Трудности дифференциальной диагностики первичного гиперпаратиреоза и саркоидоза лимфатических узлов шеи

Одной из наиболее частых причин гиперкальциемии в практике эндокринолога является гиперпаратиреоз, обусловленный опухолью или гиперплазии паращитовидных желез. В онкологической практике гиперкальциемия может отражать метастатическое поражение скелета или так называемую гуморальную гиперкальциемию, связанную с секрецией паратгормонподобных пептидов (PTHrP), эктопической продукцией паратгормона (PTH), и реже — 1,25 (OH)2D [1—3]. Более редкими причинами гиперкальциемии могут быть наследственный дефект Са-чувствительных рецепторов (CaSR) [4], молочно-щелочной синдром (milk-alkali syndrome) [5] и гранулематозное воспаление, в том числе саркоидоз.

Саркоидоз — системное заболевание неясной природы, сопровождающееся формированием эпителиоидных неказеозных гранулем в различных органах. Наиболее часто поражаются легкие и лимфоузлы корней легких и средостения, но воспаление может затрагивать любые органы. Из экстрапульмональных проявлений саркоидоза чаще всего встречается поражение кожи и глаз. Наиболее угрожающим для жизни является саркоидоз сердца и ЦНС [6].

Изолированный саркоидоз шейных лимфоузлов встречается редко и, как правило, клинически не проявляется. Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании, при исключении других причин гранулематозного воспаления (инфекция, инородные тела и др.).

Гиперкальциемия встречается у 2—63% больных саркоидозом, гиперкальциурия — у 30—50%. [3, 7]. Считается, что основной причиной гипрекальциемии при саркоидозе является повышенная экспрессия макрофагами 1α-гидроксилазы, ответственного за гидроксилирование of 25-OH D с превращением его в активную форму 1,25 (OH)2D [8, 9]. Гиперпродукция 1,25 (OH)2D приводит к повышению абсорбции кальция из кишечника в кровь. Однако случаи гиперкальциемии у больных саркоидозом описаны и при нормальном уровне 1,25 (OH)2D в крови при гиперпродукции PTHrP, а также при сопутствующей аденоме паращитовидной железы [3, 7, 10].

Больная К., 70 лет, обратилась к эндокринологу в марте 2014 г. с жалобами на общую слабость, боли в костях и суставах. При обследовании выявлен субклинический гипотиреоз (ТТГ — 6,5 мкЕ/мл), повышенный уровень общего кальция до 2,8 ммоль/л (норма 2,20—2,55 ммоль/л), ионизированного кальция до 1,34 ммоль/л (норма 1,03—1,23 ммоль/л), паратгормона до 8,9 пмоль/л (норма 1,6—6,9 пмоль/л), при нормальном уровне креатинина 73 мкмоль/л (норма 18—110 мкмоль/л) и фосфора до 1,04 ммоль/л (норма 0,90—1,32 ммоль/л) в сыворотке. УЗИ шеи выявило изменение структуры щитовидной железы (ЩЖ) по типу хронического тиреоидита; ниже нижнего полюса правой доли ЩЖ, в проекции нижней правой паращитовидной железы — гипоэхогенное образование размером 15×10 мм.

При сцинтиграфии с MIBI через 70 мин после введения препарата отмечалось его накопление в проекции выявленного образования («горячий узел»). При рентгенографии патологии легких и средостения не выявлено. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь более 10 лет, холецистэктомия по поводу желчекаменной болезни 6 лет назад.

Состояние было расценено как первичный гиперпаратиреоз, обусловленный аденомой паращитовидной железы, и пациентке предложено хирургическое лечение.

Во время операции у нижнего полюса ЩЖ найдено плотное овальное образование серо-красного цвета, размером 1,5×1 см, рядом с ним — несколько лимфоузлов до 5 мм. Образование удалено единым блоком с прилежащими лимфоузлами. При гистологическом исследовании иссеченных тканей обнаружены характерные для саркоидоза множественные гранулемы, состоящие из групп эпителиоидных клеток с единичными гигантскими клетками типа Пирогова—Лангханса.

В послеоперационном периоде произошла нормализация уровня кальция и паратгормона. Углубленное обследование не выявило других проявлений саркоидоза в органах грудной клетки, брюшной полости, коже и глазах.

Изолированный саркоидоз шейных лимфоузлов встречается довольно редко. По данным многоцентрового исследования ACCESS (A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis, 1969—1999), включавшего 736 пациентов, у 699 выявлено поражение легких и средостения, у 368 — других органов и только у 6 имелся изолированный саркоидоз шейных лимфоузлов [11].

Гиперкальциемия встречается у 2—63% больных саркоидозом [12]. Гиперкальциемия при саркоидозе впервые описана в 1939 г. [13]. К факторам риска гиперкальциемии при саркоидозе относят почечную недостаточность, повышенное потребление витамина D, обезвоживание, повышенное потребление кальция или замедленное его выделение, инсоляцию [7, 9, 14]. Причиной гиперкальциемии при саркоидозе считается повышение активности 1α-гидроксилазы в макрофагах гранулем, катализирующей превращение 25 (OH)D в 1,25 (ОН)2D [8], что сопровождается повышением всасывания кальция в кишечнике [8, 9]. Предполагают, что 1,25 (ОН)2D обладает иммунорегуляторными свойствами, подавляя, в частности, синтез IL-2 и γ-интерферона, участвующих в формировании саркоидных гранулем и тем самым сдерживая неконтролируемое гранулематозное воспаление [15]. Другие авторы [16] считают, что внепочечная гиперпродукция 1,25 (ОН)2D потенциируется цитокинами (в частности, γ-интерфероном) и повышенный уровень 1,25 (ОН)2D отражает хроническое течение саркоидоза. Описаны также случаи гиперкальциемии при саркоидозе на фоне нормального уровня 1,25 (ОН)2D и повышенной концентрации PTHrP [3, 10,17].

Сочетание саркоидоза и гиперпаратиреоза встречается редко [18]. В физиологических условиях гиперкальциемия, обусловленная гиперпродукцией 1,25 (ОН)2D, должна подавлять продукцию PTH [19]. Повышенный уровень PTH при саркоидозе может свидетельствовать либо о сопутствующем гиперпаратиреозе вследствие аденомы или гиперплазии паращитовидных желез, либо о вторичном гиперпаратиреозе вследствие почечной недостаточности [18, 19].

В нашем случае у пациентки функция почек была сохранена (уровень креатинина 73 мкмоль/л, расчетный клиренс креатинина 75,8 мл/мин). Сцинтиграфия с MIBI выявила очаг накопления препарата в проекции правой нижней паращитовидной железы, что в сочетании с другими клиническими данными послужило поводом для хирургического вмешательства.

Сцинтиграфия с MIBI широко используется для топической диагностики опухолей паращитовидной железы, однако этот метод не является специфичным для данной патологии. MIBI накапливается и в гиперметаболических узлах ЩЖ, опухолях из оксифильных клеток, метастазах рака ЩЖ, раке молочной железы, а также в лимфатических узлах при туберкулезе и саркоидозе [20—25]. Учитывая разное накапение MIBI при саркоидозе до начала и в процессе лечения, предлагалось использовать данный метод для оценки эффективности терапии [26].

Морфологическое исследование удаленного образования, накапливающего MIBI, вывило картину гранулематозного воспаления в лимфатическом узле. Ткани паращитовидной железы в препарате не обнаружено. Остается неясным, почему произошла нормализация уровня паратгормона и кальция в послеоперационном периоде. Возможно, это связано с гемодилюцией или продукцией гранулемой PTHrP, перекрестно реагирующего с антителами PTH.

Для лечения гиперкальциемии у больных саркоидозом применяют глюкокортикоиды [15]. Высокую чувствительность к стероидным гормонам предлагалось использовать для дифференциальной диагностики гиперкальциемии при саркоидозе и первичном гиперпаратиреозе [27]. Гиперкальциемия при саркоидозе обычно быстро поддается коррекции глюкокортикоидами, однако иногда стероиды могут снижать концентрацию кальция и у больных первичным гиперпаратиреозом [28]. Гиперкальциемия вследствие гиперпродукции PTHrP при саркоидозе также поддается лечению глюкокортикоидами [18]. С другой стороны, иногда с помощью стеноидов не удается нормализовать уровень кальция.

Мы не проводили пробу с глюкокортикоидами, так как не предполагали наличие саркоидоза. Учитывая умеренно повышенный уровень кальция до операции (менее 3 ммоль/л), его нормализацию в послеоперационном периоде и отсутствие данных за поражение саркоидозом других органов, лечение стероидами в настоящий момент не показано.

Таким образом, при дифференциальной диагностике состояний, связанных с гиперкальциемией, даже в случае визуализации накапливающего MIBI образования в проекции паращитовидной железы необходимо учитывать возможность гранулематозного воспаления шейных лимфоузлов, сопровождающегося повышением уровня кальция и паратгормона в сыворотке.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.