Итогом многолетних и многоцентровых исследований, посвященных диагностике, лечению и реабилитации пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) явилось сужение показаний к хирургическому лечению этой группы больных. Абсолютным показанием к операции является лишь наличие опухоли ЩЖ [1]. Большинство диагностических моделей при узловых заболеваниях ЩЖ включают УЗИ и цитологическое исследование в качестве методов, позволяющих заподозрить и верифицировать новообразование Щ.Ж. Многообразие признаков, широта мнений и трактовок ультразвуковых и цитологических данных вынудили специалистов искать консенсус. Возникновение стратификационных систем позволило специалистам «говорить на одном языке». В 2016 г. в России было рекомендовано использовать The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC – Bethesda) [2]. Эта система [3] явилась итогом консенсуса большой группы цитологов [4]. В России разрабатываются стратификационные системы УЗИ [5, 6], но единое решение еще не принято. Существуют американские [7], европейские [8], британские [9] и корейские [10] системы, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. По мнению ААСЕ/АМЕ [11], лучшей является система TI-RADS [12], демонстрирующая хорошую корреляцию с цитологическими данными. Анализ комплексного применения систем TI-RADS и TBSRTC в повседневной клинической практике и их влияния на работу эндокринологов поликлиник представляет значительный интерес.

Оценка эффективности современных стратификационных систем, используемых в диагностике узловых образований ЩЖ.

Проведено обсервационное, одноцентровое, ретроспективное, выборочное, неконтролируемое исследование.

Критерием включения было наличие узловых образований в ЩЖ по данным клинического исследования и УЗИ (узловой эутиреоидный и гипертиреоидный зоб, многоузловой эутиреоидный и гипертиреоидный зоб, аденомы и рак щитовидной железы). Критериями исключения были: 1) диффузное поражение щитовидной железы (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит), 2) отсутствие протоколов цитологического исследования или УЗИ, 3) отсутствие в протоколе маркировки места забора цитологического материала, 4) сомнительные результаты обследования (значительное расхождение дооперационных и операционных данных о размерах железы и узлов), 5) некорректная интерпретация результатов УЗИ и цитологического исследования.

Исследование проводилось на фактическом материале Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО РЖД, являющейся клинической базой Ярославского государственного медицинского университета. Изучены и проанализированы истории болезни пациентов, проходивших оперативное лечение по поводу патологии щитовидной железы в 2006–2014 гг.

Объемы предоперационного обследования, предоперационной подготовки и операций соответствовали отечественным рекомендациям по лечению узлового зоба (2009) и рака ЩЖ (2014).

Пациентам с узловыми заболеваниями ЩЖ выполнялись гемитиреоидэктомия, резекция ЩЖ и тиреоидэктомия, согласно рекомендациям Ассоциации эндокринных хирургов (АЭХ). Анализировались данные предоперационного обследования (УЗИ, цитология) и патоморфологического исследования удаленной ткани ЩЖ.

Заключения врачей различных специальностей (эндокринологов, УЗИ, цитологов) ранжировали в соответствии со стратификацинными системами TI-RADS и TBSRTC.

Оценено влияние внедрения стратификационных систем TI-RADS и TBSRTC на качество диагностического процесса в повседневной работе эндокринологов поликлиник.

В ходе исследования пациенты были ранжированы по системам TI-RADS (II–V) и TBSRTC (I–VI) соответственно наличию ультразвуковых и цитологических признаков доброкачественной патологии и рака ЩЖ.

Дооперационное клиническое исследование включало сбор жалоб и анамнеза, осмотр, пальпацию передней поверхности шеи и зон регионарного лимфооттока. Всем пациентам выполнено УЗИ органов шеи на сканерах Phillips En Visor (Германия), Aloka 5500 (Япония), Acuson S-2000 (Германия), DC-8 (Китай) с использованием линейных датчиков 7,5–18 МГц набора базовых технологий. Оценивали количество и расположение узлов ЩЖ (по долям и сегментам). Описания узлов (форма, контуры, границы, эхогенность, структура, наличие кальцинатов, ободка «hallo» и жидкостного компонента, васкуляризация, изменение регионарных лимфоузлов) и ранжирование ультразвуковых изображений проводили по критериям TI-RADS. Всем пациентам выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узлов Щ.Ж. Биоптаты фиксировали и окрашивали по Романовскому и Папаниколау с дальнейшей световой микроскопией. Результаты цитологического исследования формулировали в соответствии с международной цитологической классификацией TBSRTC. Данные УЗИ и цитологические заключения во всех случаях сопоставлялись с результатами послеоперационных патоморфологических исследований. Для оценки влияния использования систем TI-RADS и TBSRTC на качество работы эндокринологов поликлиник проводилось анонимное анкетирование.

Работа одобрена этическим комитетом ФГБОУ В.О. Ярославского государственного медицинского университета (протокол № 5 от 17 ноября 2011 г).

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Для статистической обработки результатов использовали пакет программ Statistica 12.5. В базу данных из первичного материала вносились оценки признаков, наблюдаемые значения и учитываемые переменные. Для оценки статистической значимости различий частот изучаемых признаков использовали непараметрический критерий χ². Статистически значимыми считали различия при р<0,05. При оценке значимости и волатильности УЗИ-признаков использовалось многомерное статистическое моделирование – кластерный, факторный и дискриминантный анализы. Меру линейной связи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента корреляции рангов Спирмена. Рассчитывали их 95% доверительные интервалы, а также достоверность отличия корреляционных коэффициентов от нуля.

Объектами исследования были 1606 историй болезни пациентов, оперированных по поводу узловых заболеваний ЩЖ (1379 женщин и 227 мужчин в возрасте от 16 до 95 лет; средний возраст 48,4±2,4 года). Во всех случаях имела место морфологическая верификация диагноза: у 748 (46,5%) пациентов диагностирован узловой и многоузловой зоб, у 462 (28,8%) – аденома щитовидной железы, у 345 (21,5%) – рак ЩЖ (РЩЖ), у 50 (3,1%) –хронический аутоиммунный тиреоидит, у 1 человека (0,1%) – фиброзный зоб Риделя. Согласно ранжированию, к TI-RADS 2 были отнесены 774 пациента (48,2%), к TI-RADS 3 – 113 пациентов (7,0%), к TI-RADS 4 (конкретная тонкая оценка в рамках TI-RADS 4 не проводилась, так как эксперты работали с протоколами 3–8-летней давности) – 511 пациентов (31,8%), к TI-RADS 5 – 208 пациентов (13,0%). При ТАБ у 79 пациентов (4,9%) был получен малоинформативный материал (TBSRTC 1), у 841 пациента (52,4%) найдены доброкачественные изменения (TBSRTC 2), у 31 пациента (1,9%) – атипия неясного генеза (TBSRTC 3), в 327случаях (20,4%) имелось подозрение на малигнизацию (TBSRTC 4); к TBSRTC 5 были отнесены 177 человек (11,0%) и к TBSRTC 6 (верифицирована злокачественная опухоль) – 151 больной (9,4%).

Факторный анализ признаков, включенных в TI-RADS, выявил различную значимость восьми признаков, отражающих УЗИ-характеристики узлов Щ.Ж. По графику «каменистой осыпи» (рис. 1)

При иерархическом агломеративном кластерном анализе TI-RADS выявлено два кластера. Из вертикальной дендрограммы (рис. 3)

Различная значимость признаков узлов ЩЖ доказана при дискриминантном анализе. Так как изначально используются «незрелые» (спорные) признаки, мы применили вариант, при котором оценивается общий размер в его абсолютной форме, а остальные признаки – пропорционально их отношению к признаку, определяющему размер. При числе переменных, равном 8 (число признаков, используемых для описания в TI-RADS), значение ламбды Уилкса равнялось 0,00273. Приближенное значение F-статистики с числом степеней свободы 24 и 2051 (approx. F 24,2051) равнялось 568,57. «Наличие жидкостного компонента» не имело статистической значимости и не влияло на постановку вероятностного диагноза.

В группе TI-RADS 2 РЩЖ выявлялся редко (заключение TBSRTC 5, 6 – у 31 больного), а фолликулярные опухоли (TBSRTC 4) существенно чаще (у 73 человек). В этой группе чаще, чем в других, получали «пустые стекла» (TBSRTC 1). Пациенты с TI-RADS 2 (63 человека) составили 79,7% всех случаев TBSRTC 1. При TI-RADS 2 чаще всего выявлялась картина TBSRTC 2 (доброкачественные изменения). При TI-RADS 3 в 89 случаях выявлены доброкачественные образования (TBSRTC 2), а РЩЖ и подозрение на злокачественную опухоль (TBSRTC 5, 6) – в 8 случаях (в 2 раза чаще, чем при TI-RADS 2). Группа TI-RADS 4 оказалась наиболее сложной с позиции морфологической диагностики. При низкой частоте неинформативных результатов (TBSRTC 1) и атипии неясного значения (TBSRTC 3) доброкачественные изменения выявлены у 154 пациентов, а опухоли – у 329 человек (в 90 случаях – РЩЖ). У пациентов TI-RADS 5 заключения TBSRTC 1, 2, 3 были получены в 2 случаях, а TBSRTC 5, 6 – у 200 человек (рис. 5).

В когорте пациентов TI-RADS 2 аутоимунный тиреоидит (АИТ) был диагностирован у 15 человек, узловой и многоузловой зоб – у 564, аденомы ЩЖ – у 157, РЩЖ – в 38 случаях. В группе TI-RADS 3 АИТ установлен у 26 человек, узловой и многоузловой зоб – у 69, аденомы ЩЖ – у 12, РЩЖ – у 12. При TI-RADS 4 АИТ выявлен у 9, узловой и многоузловой коллоидный зоб – у 108, аденомы ЩЖ – у 295, РЩЖ – у 98 больных. В группе IRADS 5 доброкачественные образования были выявлены в 11 случаях, а РЩЖ – в 197 – практически полное соответствие данным цитологического исследования (рис. 6).

При анализе данных ТАБ (рис. 7)

Максимально близкие к истинному диагнозу синхронные заключения специалистов УЗИ и цитологов имели место в 873 случаях (54,4%): TI-RADS 2 – TBSRTC 2 (узловой и многоузловой коллоидный зоб) – в 491 случае, TI-RADS 4 – TBSRTC 4 (аденома щитовидной железы) – в 190 случаях, TI-RADS 5 – TBSRTC 5−6 (РЩЖ) – в 192 случаях. Несоответствие диагноза и данных морфологического исследования при РЩЖ отмечено в 24 случаях (7,0%). У 22 больных картина РЩЖ при УЗИ соответствовала TI-RADS 4–5, но при ТАПБ были получены данные о TBSRTC 2, а у 24 больных группы TI-RADS 2 при ТАБ были выявлены признаки опухоли (TBSRTC 4–6).

Оценка качества работы эндокринологов поликлиник при внедрении TI-RADS и TBSRTC показала, что время, затраченное на принятие решений, существенно зависит от качества и объема полученной информации (табл. 6).

В ходе исследования нежелательные явления отмечены не были.

С помощью многомерного математического моделирования доказаны корректность и универсальность классификации TI-RADS при различных узловых образованиях Щ.Ж. Использование TI-RADS позволяет конкретизировать показания к ТАБ, формирует когорту пациентов, нуждающихся в ТАБ в обязательном порядке, и акцентирует внимание цитологов на вероятности выявления опухолей Щ.Ж. Комплексное применение TI-RADS и TBSRTC помогает обоснованно отвечать на экономические и организационные вопросы регламентации помощи пациентам с узловыми образованиями Щ.Ж. Использование эндокринологами TI-RADS и TBSRTC значимо снижает временны́е затраты и уменьшает возможность врачебных ошибок объективного и субъективного характера.

При изучении волатильности УЗИ-признаков образований в ЩЖ все признаки, используемые в TI-RADS, несут определенную информацию, но внутри групп TI-RADS имеют существенные различия значимости. Полученные данные не противоречат результатам ранее выполненных оценок TI-RADS [13], но подтверждены на бо́льшей выборке больных, что гарантирует бо́льшую статистическую достоверность.

Кластерный анализ показал значительную волатильность УЗИ-признаков внутри групп TI-RADS и отсутствие доминирующего, ключевого признака, который можно было бы считать эталоном. Общая структура оценки результатов УЗИ не может служить единым правомерным и бесспорным образцом, что и определило появление большого числа систем TI-RADS [7–10]. Вместе с тем широкая трактовка признаков является слабым звеном таких систем, объясняющим избирательное отношение к ним. При факторном анализе была доказана состоятельность TI-RADS, базирующейся на субъективной оценке отдельных признаков. Несмотря на субъективизм, оцениваемые признаки имеют высокую диагностическую ценность, но различный приоритет в зависимости от строения узловых образований ЩЖ. В этом плане перспективно использование параметрических ультразвуковых методик [14]. Дискриминантный анализ позволил говорить о корректности и универсальности классификации узловых образований ЩЖ по системе TI-RADS, что совпадает с ранее изложенным мнением [11].

При оценке эффективности использования системы TI-RADS в диагностике узлов ЩЖ были получены неоднозначные данные. Так, при выявлении доброкачественных изменений точность составила 96,9%, специфичность – 95,6%, а чувствительность – 98,5%. При выявлении РЩЖ оценка УЗИ-признаков (TI-RADS 5) показала высокую точность (90,1%) и специфичность (99,1%), но чувствительность была низкой (57,1%). Расширение числа критериев до TI-RADS 4–5 приводит не только к росту чувствительности (85,5%), но и к снижению специфичности (66,4%) и точности (70,5%). В целом при диагностике опухолей (аденом ЩЖ и РЩЖ) эффективность применения системы TI-RADS невысока: чувствительность – 75,4%, специфичность – 84,7%, точность – 80,1%.

В выявлении РЩЖ ТАПБ показала бо́льшую эффективность, чем УЗИ: точность – 91,0%, специфичность – 94,9%, чувствительность – 76,5%. При TBSRTC 2 (выявление узлового и многоузлового коллоидного зоба и АИТ) эффективность цитологии уступала УЗИ (чувствительность – 80,6%, специфичность – 75,7%, точность – 78,1%). При выявлении аденом ЩЖ чувствительность ТАБ составила 51,6%, специфичность – 92,1%, а точность – 80,6%, что сопоставимо с данными УЗИ.

При отборе пациентов для ТАБ в первую очередь необходимо обращать внимание на УЗИ-признаки TI-RADS 4 и TI-RADS 5, с высокой вероятностью указывающие на РЩЖ (соответственно 17,6 и 96,2%).

У больных с TI-RADS 4 и TI-RADS 5 при получении цитологического заключения TBSRTC 1, 2 и 3 крайне желательно повторное выполнение ТАБ. При повторном заключении TBSRTC 2 у пациентов с TI-RADS 4 и TI-RADS 5 необходимо тщательное наблюдение за больным. При наличии признаков TI-RADS 2 заключение TBSRTC 1 или TBSRTC 3 является основанием для повторной ТАБ через 3–6 мес или позволяет ограничиться наблюдением без повторных ТАБ. Меньше всего расхождений с результатами морфологических исследований обнаружено в группе TI-RADS 5. В этой группе доля выявленных опухолей была самой значительной, что указывает на верность выбора критериев новообразования, хотя имелись как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. В группе TI-RADS-2 количество аденом, выявленных морфологами, было в 2 раза больше, чем число случаев, расцененных как TBSRTC 4: соответственно 9,4% (по данным цитологии) и 20,3% (по данным гистологии). При несовпадении данных УЗИ и ТАБ следует ориентироваться в первую очередь на результаты ТАБ. Пациенты группы TI-RADS 2 по большей части не нуждаются в ТАБ. Пациенты группы TI-RADS 3 нуждаются в обязательном цитологическом обследовании, даже несмотря на предыдущие заключения об отсутствии онкологического процесса. Вероятность РЩЖ у пациентов групп TI-RADS 4 и TI-RADS 5 весьма высока; в случае отказа от операции эти пациенты нуждаются в периодических ТАБ.

Полученные результаты позволяют говорить о позитивном влиянии и высокой эффективности использования систем TI-RADS и TBSRTC в качестве средств расширения информационной основы для принятия решений врачами. Применение этих систем эндокринологами значимо снижает временны́е затраты на диагностику и выбор тактики лечения при узлах ЩЖ и уменьшает возможность принятия ошибочных решений. Однако экспертные системы не могут рассматриваться как «истина в последней инстанции» или полная замена врачу. Решения в отношении диагноза и тактики лечения эндокринолог принимает самостоятельно (подчас пренебрегая результатами работы с экспертной системой) и несет за это полную ответственность. Экспертные системы лишь повышают обоснованность принимаемых решений, их корректность и «прозрачность» с точки зрения доказательной медицины.

Внедрение стратификационных систем при узловых образованиях ЩЖ необходимо в связи с большим числом вариантов и субъективизмом оценок. Использование системы TI-RADS и ее версий еще не нашло достаточного освещения в отечественной литературе. Проведенное многомерное статистическое моделирование показало, что TI-RADS регламентирует трактовку УЗИ-признаков патологии ЩЖ, уменьшая вероятность ошибочной их трактовки, что крайне важно для формирования показаний к ТАБ. Ранжирование цитологических исследований по системе TBSRTC требует от морфологов взвешенных и мотивированных заключений, снижает количество ошибочных и неинформативных ответов. Обе системы являются хорошим методическим инструментом, позитивно влияющим на работу эндокринологов.

Источник финансирования. Работа проведена при поддержке ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Конфликт интересов. Все авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Ю.К. Александров – концепция и координация исследования, общее руководство, написание и редактирование статьи, Л.Б. Шубин – статистический анализ и математическая обработка, Е.А. Яновская, А.Д. Дякив – анализ первичного материала, формирование групп исследования, сбор и обработка материала, создание базы данных. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Сведения об авторах

*Александров Юрий Константинович, д.м.н., профессор [Yuri K. Aleksandrov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 150000, Ярославль, улица Революционная, д. 5 [address: 5 Revolutsionnaya street, 150000 Yaroslavl, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7581-1543; eLibrary SPIN: 9822-2630; e-mail: yka2000@mail.ru

Яновская Елена Александровна [Elena A.Yanovskaya]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9296-4346; eLibrary SPIN: 4218-5028; e-mail: lenayan2005@rambler.ru

Шубин Леонид Борисович, к.м.н. [Leonid B. Shubin, MD, PhD, Associate Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4562-7731; eLibrary SPIN: 8021-7289; e-mail: lbsh@yandex.ru

Дякив Артем Дмитриевич [Artem D. Dyakiv]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2121-0244; eLibrary SPIN: 1858-1022; e-mail: dyakivartyom@gmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Александров Ю.К., Яновская Е.А., Шубин Л.Б., Дякив А.Д. Эффективность стратификационных систем в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. – 2019. – Т. 65. – №4. – С. 216-226.