Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пашкова Е.Ю.

Российский университет дружбы народов, Москва

Возможности препарата лираглутида (Виктоза) в мультифакторном управлении сахарным диабетом 2-го типа

Авторы:

Пашкова Е.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2012;58(2): 21‑24

Просмотров: 197

Загрузок: 4

Как цитировать:

Пашкова Е.Ю. Возможности препарата лираглутида (Виктоза) в мультифакторном управлении сахарным диабетом 2-го типа. Проблемы эндокринологии. 2012;58(2):21‑24.
Pashkova EIu. Potential of liraglutide (Victoza) in multifactor treatment approach in type 2 diabetes mellitus. Problemy Endokrinologii. 2012;58(2):21‑24. (In Russ.).

?>

Согласно современным представлениям, метаболический синдром (МC) представляет собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и липидного обмена, механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия. Возникновение МС напрямую связано с накоплением интраабдоминального жира. Критерии диагноза МС включают наличие не менее 3-х из следующих признаков: абдоминальное ожирение [окружность талии (ОТ) у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см], гипертриглицеридемию (>1,7 ммоль/л), снижение ЛПВП (<1,1 ммоль/л у мужчин, <1,3 ммоль/л у женщин), гипергликемию (гликемия натощак >5,6 ммоль/л), артериальную гипертонию (САД >130 мм рт.ст., ДАД > 85 мм рт.ст.) [1]. Неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) не относят к компонентам МС, однако тесная ассоциация НАЖБП с ожирением, дислипидемией, сахарным диабетом позволяет рассматривать ее как один из компонентов метаболического синдрома.

НАЖБП является самой распространенной формой хронического поражения печени и включает спектр заболеваний, начинающихся с доброкачественного стеатоза и через ряд последовательных стадий стеатогепатита и прогрессирующего фиброза, заканчивающихся циррозом. Морфологическим субстратом НАЖБП является накопление в гепатоцитах липидов (преимущественно триглицеридов), превышающее 5% от общей массы печени, при отсутствии злоупотребления алкоголем или других возможных причин вторичного стеатоза.

НАЖБП, которую часто называют «простым стеатозом», относится к доброкачественным формам хронических болезней печени и возникает, когда захват и синтез жирных кислот превышает их окисление. С течением времени у существенной части пациентов с НАЖБП (10—25%) развивается стеатогепатит (НАСГ) [2]. Для этой стадии характерны воспаление и повреждение печеночных клеток. У 15—20% таких пациентов возможно развитие прогрессирующего фиброза с исходом в цирроз печени и его осложнения, в частности — гепатоцеллюлярную карциному [3].

Патогенез НАЖБП/НАСГ рассматривается в рамках теории «двух ударов», предложенной в 1998 г. E. Fabbrini и соавт. [4]. Первым «ударом» является накопление жира в гепатоцитах. Этот процесс является следствием нарушения баланса между поступлением триглицеридов и их бета-окислением и выведением. «Жирная печень» становится чувствительной к факторам, которые играют роль «второго удара» (оксидативный стресс и последующее перекисное окисление липидов, а также повышение экспрессии ФНО-α, ИЛ-8 и ТРФ-β), приводящим к развитию воспаления. Оксидативный стресс обусловлен образованием в цитоплазме и эндоплазматическом ретикулуме токсичных молекул свободных радикалов — анионов супероксида, гидроксильных и нитро-групп, и Н2О2. Эта довольно простая модель, вероятно, не является окончательной.

Данные о распространенности НАЖБП ограничены в связи с отсутствием возможностей для точной неинвазивной популяционной диагностики. Так, УЗИ не способно выявить ранние стадии стеатоза и не позволяет дифференцировать НАЖБП от НАСГ и фиброза. Абсолютной точностью обладает только пункционная биопсия, но инвазивный характер этой процедуры лимитирует ее широкое применение. По данным популяционных исследований, 20—30% населения имеет НАЖБП; в группе лиц с ожирением этот показатель достигает 75%, а среди пациентов с СД2 и ожирением — 100% [5]. Значимым фактором риска НАЖБП является абдоминальный (висцеральный) тип ожирения даже при нормальном ИМТ [6].

Известно, что у большинства пациентов с ожирением возникает дисфункция жировой ткани, приводящая к ее эктопическому накоплению в печени, скелетных мышцах и сердце. Возможно, висцеральное ожирение также является одним из вариантов эктопического ожирения, свидетельствующем о нарушении нормального депонирования избытка жировой ткани в подкожной ткани.

Жировая ткань является не только местом накопления энергетических запасов, но также представляет собой активно функционирующую железу внутренней секреции, синтезирующую адипокины. Эти вещества полипептидной природы участвуют в формировании инсулинорезистентности (ИР), влияют на липидный обмен, артериальное давление, процессы коагуляции, фибринолиза и системного воспаления [7].

Взаимосвязь между СД2 и НАЖБП была впервые отмечена в 30-е годы прошлого века [8]; выявляется как повышенный риск СД2 у пациентов с НАЖБП, так и повышенный риск НАЖБП у пациентов с СД2 [9]. Основным направлением терапии НАЖБП и НАСГ является воздействие на главный патогенетический фактор формирования стеатоза печени — ИР. Уменьшение воспалительного процесса в печени на фоне гепатопротекторов при сохранении ожирения рассматривается как временный эффект. Именно поэтому гепатопротекторной терапии при НАЖБП отводят второе место после рекомендаций по питанию и физической активности (направленных на снижение массы абдоминального жира) и коррекции ИР.

Существует большое количество исследований, свидетельствующих об эффективности метформина, тиазолидиндионов, орлистата в терапии НАЖБП [10, 11]. С позиций эффективного управления СД2, достижение целевых показателей гликемического контроля не является основной целью терапии этого заболевания. Любые медикаментозные вмешательства всегда стоят после рекомендаций по питанию и физической активности. Снижение массы тела и уменьшение ОТ традиционно считается одним из основных показателей результативности лечения, позволяющим достичь улучшения всех параметров метаболического синдрома [12]. До недавнего времени все сахарснижающие препараты, за исключением метформина, приводили к прибавке массы тела или в лучшем случае были нейтральны в этом отношении. Недавно появилась возможность осуществлять эффективный гликемический контроль и безопасно снижать массу тела у пациентов с СД2.

Препараты из группы аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), представленные лираглутидом (Виктоза), открыли принципиально новую эру в управлении СД2 у пациентов с МС. Молекула лираглутида синтезирована с применением генно-инженерных технологий и на 97% гомологична по аминокислотному составу нативному ГПП-1 человека. В России препарат зарегистрирован в мае 2010 г. Эффективность и безопасность препарата доказаны результатами масштабной международной многоцентровой программы клинических исследований LEAD, которая включала 6800 пациентов с СД2, 4600 из них получали препарат Виктоза). Программа осуществлялась в 600 центрах 41 страны, включая Россию. Результаты метаанализа подтверждают возможность комплексного терапевтического воздействия на спектр проблем при СД2. Виктоза по сравнению с другими сахароснижающими препаратами обеспечивает более эффективное достижение комплексных целевых параметров метаболического контроля, объединяющих три важнейших параметра: достижение целевых уровней HbA1c (без развития гипогликемии) и САД в отсутствии увеличения массы тела. Помимо значимого и устойчивого снижения уровня гликированного гемоглобина, лираглутид способствует уменьшению количества потребляемой пищи и, соответственно, снижению массы тела и уменьшению ОТ пациентов, причем отмечено, что чем больше исходная масса тела пациента, тем больше килограммов он теряет. Преимущественная потеря висцерального жира также относится к несомненным преимуществам препарата и является одним из объяснений его благоприятного влияния на САД, маркеры сердечно-сосудистого риска (С-РБ, предсердный натрийуретический фактор), показатели липидного спектра [13].

Логично предположить, что препарат, благоприятно влияющий на основные компоненты МС, окажется эффективным и в отношении НАЖБП. Тем более, что, по данным метаанализа исследований LEAD, у пациентов, получавших лираглутид, отмечено статистически значимое снижение АЛТ при исходном высоконормальном его уровне и уменьшение фиброза [14]. Существуют исследования, свидетельствующие об эффективности инкретиномиметика эксенатида со сходным механизмом действия в терапии НАЖБП [15].

Для подтверждения этой гипотезы мы провели пилотное описательное исследование и оценили влияние лираглутида, применяемого в дозе 1,2 мг в течение 6 мес, на уровень печеночных ферментов и степень фиброза по шкале Metavir у пациенток с СД2.

Материал и методы

В исследуемую группу были включены 10 женщин с СД2 длительностью от 6 мес до 2 лет и ожирением I и II степени, ранее не получавших сахароснижающую терапию или находящихся на терапии метформином в дозе от 1000 до 2500 мг/сут в течение не менее 6 мес, с выявленными при УЗИ признаками жировой инфильтрации печени и повышением активности печеночных ферментов без признаков печеночной недостаточности. Повышение активности печеночных ферментов в отсутствие нарушений белковосинтетической и дезинтоксикационной функции печени не является противопоказанием к применению препарата Виктоза. У всех пациентов было исключено носительство вирусов гепатита В и С (HBsAg и anti-HCV — отрицательны), злоупотребление алкоголем, аутоиммунный гепатит (ANA, ASMA, AMA, anti-LKM-1 — отрицательны). Оценивали антропометрические показатели (ОТ, ИМТ), а также проводили лабораторное обследование с определением гликированного гемоглобина (норма 4—6%), АЛТ (норма 0—30 ЕД/л), АСТ (норма 0—32 ЕД/л) на анализаторе ARCHITECT ci 8200 («Abbott», США). Все пациенты в качестве скриннингового неинвазивного исследования стадии фиброза печени обследованы на аппарате FibroScan 502 («Echosens», Франция) датчиком для тучных пациентов (XL-probe) с оценкой эластичности ткани печени в кПа. Показатели эластометрии соотносятся со стадиями фиброза по Metavir (выделяют следующие стадии: F0 — фиброз отсутствует; F1 — портальный фиброз без септ; F2 — портальный фиброз с одиночными септами; F3 — много септ без цирроза; F4 — цирроз.) Женщин обследовали перед началом терапии и через 6 мес лечения. Учитывая малый объем выборки, статистический анализ полученных данных не проводился. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты

Лечение хорошо переносилось всеми пациентами; побочные эффекты (преходящая тошнота) отмечены у 1 из них; отмены препарата не потребовалось.

Как видно из данных, представленных в таблице,

снижение уровня гликированного гемоглобина, массы тела, ИМТ, ОТ отмечено у всех пациенток, что совпадает с данными других авторов [13]. У 7 женщин нормализовалась активность печеночных ферментов, у 3 имело место снижение АЛТ на 43, 37 и 40% соответственно. Сходные данные получены и в отношении фиброза печени. У 5 пациенток с начальными проявлениями фиброза, соответствующими F1 по Metavir, наблюдалась нормализация показателей эластичности печени, у 1 — уменьшение степени фиброза на одну ступень и в одном случае положительной динамики не отмечено.

Полученные данные позволяют заключить, что применение препарата Виктоза у пациенток с СД2 снижает активность АЛТ и степень фиброза, предупреждая тем самым риск дальнейшего прогрессирования НАЖБП. Это может быть дополнительным аргументом в пользу назначения препарата Виктоза пациентам с СД2 при выявлении у них повышенной активности АЛТ.

Выводы

Применение препарата Виктоза у женщин с СД2 и НАЖБП в течение 6 мес не только уменьшает уровень гликированного гемоглобина и ИМТ, но и снижает исходно повышенные уровни АЛТ и степень фиброза печени.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail