в соответствии с рекомендациями производителя (Immunlite, «Diagnostic Products Corporation, CA», США).

Статистический анализ. Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы PASW Statistics 18. Результаты исследования представлены как средние±стандартное отклонение (М±SD). В зависимости от конкретных условий применялся: парный или непарный t-тест Стьюдента, парный критерий Вилкоксона, U-критерий Манна—Уитни для независимых групп, попарное сравнение — критерием Манна—Уитни. Различия между группами считались достоверными при p<0,05.

Результаты

Характеристика обследованных больных. Сравнительный анализ клинических данных у больных 1-й и 2-й групп показал, что во многом картина была однородной, но вместе с тем по ряду признаков имелись различия. Достоверных различий в жалобах больных между двумя группами не выявлено. Жалобы на бесплодие предъявляли 17 больных в 1-й группе, при этом у 7 — наблюдалось первичное бесплодие, у 10 — вторичное. Достоверных различий, касающихся жалоб на бесплодие, по отношению ко 2-й группе выявлено не было: у 3 отмечалось первичное, у 4 — вторичное бесплодие. Достоверных различий в жалобах на болевой синдром также не зарегистрировано, однако отмечено увеличение числа больных с устойчивой болью в 1-й группе. Дисменорея наблюдалась у 17 женщин 1-й группы и у всех больных 2-й группы. Диспареуния и хронические тазовые боли отмечались у 18 женщин в 1-й группе и у 8 — во 2-й группе. Достоверных различий в содержании прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови между группами не установлено в пролиферативную и секреторную фазы цикла, и эти данные соответствовали нормативным значениям.

Во всех образцах эутопического эндометрия было обнаружено положительное окрашивание нервных микроволокон на PGP 9,5, расположенных в функциональном слое среди клеток стромы и вблизи микрососудов. Эти результаты подтвердили факты наличия у обследованных больных признаков эндометриоза, что соответствует данным литературы о положительной реакции на нервные микроволокна PGP 9,5 в эутопическом эндометрии при выявлении роста на брюшине эктопического эндометрия [5, 32].

Первый этап. Оценка экспрессии протеинов группы Вcl-2 в железистом эпителии эктопического эндометрия у больных с активной и неактивной формами перитонеального эндометриоза представлена в табл. 1.

Индекс пролиферации (ИП) в пролиферативную фазу был достоверно выше по отношению к секреторной при активной форме. Статистических различий ИП между фазами менструального цикла при неактивной форме не установлено. Наиболее значимые различия ИП выявлены между формами эндометриоза. При неактивной форме ИП был в 26 раз ниже в пролиферативную фазу и в 15,7 раза — в секреторную. Эти данные полностью подтверждают результаты, опубликованные нами ранее [20, 25]. Экспрессия активаторов апоптоза Bak и Bax была достоверно повышена в секреторную фазу при активной и неактивной формах, но всегда была ниже при неактивной. Экспрессия ингибиторов апоптоза Bcl-2 и Bcl-x также была достоверно выше в секреторную фазу при активной и неактивной формах и тоже ниже при неактивной. Эти результаты позволили рассчитать отношение Bak/Bcl-2. Так, это отношение при активной форме достоверно снижалось в секреторную фазу при активной форме и не изменялось при неактивной. При неактивной форме данное отношение было в 1,8—2,4 раза выше при неактивной форме.

Второй этап. Оценка экспрессии протеинов группы Вcl-2 в строме эктопического эндометрия у больных с активной и неактивной формой перитонеального эндометриоза представлена в табл. 2.

Статистических различий ИП между фазами менструального цикла при неактивной форме не установлено. Наиболее значимые различия ИП выявлены между формами эндометриоза. При неактивной форме ИП был в 4,8 раза ниже в пролиферативную фазу и в 4,7 раза — в секреторную. Эти данные соответствуют опубликованным нами ранее результатам [20, 25]. Экспрессия активаторов апоптоза Bak и Bax достоверно не изменялась в разные фазы цикла и была достоверно повышена в секреторную фазу при активной и неактивной формах, но всегда была ниже при неактивной форме. Экспрессия ингибиторов апоптоза Bcl-2 и Bcl-x также была достоверно выше в секреторную фазу при активной и неактивной формах и тоже ниже при неактивной. Эти результаты позволили рассчитать отношение Bak/Bcl-2. Так, это отношение при активной форме достоверно снижалось в секреторную фазу при активной форме и не изменялось при неактивной. При неактивной форме данное отношение было в 1,8—2,4 раза выше при неактивной форме. Следовательно, при активной форме наблюдается превалирование ингибиторов апоптоза над активаторами, а при неактивной — активаторов над ингибиторами.

Обсуждение

Равновесие обновляющихся тканей связано с двумя динамическими разнонаправленными процессами: митотической активностью и гибелью клеточных популяций. Нарушение нормального контроля гибели клеток вызывает изменение гомеостаза и приводит к различным патологическим заболеваниям. Апоптоз, являясь запрограммированной гибелью клеток, вызывается внутренними и внешними сигналами и требует затраты энергии, транскрипции генов и синтеза белка de novo. Индукция апоптоза зависит от накопления поврежденной ДНК клеток, элиминации или недостатка ростовых факторов, связывания специфических рецепторов R. Каждый из индукторов приводит к активации аспарагинспецифических протеаз — каспаз с последующим переходом в необратимую фазу. До активации каспаз апоптоз может быть обратимым [26, 28]. Известно, что опухолевые клетки обладают пониженной способностью запускать механизмы клеточной гибели вследствие независимости их от факторов, регулирующих апоптоз. Наблюдающаяся повышенная экспрессия белков семейства Bcl-2 приводит к повышению жизнеспособности клеток. Ген Bcl-2 является проонкогеном, однако повышение его экспрессии не приводит к онкогенному росту, так как, препятствуя апоптозу, не влияет на пролиферативную активность. Способность Bcl-2 предотвращать гибель клеток путем апоптоза, индуцированного отсутствием факторов роста, ультрафиолетового и радиоактивного облучения, теплового шока, химиотерапии, оксидативного стресса связана с блокадой общего конечного пути гибели клеток — высвобождением митохондриальных факторов, запускающих апоптоз.

Установлено, что апоптоз в эктопическом эндометрии ниже, чем в эутопическом, у тех же самых больных и по отношению к контролю [29].

Наши многолетние исследования по эндометриозу позволили опубликовать в международных журналах и в рецензируемых журналах СССР и России в 1983—2011 гг. наиболее значимые данные, приведенные в табл. 3.

Суммируя эти данные, с учетом полученных в настоящем исследовании результатов, целесообразно представить оценку состояния ангиогенеза, пролиферативной активности и апоптоза в эктопическом эндометрии у больных с активной и неактивной формами генитального эндометриоза (см. схему).
Схема 1. Ангиогенез, пролиферативная активность и апоптоз в эктопическом эндометрии у больных с активной и неактивной формами перитонеального эндометриоза.
Эктопический эндометрий при активной форме характеризуется высоким ангиогенезом и пролиферацией, высокой экспрессией циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2. При неактивной форме наблюдается низкий ангиогенез и пролиферация, низкая экспрессия ЦОГ1 и ЦОГ2. Кроме этого, при активной форме эндометриоза одновременно наблюдается высокий ангиогенез на брюшине и высокий уровень ангиогенных факторов роста в перитонеальной жидкости и в крови. При этом в неактивной форме установлен низкий ангиогенез на брюшине и низкий уровень ангиогенных факторов роста в перитональной жидкости и в крови. В эктопическом эндометрии при активной форме отмечается низкая экспрессия активаторов апоптоза (Bak, Bax) и высокая — ингибиторов (Bcl-2, Bcl-x). В то же время при неактивной форме в эктопическом эндометрии наблюдается высокая экспрессия активаторов апоптоза (Bak, Bax) и низкая — ингибиторов (Bcl-2, Bcl-x). Все эти особенности состояния эктопического эндометрия при перитонеальной форме эндометриоза связаны с риском увеличения степени распространенности и, следовательно, склонности заболевания к рецидивам. Так, при активной форме это проявляется высокой склонностью к рецидивам и увеличением степени распространенности, а возможно, и инвазией.

В течение последних десяти лет идентифицированы некоторые гены, регулирующие процесс апоптоза [36]. Показано достоверное соответствие в последовательности аминокислот в пептидах, участвующих в ранней регуляции апоптоза. Некоторые из них являются ингибиторами апоптоза (Bcl-2), другие — активаторами (Bax, Bak). Вовлечение клеток в апоптоз зависит от текущего баланса между активаторами и ингибиторами. Измененное проявление генов, связанных с апоптозом, у женщин с эндометриозом может объяснить индивидуальную восприимчивость к болезни и ответить на вопрос, почему только у некоторых женщин развивается эндометриоз. Хотя те основные механизмы, при которых эндометриозные клетки приобретают антиапоптотические свойства, не были убедительно объяснены. Можно предположить два возможных механизма: 1) эндометриозные клетки являются генетически стойкими к некоторым апоптозным стимулам, или 2) перитонеальная жидкость у больных с эндометриозом ингибирует апоптозные стимулы в эндометриальных тканях.

Разнообразные экспериментальные исследования с использованием веществ, влияющих на апоптоз эндометриозных клеток, показали, что эти воздействия позволяют получать стойкие положительные эффекты. Показано, что часть из этих потенциальных агентов обладают апоптозстимулирующим свойством и могут быть рекомендованы в качестве потенциальных лекарственных форм для применения в клинической практике лечения эндометриоза в будущем [33, 34].

Несомненно, что дополнительные и детализированные исследования по изучению апоптоза необходимы для установления его особенностей в различных по локализации местах повреждений для разграничения соотношения эффектов между дисрегуляцией апоптоза и патогенезом эндометриоза.

Таким образом, проведенное исследование позволило показать участие апоптоза в процессах пролиферации в эктопическом эндометрии у больных с перитонеальной формой эндометриоза в зависимости от активной или неактивной его формы. Экспрессия белков, связанных с пролиферацией и апоптозом, в эктопическом эндометрии приводит к избыточному накоплению разнонаправленных сигналов, регулирующих эти функции, что изменяет его течение и реализуется в активной форме заболевания, способствуя прогрессированию и отягощению. Разграничение двух форм перитонеального эндометриоза с учетом пролиферативной и апоптотической активности будет способствовать как обоснованному прогнозу заболевания, так и выбору тактики лечения с учетом избирательной модуляции апоптоза или хирургической ее составляющей.

Благодарности. Выражаю благодарность проф. M. Olovsson и сотрудникам Department of Women’s and Children’s Health, Uppsala University, Uppsala, Sweden за многолетнее сотрудничество, участие, обсуждение и поддержку. Финансовая, научная, правовая и политическая помощь осуществлялась со стороны Шведской Королевской Академии наук, Шведского медицинского Исследовательского Совета (проект №8683), Университета Уппсалы, Швеция, Российской Академии медицинских наук, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.