Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) использует термин «морбидное ожирение» применительно к пациентам с индексом массы тела (ИМТ) >40 кг/м² [1]. Морбидное ожирение (МО) ассоциировано с рядом тяжелых заболеваний и нередко является причиной инвалидизации [2—4].

В многочисленных популяционных исследованиях последних лет выявлена взаимосвязь ожирения с дефицитом витамина D [5—8]. Ожирение рассматривается как один из факторов риска дефицита витамина D и развития вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ). Очевидно, что наиболее выраженный дефицит витамина D испытывают лица с МО.

В настоящее время бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения МО [9—11]. Наиболее сложной и наиболее радикальной операцией, проводимой с целью хирургического лечения ожирения, является билиопанкреатическое шунтирование (БПШ). БПШ относится к комбинированным операциям и сочетает рестриктивный (продольная резекция желудка) и шунтирующий компоненты (рис. 1).

Поскольку закономерным следствием шунтирующих операций является синдром мальабсорбции, практически у всех пациентов наблюдается дефицит кальция и витамина D, а в дальнейшем, если не проводится должная коррекция, может развиваться вторичный ВГПТ и остеопороз [12—15].

В США при обследовании пациентов, готовящихся к бариатрическим операциям, дефицит витамина D был диагностирован в 60% случаев, а повышенный уровень паратгормона (ПТГ) — в 48% [16]. Сочетание низкого уровня витамина D до операции с нарушением всасывания витаминов и микроэлементов после нее может привести к тяжелым последствиям, вплоть до развития остеомаляции [17, 18].

До настоящего времени в Российской Федерации исследования метаболизма кальция и витамина D при морбидном ожирении, в том числе после бариатрических вмешательств, не проводились.

Цель исследования — оценить показатели обмена кальция и витамина D у пациентов с МО до и после БПШ.

Всего обследованы 67 мужчин и женщин в возрасте от 25 до 65 лет без сахарного диабета в анамнезе.

В 1-ю группу вошли 22 пациента с ИМТ ≥ 40 кг/м² и стабильной массой тела в течение последнего года. Критериями исключения были: наличие сахарного диабета в анамнезе, попытки целенаправленного снижения массы тела в течение предшествующего года, прием поливитаминно-минеральных комплексов или препаратов, содержащих кальций и витамин D, в течение 3 мес до момента включения в исследование. Во 2-ю группу вошли 23 пациента, перенесшие БПШ по поводу МО. Учитывая, что период снижения массы тела продолжается в течение 16—18 мес после операции, одним из критериев включения пациентов в исследование был срок с момента проведения операции до исследования не менее 2 лет. В нашем исследовании этот срок колебался в пределах 2,3—7,2 года (медиана 4,7 года). ИМТ пациентов 2-й группы до операции соответствовал МО — 50,8 кг/м² (46,5; 60,8). Длина алиментарной (всасывающей) петли после реконструкции тонкого кишечника составила 248,4±9,4 см, общей петли — 70,5±2,3 см. На момент проведения исследования 18 (78%) оперированных пациентов получали поливитаминно-минеральные комплексы и комбинированные препараты, содержащие кальций и витамин D. Cуточная доза кальция в составе комбинированных препаратов варьировала от 1000 до 2000 мг, суточная доза холекальциферола — от 800 до 1600 МЕ. 5 пациентов данной группы не получали терапии для коррекции витаминной и микроэлементной недостаточности.

В 3-ю (контрольная) группу вошли 22 здоровых добровольца без ожирения и избыточной массы тела.

Пациенты разных групп не различались по полу и возрасту. ИМТ в группе больных МО был сопоставим с дооперационным ИМТ у пациентов 2-й группы. Краткая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

В каждой группе одномоментно определялись уровни общего кальция (Са_общ), ионизированного кальция (Са₊₂), щелочной фосфатазы (ЩФ), фосфора (Р), креатинина и мочевины в сыворотке на автоматическом биохимическом анализаторе HITACHI 912 и на автоматическом иммунохимическом анализаторе Architect I2000 (ABBOTT) в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ. Определение уровней ПТГ и 25-гидрокси-витамина D [25(OH)D] в сыворотке проводилось хемилюминесцентным методом на автоматическом иммунохемилюминесцентном анализаторе Liason («Tecan») и автоматическом иммуноэлектрохемилюминесцентном анализаторе Cobas 601 («Roche») в лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ФГУ ЭНЦ. Уровень 25(OH)D <9 нг/дл расценивался как дефицит витамина D [19—24].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0. Данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Для оценки достоверности различий между группами были использованы критерий Крускала—Уоллиса для непрерывных переменных и критерий χ² и точный критерий Фишера для сравнения качественных признаков. За критический уровень значимости принимали значение р<0,05.

Результаты определения биохимических и гормональных показателей, характеризующих метаболизм кальция и витамина D у обследованных пациентов, суммированы в табл. 2.

Снижение уровня Са₊₂ в плазме было выявлено у 7 (32%) больных с МО. В группе пациентов, перенесших БПШ, уровень Са₊₂ был снижен более чем в половине случаев (52%). В контрольной группе у 6 (27%) пациентов также была зафиксирована гипокальциемия. Различия между группами по уровню Са₊₂ не были значимыми (р=0,276).

Группы пациентов различались по уровню обеспеченности витамином D (р<0,001). Дефицит витамина D [25(ОН)D <9 нг/дл] в группе больных МО выявлен в 50% случаев, в группе оперированных пациентов — в 52%, в контрольной группе — в 9% (рис. 2).

При последующем парном сравнении групп пациентов, перенесших БПШ, и пациентов с МО с помощью точного критерия Фишера значимых различий в частоте дефицита витамина D обнаружено не было (р=1,0). При этом была подтверждена более высокая встречаемость дефицита витамина D среди пациентов с МО по сравнению с контрольной группой (р=0,007).

Различия между группами по уровню ПТГ также были значимыми (р<0,001). Повышенный уровень ПТГ определялся у 4 (18%) больных МО, у 12 (52%), перенесших БПШ, и не был выявлен ни у одного человека в контрольной группе (рис. 3).

Повышение уровня ПТГ сочеталось с дефицитом витамина D у 3 из 4 пациентов с МО; в 1 случае уровень 25(ОН)D соответствовал недостаточности витамина D (11,3 нг/дл). В группе пациентов, перенесших БПШ, дефицит витамина D был отмечен у 8 из 12 случаев ВГПТ; в 3 уровень 25(ОН)D находился в диапазоне от 10 до 30 нг/мл, в 1 случае — превышал 50 нг/мл.

Концентрация 25(OH)D основного метаболита витамина D в сыворотке является первичным показателем обеспеченности витамином D. Анализируя полученные данные, в том числе неблагополучный статус по данному показателю в контрольной группе, следует учитывать, что исследование проводилось в период с октября по апрель, т.е. в период сезонного снижения синтеза витамина в коже под действием УФ-излучения. Результаты, касающиеся дефицита витамина D среди лиц с МО, сходны с данными зарубежных исследований. Выше упоминалось исследование A. Carlin и соавт. [16], в котором дефицит витамина D был диагностирован у 60% больных МО. По данным E. Aasheim и соавт. [25], только 4% больных имели адекватный уровень 25(OH)D в сыворотке (>30 нг/дл); у 38% выявлен дефицит витамина D.

В основе связи между ожирением и дефицитом витамина D, по-видимому, лежат несколько механизмов. Во-первых, при ожирении жирорастворимый витамин D распределяется в большом объеме, что приводит к снижению его концентрации в плазме. Этим определяется снижение биодоступности витамина D как поступающего с пищей, так и синтезируемого в коже [26]. Во-вторых, можно предполагать, что при ожирении снижается естественная продукция витамина D в коже под влиянием солнечного света, поскольку тучные люди носят более закрытую одежду и меньше времени проводят на солнце.

По данным ряда исследователей [27, 28], частота встречаемости ВГПТ у лиц с МО достигает 50%. В части работ [29, 30] прослеживается положительная корреляция между уровнем ПТГ и ИМТ при ожирении. Показано, что уровень 25(ОН)D обратно пропорционален концентрации ПТГ; это позволяет считать ВГПТ прямым следствием дефицита витамина D при ожирении [31—33]. По нашим данным, частота ВГПТ в группе больных МО составляет 18%, однако корреляцию между уровнем ПТГ и уровнем 25(ОН)D или ИМТ выявить не удалось. Следует, однако, принять во внимание небольшую численность обследованных. Возможно, такие факторы, как возраст и длительность ожирения, также могут объяснять разную частоту встречаемости ВГПТ среди людей с ожирением.

Практически все зарубежные исследования, посвященные вопросам дефицита витаминов и микроэлементов после шунтирующих бариатрических операций, касаются пациентов, перенесших гастрошунтирование (принципиальным отличием этой операции от БПШ является сохранение большей по объему части желудка, которая при этом полностью выключается из пищеварения). В течение 2 лет после операции, несмотря на прием стандартных поливитаминных препаратов, чаще всего развивается дефицит витамина B₁₂ (80% больных), железа (60%), кальция, витамина D (60%) и фолиевой кислоты (45%), что требует дополнительной коррекции [34].

Можно предполагать, что дефицит витамина D и кальция должен усугубляться пропорционально длине отводящей кишечной петли (т.е. петли, выключенной из пищеварения). M. Johnson и соавт. [35] при обследовании пациентов через 2—7 лет после операции у 88,9% обнаружили повышенный уровень ПТГ на фоне сниженной концентрации 25(ОН)D, причем у 42,1% пациентов повышенный уровень ПТГ определялся и при нормальных значениях 25(ОН)D. Согласно данным этих авторов у больных с более длинной отводящей петлей (>100 см) уровень 25(ОН)D был ниже (16,8±10,8 нг/мл против 22,7±11,1 нг/мл, р=0,0022), а уровень ПТГ, наоборот, выше (113,5±88,0 пг/мл против 74,5±52,7 пг/мл, р=0,0002).

По данным Y. Youssef и соавт. [36], уровень 25(ОН)D у женщин, определяемый через 2 года после гастрошунтирования, не коррелировал с длиной всасывающей петли. Независимыми факторами риска ВГПТ, по этим данным, оказались раса, возраст и предоперационный ИМТ. Повышенный уровень ПТГ был обнаружен у 53,3% больных. Дефицит витамина D наблюдался всего у 20,2% оперированных больных и лишь у 30% лиц с высоким уровнем ПТГ.

Интересно отметить, что если у пациентов с МО имеется зависимость между уровнем 25(ОН)D и уровнем ПТГ, то у пациентов, перенесших шунтирующие бариатрические операции, не всегда удается установить непосредственную связь между этими параметрами [35—38]. Так, в исследовании R. Clements и соавт. [38] пациенты были обследованы через 1 год после гастрошунтирования; дефицит витамина D был выявлен у 23,6% больных, повышенный уровень ПТГ — у 25,7%. Среди пациентов с повышенным уровнем ПТГ только у 28,6% отмечался дефицит витамина D, а среди пациентов с низким уровнем 25(ОН)D повышение ПТГ наблюдалось только в 36%.

Результаты настоящего исследования подтвердили неадекватную обеспеченность витамином D у подавляющего большинства больных МО, что требует коррекции и регулярного лабораторного контроля. Кроме того, наличие у пациента дефицита витамина D, особенно в сочетании с ВГПТ, должно учитываться при выборе дальнейшей тактики лечения.

Изучение показателей обмена кальция и витамина D у пациентов, перенесших БПШ, продемонстрировало высокую частоту ВГПТ, развивающегося в отдаленные сроки после операции. На основании полученных данных можно заключить, что назначение стандартных поливитаминно-минеральных комплексов и препаратов, содержащих витамин D и кальций в профилактических дозах, достаточно далеко не всегда. Бариатрическим пациентам требуется постоянное наблюдение и подбор адекватной терапии для профилактики и лечения метаболических расстройств, связанных с синдромом мальабсорбции.

1. Среди больных МО по сравнению с лицами с нормальной массой тела чаще встречаются дефицит витамина D и неадекватная обеспеченность витамином D.

2. У больных, перенесших БПШ, наблюдается более высокая распространенность ВГПТ по сравнению с больными МО и контрольной группой.

Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (грант №11-04-00946 а)