Демографическая ситуация на современном этапе характеризуется значительным увеличением доли женщин старших возрастных групп [1, 2], что определяет пристальное внимание исследователей к ишемической болезни сердца (ИБС), распространенность которой после наступления менопаузы увеличивается [2—4]. Коронарная болезнь сердца остается ведущей проблемой кардиологии, причиной смерти и нетрудоспособности в развитых странах [5]. Показатели смертности от ИБС у лиц женского пола стабильны [3—5], однако прогнозируется их рост в связи со старением населения [6]. В структуре причин смертности в Европе сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) составляют 55% у женщин против 43% у мужчин [8, 9]. Похожая ситуация с заболеваемостью ИБС и смертностью от ИБС у женщин выявляется и в России [5], где данные показатели существенно выше по сравнению с европейскими странами [4—6, 8]. Значительная часть жизни женщины приходится на постменопаузу с характерным для этого состояния дефицитом женских половых гормонов [6, 8, 9]. В настоящее время порог менопаузы переступают 60% женщин, что определяет актуальность медицинских и социальных проблем, связанных с этим периодом жизни [7, 10, 11].

Цель исследования — анализ клинических и лабораторно-инструментальных показателей у трудоспособных женщин в менопаузе, имеющих ИБС.

Проведено обсервационное одномоментное исследование с группой контроля. Обследованы лица женского пола со средним и высоким риском по SCORE, проживающие в Перми. Исследование проведено на базе частной медицинской клиники ООО «Клиника женского здоровья» (далее Клиника), работающей в системе обязательного медицинского страхования в рамках муниципального заказа по Перми, совместно с сотрудниками ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера». Проведен подробный анализ клинико-функционального состояния у 45 женщин в возрасте от 47 до 52 лет (средний возраст 50,1±2,4 года) с ИБС, находящихся в перименопаузальном периоде (основная группа). Контрольную группу составили 20 женщин (средний возраст 51,3±2,6 года) в менопаузе без кардиальной патологии.

Критерии включения в исследование: трудоспособный возраст; занятость на предприятиях Перми, профессии умственного труда (работники социальной сферы Пермского края); подтвержденный клиническими и инструментальными исследованиями диагноз стенокардии напряжения 2-го функционального класса; отсутствие на начало исследования острых или обострения хронических воспалительных заболеваний; согласие пациента на участие в исследовании (было взято письменное согласие на обработку персональных данных респондента, согласно ФЗ №152 «О персональных данных») [12].

Критерии исключения из исследования: наличие артериальной гипертензии; пороки сердца; сердечная недостаточность 3—4-го функционального класса; беременность; использование гормональных оральных контрацептивов; обострение хронических или появление острых воспалительных заболеваний в процессе исследования.

Все обследованные женщины консультированы гинекологом-эндокринологом в Клинике. Оценка качества жизни (КЖ) проведена с использованием методики Seattle Angina Questionnaire — SAQ [13]. Выраженность тревожно-депрессивного синдрома оценивалась с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии [14]. Тяжесть климактерических расстройств определялась по индексу M. Kuppermann по выраженности климактерического синдрома (КС). Для определения степени избыточной массы тела или ожирения вычисляли индекс массы тела (ИМТ). Выраженность висцерального ожирения определяли по величине окружности талии (ОТ) и коэффициенту окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ) [15]. Показатели углеводного обмена исследовали с помощью 2-часового орального глюкозотолерантного теста (ВОЗ, 1985) с определением концентрации глюкозы и иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме. Для диагностики инсулиновой резистентности рассчитывали отношение концентрации глюкозы крови (ммоль/л) к уровню ИРИ (мкЕД/мл) (индекс CARO). Критерий HOMA рассчитывался по формуле: ИРИ (мкЕД/мл) × глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5 [16]. Определяли уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т), дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-С).

Изучали показатели липидного обмена: уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Анализировали гемокоагуляционные параметры крови (протромбиновый индекс, уровень фибриногена).

Проводили суточное мониторирование ЭКГ в амбулаторных условиях с помощью системы Astrocard (Москва) с определением частоты сердечных сокращений, эпизодов нарушений ритма сердца (НРС), количества и продолжительности ишемических смещений сегмента ST, а также показателей вариабельности сердечного ритма (PNN50 — отношение NN50, отличающихся от соседних более чем на 50 мс, к общему числу NN-интервалов; RMSSD — квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных N—N интервалов; SDNN — стандартное отклонение всех N—N-интервалов).

Для оценки состояния систолической и диастолической функций левого желудочка проводилась эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате LOGIQ P5 Expert («General Electric», США) с определением параметров, характеризующих структурно-функциональное состояние миокарда. Эндотелийзависимую вазодилатацию исследовали с помощью линейного датчика 10 МГц по относительному увеличению диаметра плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией (D. Celermajer, 1992).

Характеристика обследованных женщин представлена в табл. 1.

Для женщин основной группы характерна распространенность метаболических факторов риска ИБС — избыточной массы тела, включая ожирение (64,1%), абдоминального ожирения (34,0%), курения (35,6%), что согласуется с данными предыдущих исследований по Пермскому краю [17—19].

При анализе провоцирующих ангинозный приступ факторов следует отметить: физическую нагрузку (36,6%), психоэмоциональное перенапряжение (44,5%) и холодовое воздействие (13,4%).

Выявлены особенности распространенности гендерных факторов риска ССЗ: позднее менархе — после 15 лет (12,7% против 3,5% в контроле; р<0,01), нарушения менструального цикла в фертильном возрасте (53,4% против 16,1%; р<0,001), бесплодие (24,3% против 10,2%; р<0,01), а также ранняя менопауза (49,2% против 14,1%; р<0,001), наличие 2 абортов и более (48,5% против 17,2%; р<0,001), отягощенный акушерский анамнез (47,6% против 24,3%; р<0,05), повышенный уровень Т и 17-оксипрогрестерона в анамнезе (12,7% против 6,5%; р<0,05), хронический аднексит (34,7% против 19,2%; р<0,05), синдром склерополикистоза яичников (14,1% против 6,0%; р<0,05), постовариэктомические состояния (34,5% против 10,2%; р<0,05), особенно при овариэктомии в раннем репродуктивном возрасте (до 40 лет) по поводу кисты яичника. Выявлены следующие изменения гормонального фона: низкий уровень E₂ в 2 раза ниже, чем в контроле), высокое содержание ФСГ (в 2,4 раза выше контроля), индекс ЛГ/ФСГ менее 1, относительная гиперандрогенемия (см. табл. 1).

Большая часть женщин контрольной группы указали на равномерную прибавку массы тела (в среднем 1,4±0,28 кг в год) после 45 лет, а каждая вторая женщина с коронарной болезнью в менопаузе отметила значимое и быстрое увеличение массы тела до 10 кг (в среднем 5,7±0,67 кг в год). Обнаружена положительная взаимосвязь массы тела и длительности менопаузы (r=0,43; p<0,05) и отрицательная — массы тела и уровня эстрогенов в сыворотке (r=–0,47; p<0,05).

Распространенность КС достоверно выше (63%) в группе больных с ИБС по сравнению с группой контроля (46%) (рис. 1).

Для женщин с ИБС характерны тревожно-депрессивные расстройства (рис. 2).

На момент включения в исследование у всех больных с ИБС установлено снижение КЖ по интегральному показателю SAQ.

Суточное мониторирование СМЭКГ показало НРС у 67,3% женщин с ИБС (в контрольной группе — у 21,6%). Наджелудочковая экстрасистолия выявлена у 64,8% женщин основной группы и у 86% — в контрольной, что, возможно, обусловлено влиянием КС. Распространенность желудочковой экстрасистолии на фоне ИБС — 35,2, в контроле — 14% (p=0,004), в основном в дневное время в ответ на физическую и эмоциональную нагрузки. У 3 пациенток с ИБС выявлены желудочковые экстрасистолы высоких градаций, что потребовало назначения кардиологом антиаритмической терапии.

Выявлена дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС). Зарегистрировано достоверно коррелирующее с возрастом уменьшение квадратного корня дисперсии, отражающего общий тонус ВНС. В основной группе по сравнению с контрольной имелась значимая доля женщин (5% против 2% в группе контроля), имеющих SDNN<80 мс, и доля женщин с SDNN<100 мс (19% против 12%). Одновременно в группе ИБС уменьшались значения RMSSD и PNN50, отражающие тонус парасимпатического отдела. Полученные результаты свидетельствуют о вегетативной дисфункции, отражая определенную функциональную напряженность сердечно-сосудистой системы при сниженных адаптационных возможностях, что подтверждают наши ранние исследования когорты работающих женщин не только в группе ИБС, но и в группе относительно здоровых женщин [19].

При сравнении показателей ЭхоКГ между группами выявлена незначительная разница, что, возможно, связано с молодым возрастом респонденток, отсутствием артериальной гипертензии и малым стажем ишемической болезни. Но для больных с ИБС характерна распространенность общей (8,5%) и локальной (13,3%) систолической дисфункции, которая отличается от показателей контрольной группы.

В контрольной группе распространенность дисфункции эндотелия (ДЭ), по данным ультразвукового исследования, составила 19,4%. В структуре ДЭ распространенность ангиоспазма (Δ d<0%) и неадекватной вазодилатации (Δd0 равна 9,9%) составила 5 и 14,4% соответственно. У 51% больных с ИБС реакция эндотелия при проведении пробы с реактивной гиперемией проявляется недостаточной по сравнению с контролем вазодилатацией или парадоксальной вазоконстрикцией (рис. 3).

Снижение эстрогенного влияния у женщин приводит к развитию «атерогенных» изменений в липидном спектре крови. Состояние липидного обмена у больных с ИБС характеризуется увеличением числа атерогенных дислипопротеинемий и гиперхолестеринемией (средние значения ОХС 6,44±0,12 ммоль/л). У женщин основной группы уровень ТГ превышал данный показатель в группе контроля (табл. 2).

Дефицит половых гормонов вызывает состояние дезадаптации во всей нейроэндокринной системе женщины, что проявляется многогранной симптоматикой, свидетельствующей о вовлечении в патологический процесс практически всех систем, связанных с репродуктивной системой. Одновременно с дефицитом эстрогенов значительно повышается гонадотропная функция гипофиза, прогрессивно увеличивается секреция ФСГ и ЛГ [6, 10, 11, 21], что подтверждено и нашим исследованием. Постепенное снижение уровня эстрогенов, отмечающееся в переменопаузальный период, приводит к нарушениям липидного обмена и способствует постепенному повышению массы тела в климактерическом периоде, выраженности тяжелых форм КС [21], что ухудшает течение ИБС. Изменение структуры тела (накопление жира преимущественно в области передней брюшной стенки) встречалось чаще у больных ИБС. Тесная связь абдоминального ожирения с инсулинорезистентностью, гормональными и метаболическими нарушениями, являющимися факторами риска развития сахарного диабета 2-го типа и атеросклеротических заболеваний сердца и сосудов, подтверждена многими авторами [8—11]. Инсулин оказывает влияние на липидный обмен. При анализе липидного спектра в сыворотке у женщин с ИБС установлено увеличение числа атерогенных фракций (ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП). В группе женщин без кардиопатологии данные сдвиги имелись, но в меньшей степени. Полученные результаты подтверждают мнение о том, что в основе патогенеза дислипидемии лежит комплекс нарушений, связанных как с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, так и с особенностями висцеральной жировой ткани. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах запускает каскад метаболических реакций, приводящих к повышению содержания атерогенных липидных фракций, а также снижению антиатерогенных. В эндотелии сосудов создаются все условия для развития атеросклеротических бляшек и дальнейшего прогрессирования дисфункции [22], что выявлено как в группе пациенток с ИБС, так и в группе относительно здоровых женщин.

Многогранность метаболических нарушений, их выраженное проявление обусловливают необходимость комплексного подхода к их коррекции. Менопаузу можно считать уникальным «женским» фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Следует отметить огромное значение психического состояния женщин, имеющих ИБС, а именно: наличие повышенного уровня тревоги и депрессии [23, 24], так как риск смерти при остром коронарном синдроме и малой выраженности депрессии возрастает в 1,6 раза, а при выраженной депрессии — увеличивается в 3 раза [24].

Гипоэстрогенемия играет роль пускового фактора в развитии комплекса нарушений, входящих в понятие «менопаузальный метаболический синдром», который включает повышение уровня ОХС, ХС ЛПНП и ТГ, а также уменьшение концентрации ХС ЛПВП, нарушение углеводного обмена, сосудистой функции, повышение уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов, изменение психической сферы [25]. Данные изменения выявлены нами в обеих группах, но лидировали они при коронарной болезни сердца. Возможно, это обусловлено более ранним снижением и изменением протективного влияния эстрогенового фона, такими как нарушения менструального цикла в фертильном возрасте, наступление ранней менопаузы, повышенный уровень Е и 17-оксипрогестерона в анамнезе, синдром склерополикистоза яичников.

1. Для женщин со стабильной ИБС характерна коморбидность коронарной недостаточности и тревожно-депрессивных расстройств.

2. У 51% больных с ИБС выявлены признаки ДЭ, прямо коррелирующей с гипоэстрогенией. В период менопаузального перехода ДЭ имеется и у здоровых женщин.

3. У молодых женщин с ИБС имеется увеличение уровня ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, а также регистрируется базальная глюкозоиндуцированная гиперинсулинемия в сочетании с гипергликемией.

4. Женщинам без кардиальной патологии в период наступления климактерических нарушений целесообразно рекомендовать определение ранних маркеров патологии сердечно-сосудистой системы.