Распространенность сахарного диабета 2-го типа (СД2) в большинстве стран достигает 8—10% общей численности населения. Наибольший прирост наблюдается в развивающихся странах среди женщин в возрасте от 45 лет и старше [1].

Распространенность расстройств сексуальной функции среди пациенток с СД2 варьирует от 27 до 75% [2—4]. Наиболее частыми нарушениями являются расстройство возбуждения и оргазма, в том числе неадекватная любрикация, приводящая к сухости влагалища и диспареунии [2]. Данные о влиянии СД, качества метаболического контроля, наличия поздних осложнений на сексуальную функцию женщин противоречивы [2]. Изучение роли этих факторов в постменопаузе проводилось только в одном исследовании среди латиноамериканских женщин без учета влияния поздних осложнений [3]. Большинство исследований [5—7] выполнено на смешанной выборке больных СД1 и СД2. Однако возраст начала заболевания и диагностики поздних осложнений разный. Кроме того, многие исследования [3, 7] в этой области выполнены на малом объеме выборки и некоторые — без участия контрольной группы [6].

Цель данного исследования — оценить влияние компенсации СД2 и наличия его поздних осложнений на сексуальную функцию женщин в пери- и постменопаузе.

Исследование выполнено на базе Университетской клинической больницы (УКБ) №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Критерии включения: женский пол, пери- или постменопауза, подписанное информированное согласие на добровольное участие в исследовании. В основную группу по указанным критериям включены 200 пациенток с СД2, проходивших амбулаторное рутинное обследование, и 175, находившихся на стационарном лечении в клинике эндокринологии УКБ №2. В контрольную группу по указанным выше критериям включены женщины без нарушений углеводного обмена: 220 амбулаторных и 197, находившихся на стационарном лечении в отделениях общей терапии, гастроэнтерологии, гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней им. В.Х. Василенко УКБ №2. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, прием препаратов, подавляющих сексуальную функцию (антидепрессанты, нейролептики, снотворные препараты, нестероидные противовоспалительные средства), наличие онкологических или психических заболеваний, для пациенток с СД — наличие синдрома диабетической стопы, декомпенсация других эндокринопатий.

Все включенные в исследование женщины самостоятельно заполнили переведенную на русский язык версию анкеты женской сексуальной функции, разработанную F. Quirk в 2002 г. [8]. Вероятность наличия у респондентов сексуальной дисфункции оценивалась в соответствии с суммой баллов для каждого из доменов: 1) либидо; 2) сенситивный компонент возбуждения; 3) любрикация (возбуждение на генитальном уровне); 4) оргазм; 5) боль/дискомфорт во время сексуальной активности; 6) получение удовольствия от сексуального контакта. Объяснительная работа по освещению целей и важности данного исследования для медицины, а также беседа после заполнения анкеты для исключения непонимания сути вопросов проводились одним из исследователей (женщиной). Таким образом, вероятность честных ответов на вопросы анкеты была приближена к максимальной.

У всех женщин с СД брали кровь для определения уровня HbA_1с с помощью аппарата SYNCHRON CX9 PRO («Beckman coulter») иммунологическим и турбодиметрическим методом с референтными значениями 3,0—6,0%. Критерии компенсации СД устанавливались в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [9]. Из историй болезней и амбулаторных карт пациенток была получена информация, позволяющая рассчитать индекс массы тела (ИМТ): ИМТ= масса тела (в кг) : рост² (м²); длительность СД, наличие поздних осложнений. Для оценки степени выраженности климактерических симптомов использовался индекс Куппермана в модификации Е.В. Уваровой. Для оценки симптомов депрессии была использована шкала сниженного настроения — субдепрессии В.Д. Зунга, разработанная на русском языке НИИ им. В.М. Бехтарева в модификации Т.И. Балашовой [10].

Межгрупповое сравнение распределений количественных переменных проводилось с использованием U теста Манна—Уитни. Для сравнения дихотомических переменных рассчитывалось отношение шансов с 95% доверительным интервалом (ДИ) и использовался точный критерий Фишера. Для прочих номинальных или порядковых переменных применялся критерий χ² Пирсона с поправкой на непрерывность. Одномерный многофакторный анализ — биномиальная логистическая регрессия — использовался для оценки зависимости между маркерами риска развития сексуальной дисфункции (и другими факторами и ковариантами) и вероятностью сексуальной дисфункции (в качестве зависимой переменной). Достоверным считали уровень значимости р<0,05. Статистический анализ данных выполнялся с помощью пакета SPSS 17,0 (Чикаго, США).

От участия в исследовании среди опрошенных 700 женщин отказались 8 (1,1%); 10 (2,7%) не ответили на один вопрос анкеты и более. Таким образом, число женщин, анкетные данные которых были использованы в окончательном анализе, составили 368 (97,9%) — в группе с СД2 типа и 314 (99,3%) — в группе без нарушений углеводного обмена.

Группы различались по ряду показателей, связанных с распределением женщин по возрасту: в группе с СД чаще встречались женщины (79,9%) в постменопаузе, среди них также была больше длительность постменопаузы (10,25±6,76, Med 9,0, IQR 11,0) (табл. 1).

В группе с СД сексуально активными были только 125 (58,4%) человек. В контрольной группе — 160 (80,0%) (р<0,001). Качество отношений с партнером, согласно субъективной оценке респондентами, было хуже среди женщин с СД (р=0,003). Высокая вероятность сексуальной дисфункции распространена среди большинства женщин с СД — 52,2%, выше среди пациенток с поздними осложнениями (табл. 2).

С целью учета влияния различных факторов был проведен детальный одномерный многофакторный анализ — биномиальная логистическая регрессия. СД является независимым фактором риска женской сексуальной дисфункции, увеличивая риск в 2,44 раза (р<0,001), за счет тенденции к снижению любрикации с поправкой на возраст и менопаузальный статус (р=0,013) (табл. 3).

Наличие поздних осложнений СД с поправкой на степень трудовой занятости, выраженность климактерических симптомов, депрессии и уровень HbA_1с увеличивали риск сексуальной дисфункции во всех логистических моделях от 2,70 до 3,69 раза (р<0,001). Особенно негативное влияние оказывало наличие полинейропатии, увеличивая риск сексуальной дисфункции в 4,77 раза (р<0,001) преимущественно за счет увеличения вероятности расстройства оргазма, с поправкой на вышеперечисленные переменные и на наличие других осложнений СД.

При уровне HbA_1с выше 7% риск сексуальной дисфункции возрастал до 2,3 раза (р=0,012), преимущественно за счет увеличения риска расстройства оргазма (до 21,22 раза; р=0,007; псевдо-R² Нагелкерке=0,819; р=0,279) (см. табл. 3). Однако данная зависимость нелинейная и в случае уровня HbA_1с выше 7,5%, нестойкая при переходе от анализа одной логистической модели к другой (при поправке на наличие поздних осложнений СД и менопаузальный статус).

Согласно результатам проведенного исследования, сексуальная дисфункция широко распространена среди женщин в пери- и постменопаузе, наличие СД2 значительно увеличивает этот риск. Авторами [3, 5]предыдущих исследований подобного дизайна были сделаны аналогичные выводы.

Доказано, что СД вызывает патологические изменения в центральной и периферической нервной системе. Однако несмотря на высокую распространенность снижения либидо и расстройства возбуждения среди пациенток с СД в перименопаузе [3, 11], непосредственное влияния СД на эти домены сексуальной функции ни в данной работе, ни в других, не доказано [6].

Являясь одним из компонентов расстройства возбуждения, снижение любрикации наиболее выражено у пациенток с СД2 и составляет от 20 до 70% среди всех предъявляемых сексуальных проблем [4, 11], достигая 86,4% в настоящем исследовании. В ходе регрессионного анализа было показано достоверное повышение риска снижения любрикации в случае наличия СД2, что также прослеживается по результатам других работ [2, 3].

Удельный вес диспареунии также выше среди пациенток с СД2 и составляет 16% (от 4 до 43%), по данным разных авторов [4, 6]. Одной из причин является снижение любрикации. Другими важными факторами считаются предрасположенность женщин с СД к воспалительным процессам урогенитального тракта вследствие гипергликемии, нейроциркуляторные изменения в вульвовагинальной области, а также ряд психологических проблем [2, 6].

Большинство исследований [2, 4, 6, 11] свидетельствуют о негативном влиянии СД на способность достигать оргазм, распространенность расстройств которого варьирует от 24 до 84%. Действительно, являясь кульминацией сексуальной активности, оргазм закономерно подвергается влиянию перечисленных выше доменов сексуальной функции, которые нарушаются при СД. Кроме того, причиной может быть наличие диабетической нейропатии [4]. Нами выявлена достоверная положительная взаимосвязь между наличием диабетической периферической полинейропатии и расстройством оргазма. Наличие поздних осложнений, ассоциированное с продолжительностью СД более 10 лет, в целом увеличивало риск сексуальной дисфункции. Отсутствие зависимости в случае ретинопатии и нефропатии окончательно не исключает их влияния ввиду малого количества пациенток с этими осложнениями в данном исследовании. В самом деле, в ходе изучения качества сексуальной жизни пациенток с СД2 некоторыми авторами [5] сделан вывод о негативном влиянии диабетической ретино- и нефропатии на сексуальную функцию.

Несмотря на положительную взаимосвязь между наличием поздних осложнений СД и уровнем HbA_1с [12], большинство исследователей [2, 4, 5] приходит к заключению об отсутствии влияния последнего на качество сексуальной жизни женщин. Только в одной работе [3] выявлено достоверное угнетение сексуальной функции у женщин с СД2 при уровне HbA_1с>7,0%. В нашем исследовании риск сексуальной дисфункции достоверно повышался при ухудшении степени компенсации углеводного обмена, что, однако, не проявлялось в случае уровня HbA_1с>7,5%, так как связано с возрастанием влияния на этом этапе других ассоциированных с СД факторов.

1. СД2 является существенным независимым фактором риска сексуальной дисфункции в пери- и постменопаузе, в особенности расстройства оргазма и снижения любрикации.

2. Наличие поздних осложнений СД, преимущественно периферической полинейропатии, негативно влияет на женскую сексуальную функцию.

3. Уровень HbA_1с выше 7,0% является предиктором нарушения сексуальной функции, однако для уточнения степени влияния этого фактора требуются дальнейшие исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.С. Погорелова, Т.Ю. Беркетова, Г.А. Мельниченко, А.К. Рагозин.

Сбор и обработка материла: А.С. Погорелова, Т.Ю. Беркетова.

Статистическая обработка данных: А.С. Погорелова.

Написание текста: А.С. Погорелова.

Редактирование: А.С. Погорелова, Т.Ю. Беркетова, Г.А. Мельниченко, А.К. Рагозин.