Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Северская Н.В.

Филиал ФГБУ «Федеральный исследовательский центр им. П.А. Герцена» Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба Минздрава России, Обнинск

Семин Д.Ю.

Филиал ФГБУ «Федеральный исследовательский центр им. П.А. Герцена» Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба Минздрава России, Обнинск

Ильин А.А.

Филиал ФГБУ «Федеральный исследовательский центр им. П.А. Герцена» Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба Минздрава России, Обнинск

Рыженкова М.И.

Филиал ФГБУ «Федеральный исследовательский центр им. П.А. Герцена» Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба Минздрава России, Обнинск

Чеботарева И.В.

Филиал ФГБУ «Федеральный исследовательский центр им. П.А. Герцена» Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба Минздрава России, Обнинск

Трудности дифференциальной диагностики первичного гиперпаратиреоза и саркоидоза лимфатических узлов шеи

Авторы:

Северская Н.В., Семин Д.Ю., Ильин А.А., Рыженкова М.И., Чеботарева И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2015;61(1): 57‑60

Просмотров: 582

Загрузок: 10

Как цитировать:

Северская Н.В., Семин Д.Ю., Ильин А.А., Рыженкова М.И., Чеботарева И.В. Трудности дифференциальной диагностики первичного гиперпаратиреоза и саркоидоза лимфатических узлов шеи. Проблемы эндокринологии. 2015;61(1):57‑60.
Severskaya NV, Semin DYu, Ilyin AA, Ryzhenkova MI, Chebotareva IV. Difficulties of differential diagnostics of primary hyperparathyroidism and sarcoidosis of cervical lymph nodes. Problemy Endokrinologii. 2015;61(1):57‑60. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/probl201561157-60

?>

Одной из наиболее частых причин гиперкальциемии в практике эндокринолога является гиперпаратиреоз, обусловленный опухолью или гиперплазии паращитовидных желез. В онкологической практике гиперкальциемия может отражать метастатическое поражение скелета или так называемую гуморальную гиперкальциемию, связанную с секрецией паратгормонподобных пептидов (PTHrP), эктопической продукцией паратгормона (PTH), и реже — 1,25 (OH)2D [1—3]. Более редкими причинами гиперкальциемии могут быть наследственный дефект Са-чувствительных рецепторов (CaSR) [4], молочно-щелочной синдром (milk-alkali syndrome) [5] и гранулематозное воспаление, в том числе саркоидоз.

Саркоидоз — системное заболевание неясной природы, сопровождающееся формированием эпителиоидных неказеозных гранулем в различных органах. Наиболее часто поражаются легкие и лимфоузлы корней легких и средостения, но воспаление может затрагивать любые органы. Из экстрапульмональных проявлений саркоидоза чаще всего встречается поражение кожи и глаз. Наиболее угрожающим для жизни является саркоидоз сердца и ЦНС [6].

Изолированный саркоидоз шейных лимфоузлов встречается редко и, как правило, клинически не проявляется. Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании, при исключении других причин гранулематозного воспаления (инфекция, инородные тела и др.).

Гиперкальциемия встречается у 2—63% больных саркоидозом, гиперкальциурия — у 30—50%. [3, 7]. Считается, что основной причиной гипрекальциемии при саркоидозе является повышенная экспрессия макрофагами 1α-гидроксилазы, ответственного за гидроксилирование of 25-OH D с превращением его в активную форму 1,25 (OH)2D [8, 9]. Гиперпродукция 1,25 (OH)2D приводит к повышению абсорбции кальция из кишечника в кровь. Однако случаи гиперкальциемии у больных саркоидозом описаны и при нормальном уровне 1,25 (OH)2D в крови при гиперпродукции PTHrP, а также при сопутствующей аденоме паращитовидной железы [3, 7, 10].

Больная К., 70 лет, обратилась к эндокринологу в марте 2014 г. с жалобами на общую слабость, боли в костях и суставах. При обследовании выявлен субклинический гипотиреоз (ТТГ — 6,5 мкЕ/мл), повышенный уровень общего кальция до 2,8 ммоль/л (норма 2,20—2,55 ммоль/л), ионизированного кальция до 1,34 ммоль/л (норма 1,03—1,23 ммоль/л), паратгормона до 8,9 пмоль/л (норма 1,6—6,9 пмоль/л), при нормальном уровне креатинина 73 мкмоль/л (норма 18—110 мкмоль/л) и фосфора до 1,04 ммоль/л (норма 0,90—1,32 ммоль/л) в сыворотке. УЗИ шеи выявило изменение структуры щитовидной железы (ЩЖ) по типу хронического тиреоидита; ниже нижнего полюса правой доли ЩЖ, в проекции нижней правой паращитовидной железы — гипоэхогенное образование размером 15×10 мм.

При сцинтиграфии с MIBI через 70 мин после введения препарата отмечалось его накопление в проекции выявленного образования («горячий узел»). При рентгенографии патологии легких и средостения не выявлено. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь более 10 лет, холецистэктомия по поводу желчекаменной болезни 6 лет назад.

Состояние было расценено как первичный гиперпаратиреоз, обусловленный аденомой паращитовидной железы, и пациентке предложено хирургическое лечение.

Во время операции у нижнего полюса ЩЖ найдено плотное овальное образование серо-красного цвета, размером 1,5×1 см, рядом с ним — несколько лимфоузлов до 5 мм. Образование удалено единым блоком с прилежащими лимфоузлами. При гистологическом исследовании иссеченных тканей обнаружены характерные для саркоидоза множественные гранулемы, состоящие из групп эпителиоидных клеток с единичными гигантскими клетками типа Пирогова—Лангханса.

В послеоперационном периоде произошла нормализация уровня кальция и паратгормона. Углубленное обследование не выявило других проявлений саркоидоза в органах грудной клетки, брюшной полости, коже и глазах.

Обсуждение

Изолированный саркоидоз шейных лимфоузлов встречается довольно редко. По данным многоцентрового исследования ACCESS (A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis, 1969—1999), включавшего 736 пациентов, у 699 выявлено поражение легких и средостения, у 368 — других органов и только у 6 имелся изолированный саркоидоз шейных лимфоузлов [11].

Гиперкальциемия встречается у 2—63% больных саркоидозом [12]. Гиперкальциемия при саркоидозе впервые описана в 1939 г. [13]. К факторам риска гиперкальциемии при саркоидозе относят почечную недостаточность, повышенное потребление витамина D, обезвоживание, повышенное потребление кальция или замедленное его выделение, инсоляцию [7, 9, 14]. Причиной гиперкальциемии при саркоидозе считается повышение активности 1α-гидроксилазы в макрофагах гранулем, катализирующей превращение 25 (OH)D в 1,25 (ОН)2D [8], что сопровождается повышением всасывания кальция в кишечнике [8, 9]. Предполагают, что 1,25 (ОН)2D обладает иммунорегуляторными свойствами, подавляя, в частности, синтез IL-2 и γ-интерферона, участвующих в формировании саркоидных гранулем и тем самым сдерживая неконтролируемое гранулематозное воспаление [15]. Другие авторы [16] считают, что внепочечная гиперпродукция 1,25 (ОН)2D потенциируется цитокинами (в частности, γ-интерфероном) и повышенный уровень 1,25 (ОН)2D отражает хроническое течение саркоидоза. Описаны также случаи гиперкальциемии при саркоидозе на фоне нормального уровня 1,25 (ОН)2D и повышенной концентрации PTHrP [3, 10,17].

Сочетание саркоидоза и гиперпаратиреоза встречается редко [18]. В физиологических условиях гиперкальциемия, обусловленная гиперпродукцией 1,25 (ОН)2D, должна подавлять продукцию PTH [19]. Повышенный уровень PTH при саркоидозе может свидетельствовать либо о сопутствующем гиперпаратиреозе вследствие аденомы или гиперплазии паращитовидных желез, либо о вторичном гиперпаратиреозе вследствие почечной недостаточности [18, 19].

В нашем случае у пациентки функция почек была сохранена (уровень креатинина 73 мкмоль/л, расчетный клиренс креатинина 75,8 мл/мин). Сцинтиграфия с MIBI выявила очаг накопления препарата в проекции правой нижней паращитовидной железы, что в сочетании с другими клиническими данными послужило поводом для хирургического вмешательства.

Сцинтиграфия с MIBI широко используется для топической диагностики опухолей паращитовидной железы, однако этот метод не является специфичным для данной патологии. MIBI накапливается и в гиперметаболических узлах ЩЖ, опухолях из оксифильных клеток, метастазах рака ЩЖ, раке молочной железы, а также в лимфатических узлах при туберкулезе и саркоидозе [20—25]. Учитывая разное накапение MIBI при саркоидозе до начала и в процессе лечения, предлагалось использовать данный метод для оценки эффективности терапии [26].

Морфологическое исследование удаленного образования, накапливающего MIBI, вывило картину гранулематозного воспаления в лимфатическом узле. Ткани паращитовидной железы в препарате не обнаружено. Остается неясным, почему произошла нормализация уровня паратгормона и кальция в послеоперационном периоде. Возможно, это связано с гемодилюцией или продукцией гранулемой PTHrP, перекрестно реагирующего с антителами PTH.

Для лечения гиперкальциемии у больных саркоидозом применяют глюкокортикоиды [15]. Высокую чувствительность к стероидным гормонам предлагалось использовать для дифференциальной диагностики гиперкальциемии при саркоидозе и первичном гиперпаратиреозе [27]. Гиперкальциемия при саркоидозе обычно быстро поддается коррекции глюкокортикоидами, однако иногда стероиды могут снижать концентрацию кальция и у больных первичным гиперпаратиреозом [28]. Гиперкальциемия вследствие гиперпродукции PTHrP при саркоидозе также поддается лечению глюкокортикоидами [18]. С другой стороны, иногда с помощью стеноидов не удается нормализовать уровень кальция.

Мы не проводили пробу с глюкокортикоидами, так как не предполагали наличие саркоидоза. Учитывая умеренно повышенный уровень кальция до операции (менее 3 ммоль/л), его нормализацию в послеоперационном периоде и отсутствие данных за поражение саркоидозом других органов, лечение стероидами в настоящий момент не показано.

Таким образом, при дифференциальной диагностике состояний, связанных с гиперкальциемией, даже в случае визуализации накапливающего MIBI образования в проекции паращитовидной железы необходимо учитывать возможность гранулематозного воспаления шейных лимфоузлов, сопровождающегося повышением уровня кальция и паратгормона в сыворотке.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail