Нероев В.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Чеснокова Н.Б.

ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава РФ, Москва

Охоцимская Т.Д.

ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава РФ, Москва

Рябина М.В.

ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава РФ, Москва

Фадеева В.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва, Россия

Павленко Т.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва, Россия

Безнос О.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва, Россия

Влияние интравитреального введения ингибитора ангиогенеза на концентрацию ангиотензин-превращающего фермента в крови и слезной жидкости у больных с диабетическим макулярным отеком (пилотное исследование)

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2019;65(2): 72-78

Просмотров : 44

Загрузок :

Как цитировать

Нероев В. В., Чеснокова Н. Б., Охоцимская Т. Д., Рябина М. В., Фадеева В. А., Павленко Т. А., Безнос О. В. Влияние интравитреального введения ингибитора ангиогенеза на концентрацию ангиотензин-превращающего фермента в крови и слезной жидкости у больных с диабетическим макулярным отеком (пилотное исследование). Проблемы эндокринологии. 2019;65(2):72-78. https://doi.org/10.14341/probl9710

Авторы:

Нероев В.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Все авторы (7)

Обоснование

По данным Международной федерации диабета, в настоящее время в мире насчитывается около 415 млн человек с сахарным диабетом (СД), и к 2040 г. этот показатель может увеличиться до 642 млн [1]. Диабетическая ретинопатия (ДР) является одним из наиболее грозных осложнений СД, основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах [2]. Слепота у больных СД наступает в среднем в 25 раз чаще, чем в общей популяции. Основными причинами снижения зрения при ДР являются пролиферативные изменения и диабетический макулярный отек (ДМО) [3]. ДМО может проявляться на всех стадиях ДР и, несмотря на появление антиангиогенной терапии, по-прежнему остается основной причиной снижения центрального зрения у пациентов с С.Д. Поиск новых звеньев патогенеза и методов лечения ДМО является актуальной научной и медико-социальной задачей.

В патогенезе ДМО большую роль играют ангиогенные факторы, основным из которых в настоящее время считается сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Терапия ингибиторами VEGF доказала свою эффективность в лечении ДМО [4]. Существуют и другие ангиогенные факторы; определенная роль среди них отводится ангиотензину-II (АII) – основному вазоактивному эффектору ренин-ангиотензиновой системы (РАС), одной из важнейших регуляторных систем организма. Существование тканевых локальных РАС в различных органах и тканях, независимых от системной (циркуляторной) РАС, было описано еще в 90-х годах прошлого столетия [5].

В 1996 г. в глазу человека были обнаружены локальная РАС и ее ключевой фермент – ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) [6]. В дальнейших исследованиях в ткани сетчатки были обнаружены компоненты РАС (ренин, проренин, АПФ, АI, АII, рецепторы к АII) в концентрациях, превышающих их содержание в плазме крови. На тканевом уровне компоненты РАС влияют на проницаемость клеточных мембран, деление клеток и синтез соединительной ткани. Установлено участие РАС в развитии воспаления, окислительного стресса, ангиогенеза, апоптоза и других процессов [7].

В последние годы в литературе появились данные о возможной взаимосвязи VEGF, компонентов РАС и пролиферативных процессов. На модели ретинопатии недоношенных было показано, что АII увеличивает выработку мРНК рецептора VEGF 2-го типа (VEGF R-2) в эндотелиальных клетках сетчатки [8]. M. Nath и соавт. [7] показали, что АII может потенцировать или инициировать неоваскуляризацию сетчатки, вызываемую VEGF. Было высказано предположение, что АII выступает в качестве первичной эффекторной молекулы при неоваскуляризации сетчатки, воздействуя через рецептор AII 2-го типа или цитокины.

При СД в глазу выявлена высокая экспрессия компонентов РАС. Как в эксперименте на животных, так и у больных с ПДР, которым проводилась витрэктомия, было выявлено значимо большее содержание ренина, проренина и АII в витреальной жидкости, чем в контроле (без СД и ДР) [9]. Haque R. и соавт. [10] обнаружили корреляцию между повышенными концентрациями АII и VEGF в витреальной жидкости больных С.Д. Считается, что повышение уровня АII увеличивает экспрессию VEGF. Интраокулярная концентрация различных компонентов РАС коррелировала с тяжестью ДР.

Имеются данные о влиянии препаратов, блокирующих активность РАС (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов АII 1-го типа), на пролиферативные процессы в глазу, в том числе при ДР [11]. Описано снижение уровня VEGF на фоне приема этих препаратов [12]. Однако вопрос о возможном влиянии антиангиогенной терапии на РАС остается открытым.

Изучить влияние антиангиогенной терапии при ДМО на системное и локальное содержание ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – ключевого компонента РАС.

Методы

Дизайн исследования

В пилотное проспективное наблюдательное моноцентровое контролируемое нерандомизированное исследование включены пациенты с ДМО и влажной формой ВМД (вВМД), которым на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» проводилось интравитреальное введение (ИВВ) препарата ранибизумаб. Группу контроля составляли здоровые лица, сопоставимые по полу и возрасту. Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, оптическую когерентную томографию (ОКТ), определение концентрации АПФ в слезной жидкости (СЖ) и сыворотке крови (СК) до и после ИВВ.

Критерии соответствия

Возраст пациентов старше 18 лет.

Билатеральный ДМО (толщина сетчатки в центральной зоне ≥ 450 мкм). У всех пациентов с ДМО диагностирована пролиферативная ДР с проведенной ранее (≥1 года) панретинальной лазеркоагуляцией и отсутствием клинических признаков прогрессирования ДР (отсутствие преретинальных и интравитреальных геморрагий и прогрессирования неоваскуляризации).

Монолатеральная форма вВМД. На парном глазу – сухая форма ВМД.

Критериями исключения из исследования являлись другие заболевания глаз, проведенная ранее антиангиогенная терапия, декомпенсация СД (HbA≥10%) или гипертонической болезни, прием ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II (AT1-подтип).

Продолжительность исследования

Срок проведения исследования январь–март 2018 г. Исследования проводили в основной группе до лечения, затем через 1, 2 нед и через 30 дней после ИВВ ранибизумаба, в группе сравнения – до и через 1 нед после ИВВ. Инъекцию ранибизумаба осуществляли в глаз с более высоким ДМО в основной группе и в глаз с вВМД в группе сравнения, парные глаза оставались под наблюдением. В группе контроля исследования проводили однократно.

Описание медицинского вмешательства

Пациентам проводили комплексное клинико-функциональное обследование, включающее, помимо стандартного офтальмологического обследования, ОКТ. У всех пациентов отбирали пробы крови из локтевой вены по стандартной методике; слезную жидкость собирали стерильными капиллярами, собранный материал замораживали.

Основной исход исследования

Оценивалась концентрация АПФ в СК и СЖ в обследуемых группах.

Анализ в подгруппах

Пациенты был разделены на три группы.

Основная группа – 10 пациентов (20 глаз) с ДМО. Средний возраст пациентов 57,5 (53–59,5) года. У всех пациентов был диагностирован СД 2-го типа, средняя длительность заболевания на момент осмотра – 11,8 года (8,9–13,9), HbA – 7,3% (6,1–8,4).

Группа сравнения – 7 пациентов (14 глаз) с ВМД. Средний возраст 56 (52–60) лет.

Группа контроля – 10 здоровых лиц (20 глаз), сопоставимых по полу и возрасту с пациентами других групп.

Методы регистрации исходов

Оценивали концентрации АПФ в СК и СЖ, до и в динамике после инъекции, а также в сравнении с группой контроля. Концентрацию АПФ в СК и СЖ определяли иммуноферментным методом с помощью диагностического ИФА-набора (Biotechne, Human ACE, США). ИВВ осуществляли по стандартной методике в условиях операционной.

Этическая экспертиза

Выписка из протокола заседания Этического комитета ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России № 35/2 от 10.04.2017 г.

Статистический анализ

Полученные результаты были внесены в электронную базу данных Microsoft Office Excel 2011 (Microsoft Corp., CША). Статистический анализ производился при помощи пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2011 для ОС Windows, входящей в стандартный комплект Microsoft Office, а также статистического пакета «STATISTICA 10.0» (Stat Soft Inc., США). Применялись общепринятые методы статистической обработки: количественные показатели с ненормальным распределением представлены в виде медианы и 25 и 75 квартилей [Me (Q25;Q75)]; при сравнении количественных признаков использовали U-критерий Манна–Уитни. Различия считали достоверными при p <0,05.

Результаты

У пациентов с ДМО и ВМД через 1 мес после ИВВ ранибизумаба отмечалось повышение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) с 0,34 (0,29; 0,45) до 0,41 (0,31; 0,51) и с 0,43 (0,35; 0,51) до 0,56 (0,47; 0,68) соответственно, что коррелировало с данными ОКТ. Зарегистрировано снижение толщины сетчатки в центральной зоне с 551,1 (454,5; 648,3) до 345,4 (247,1; 358,5) мкм у пациентов с ДМО и с 343,5 (327,6; 361,2) до 251,4 (198,4; 279,7) мкм в группе ВМД на глазу, где проводилось ИВВ (табл. 1, 2).

Таблица 2. Динамика МКОЗ и толщины сетчатки у пациентов с ВМД на фоне интравитреального введения ранибизумаба
Таблица 1. Динамика МКОЗ и толщины сетчатки у пациентов с ДМО на фоне интравитреального введения ранибизумаба Примечание. Здесь и в табл. 2, 3* – р<0,05 при сравнении с контролем; ** – то же при сравнении с исходными показателями.

Результаты изменений концентрации АПФ в СЖ и СК на фоне антиангиогенной терапии представлены в табл. 3, 4.

Таблица 4. Динамика изменений концентрации АПФ в слезной жизни и сыворотке крови на фоне антиангиогенной терапии у пациентов с ВМД Примечание. * – р<0,05 при сравнении с контролем.
Таблица 3. Динамика изменений концентрации АПФ в слезной жидкости и сыворотке крови у пациентов с ДМО на фоне антиангиогенной терапии

В норме концентрация АПФ в СЖ составляла 2,43 (1,84;2,87) нг/мл.

У пациентов с ДМО исходно отмечалось повышение концентрации АПФ в СЖ по сравнению с контрольной группой, причем эта закономерность отмечалась как на глазу с ДМО и ИВВ (в 1,8 раза), так и на парном глазу, куда инъекция не проводилась (в 1,9 раза).

На фоне ИВВ ранибизумаба исходно повышенная концентрация АПФ в СЖ снижалась уже через 1 нед, максимальное снижение отмечалось через 2 нед, что коррелирует с фармакокинетикой ранибизумаба в глазу [13]. Через 1 мес после ИВВ концентрация АПФ сохранялась в пределах нормальных значений, хотя и отмечалась тенденция к росту показателя.

При ВМД исходно уровень АПФ в СЖ повышен не был, однако через 1 нед после ИВВ ранибизумаба также отмечалось снижение концентрации АПФ (в 1,4 раза).

Концентрация АПФ в СК в контрольной группе составляла 85,36 нг/мл (81,41; 98,77). Концентрация АПФ в СК у обследованных пациентов с ДМО была в 2,2 раза ниже контрольных значений и составляла исходно 38,05 нг/мл (33,46; 38,83). На протяжении исследования отмечалось некоторое повышение концентрации АПФ в СК (на 3, 11 и 22% через 1 нед, 2 нед и 1 мес соответственно по сравнению с показателями до лечения), однако и к концу наблюдения показатели продолжали оставаться существенно ниже контрольных значений (в 1,8 раза).

У пациентов с ВМД исходно концентрация АПФ в СК была на 25% ниже контрольных значений и практически не изменялась после ИВВ ранибизумаба.

Нежелательные явления в ходе исследования не выявлены.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Полученные результаты свидетельствуют о влиянии ИВВ ранибизумаба на содержание ключевого фермента РАС – АПФ как в системном кровотоке, так и локально в CЖ.

До лечения у пациентов с ДМО выявлено почти двукратное повышение содержания АПФ в СЖ при одновременном двукратном снижении концентрации этого фермента в С.К. Под воздействием антиангиогенной терапии отмечалось снижение АПФ в С.Ж. Причем эта закономерность отмечалась как для глаза с ДМО и ИВВ, так и для парного глаза, куда инъекция не проводилась. Уровень АПФ в СК у пациентов с ДМО после инъекции постепенно повышался, однако не достигал показателей контрольной группы.

У пациентов с ВМД до лечения концентрация АПФ в СК и СЖ практически не отличалась от контрольных значений. После ИВВ ранибизумаба происходило снижение исходно нормальных уровней АПФ в С.Ж. Причем это отмечалось как на глазу с вВМД, в который проводилась инъекция, так и на парном глазу. Концентрация АПФ в СК на фоне ИВВ при ВМД существенно не менялась.

Обсуждение основного результата исследования

Изменение концентрации АПФ в СЖ на парном глазу, в который не проводилась ИВВ, является интересным наблюдением. Можно было бы думать о системном влиянии препарата, однако отсутствие изменения концентрации АПФ в СК противоречит этому предположению и наталкивает на мысль об окуло-окулярных взаимодействиях, обусловленных сложным комплексом нейрогуморальных механизмов [14].

РАС играет важную роль в прогрессировании ДР [15]. Повышение концентрации AII, АПФ, VEGF в тканях глаза увеличивает риск неоваскуляризации и увеличения проницаемости сосудов [16]. Доказано повышение концентрации AII, VEGF и проренина в стекловидном теле у пациентов при тяжелом течении ПДР [17].

Ранее при исследовании активности АПФ у больных ДР нами было выявлено ее повышение в СК по мере прогрессирования заболевания при одновременном снижении активности АПФ в СЖ [18]. В настоящей работе, напротив, было обнаружено повышение концентрации АПФ в СЖ у пациентов с ДМО. Возможно, эти различия связаны с действием эндогенных ингибиторов фермента [19]. Полученные данные свидетельствуют о необходимости сопоставления изменений системного и локального содержания и активности АПФ при ДР.

Известно, что АПФ участвует не только в образовании AII, но и распаде брадикинина, который при снижении содержания АПФ может накапливаться в тканях глаза [20]. Брадикинин относится к калликреин-кининовой системе и способствует усилению проницаемости сосудов, вызывает вазодилятацию и может усиливать отек тканей. Обнаруженное нами снижение концентрации АПФ в СК у больных с ДМО может быть причиной меньшего поступления этого фермента с кровотоком в сетчатку и приводить к накоплению брадикинина, создавая условия для появления макулярного отека. Уменьшение количества брадикинина могло бы снижать риск возникновения ДМО, что открывает новые перспективы для терапии данного состояния. Возможно, снижение содержания АПФ в крови является характерной особенностью больных с ДМО и может быть использовано как дополнительный прогностический критерий отека у пациентов с ДР.

Снижение концентрации АПФ в СЖ у пациентов с ДМО и ВМД после ИВВ ранибизумаба свидетельствует о взаимосвязи локальной РАС и ангиогенной системы и обосновывает поиск новых возможностей лечения ДМО с помощью коррекции РАС.

Заключение

Получены новые данные, касающиеся содержания АПФ в СК и СЖ у пациентов с ДМО: снижение содержания АПФ в СК, повышение содержания АПФ в С.Ж. Выявленные изменения концентрации АПФ у больных с ДМО могут обсуждаться в качестве дополнительного прогностического критерия макулярного отека у больных с Д.Р. Изменения концентрации АПФ (снижение концентрации в СЖ и повышение в СК) у пациентов с ДМО на фоне антиангиогенной терапии свидетельствуют о взаимном влиянии РАС и ангиогенной системы. Аналогичные изменения (снижение концентрации АПФ в СЖ), полученные после ИВВ ранибизумаба при вВМД, подтверждают взаимовлияние двух систем.

Представленные данные открывают перспективы для поиска новых путей патогенетически обоснованной терапии ДМО и ДР.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования – В.В. Нероев, Н.Б. Чеснокова, Т.Д. Охоцимская, М.В. Рябина, В.А. Фадеева, О.В. Безнос, Т.А. Павленко; сбор и обработка материала – В.А. Фадеева, Т.Д. Охоцимская, О.В. Безнос, Т.А. Павленко; статистическая обработка данных: В.А. Фадеева, Т.Д. Охоцимская, О.В. Безнос, Т.А. Павленко; написание текста – В.А. Фадеева, Т.Д. Охоцимская; редактирование – Н.Б. Чеснокова, Т.Д. Охоцимская, М.В. Рябина, В.А. Фадеева, Т.А. Павленко. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию рукописи перед публикацией.

Сведения об авторах

*Охоцимская Татьяна Дмитриевна, к.м.н. [Tatiana D. Okhotsimskaya, MD, PhD]; адрес: Россия, Москва, 105062, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19 [address: 14/19 Sadovaya-Chernogryazskaya street, 105062, Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1121-4314; eLibrary SPIN: 9917-7103; e-mail: tata123@inbox.ru

Нероев Владимир Владимирович, д.м.н., профессор, член-корр. РАН [Vladimir V. Neroev, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8480-0894; eLibrary SPIN: 5214-4134; e-mail: sekr@igb.ru

Фадеева Виктория Анатольевна [Victoria. A. Fadeeva, MD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4460-2620; eLibrary SPIN: 3305-2647; e-mail: vika.fadeeva.90@mail.ru

Рябина Марина Владимировна, к.м.н. [Marina V. Ryabina, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7961-8695; eLibrary SPIN: 6928-5676; e-mail: mryabina@yandex.ru

Чеснокова Наталья Борисовна, д.б.н., профессор [Natalia B. Chesnokova, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7856-8005; eLibrary SPIN: 8705-7248; e-mail: nchesnokova2012@yandex.ru

Павленко Татьяна Аркадьевна, к.м.н. [Tatiana А. Pavlenko, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8032-4248; eLibrary SPIN: 7940-3050; e-mail: tanya1975_@inbox.ru

Безнос Ольга Валерьевна [Olga V. Beznos, MD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7557-4955; eLibrarySPIN: 7894-5162; e-mail: olval2011@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail