Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дедов И.И.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Трошина Е.А.

Эндокринологический научный центр, Москва

Мазурина Н.В.

Эндокринологический научный центр, Москва

Яшков Ю.И.

ЗАО "Центр эндохирургии и литотрипсии", Москва

Огнева Н.А.

Эндокринологический научный центр, Москва

Ильин А.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Мельниченко Г.А.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Обмен кальция и витамина D при морбидном ожирении, в том числе у больных, перенесших билиопанкреатическое шунтирование

Авторы:

Дедов И.И., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Яшков Ю.И., Огнева Н.А., Ильин А.В., Мельниченко Г.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2011;57(5): 3‑8

Просмотров : 537

Загрузок: 6

Как цитировать:

Дедов И.И., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Яшков Ю.И., Огнева Н.А., Ильин А.В., Мельниченко Г.А. Обмен кальция и витамина D при морбидном ожирении, в том числе у больных, перенесших билиопанкреатическое шунтирование. Проблемы эндокринологии. 2011;57(5):3‑8.
Dedov II, Troshina EA, Mazurina NV, Iashkov IuI, Ogneva NA, Il'in AV, Melnichenko GA. Calcium and vitamin D metabolism in the patients presenting with morbid obesity including those after biliopancreatic diversion bypass. Problemy Endokrinologii. 2011;57(5):3‑8. (In Russ.).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) использует термин «морбидное ожирение» применительно к пациентам с индексом массы тела (ИМТ) >40 кг/м2 [1]. Морбидное ожирение (МО) ассоциировано с рядом тяжелых заболеваний и нередко является причиной инвалидизации [2—4].

В многочисленных популяционных исследованиях последних лет выявлена взаимосвязь ожирения с дефицитом витамина D [5—8]. Ожирение рассматривается как один из факторов риска дефицита витамина D и развития вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ). Очевидно, что наиболее выраженный дефицит витамина D испытывают лица с МО.

В настоящее время бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения МО [9—11]. Наиболее сложной и наиболее радикальной операцией, проводимой с целью хирургического лечения ожирения, является билиопанкреатическое шунтирование (БПШ). БПШ относится к комбинированным операциям и сочетает рестриктивный (продольная резекция желудка) и шунтирующий компоненты (рис. 1).

Рисунок 1. Схема билиопанкреатического шунтирования. Адаптировано из Buchwald H., Buchwald J. Evolution of operative procedures for the management of morbid obesity 1950 to 2000. Obes Surg 2002; 12: 705—717.
В результате наложения межкишечного анастомоза двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тонкого кишечника выключаются из пищеварения, что приводит к нарушению всасывания. Период снижения массы тела после БПШ составляет обычно 16—18 мес, затем масса тела стабилизируется.

Поскольку закономерным следствием шунтирующих операций является синдром мальабсорбции, практически у всех пациентов наблюдается дефицит кальция и витамина D, а в дальнейшем, если не проводится должная коррекция, может развиваться вторичный ВГПТ и остеопороз [12—15].

В США при обследовании пациентов, готовящихся к бариатрическим операциям, дефицит витамина D был диагностирован в 60% случаев, а повышенный уровень паратгормона (ПТГ) — в 48% [16]. Сочетание низкого уровня витамина D до операции с нарушением всасывания витаминов и микроэлементов после нее может привести к тяжелым последствиям, вплоть до развития остеомаляции [17, 18].

До настоящего времени в Российской Федерации исследования метаболизма кальция и витамина D при морбидном ожирении, в том числе после бариатрических вмешательств, не проводились.

Цель исследования — оценить показатели обмена кальция и витамина D у пациентов с МО до и после БПШ.

Материал и методы

Всего обследованы 67 мужчин и женщин в возрасте от 25 до 65 лет без сахарного диабета в анамнезе.

В 1-ю группу вошли 22 пациента с ИМТ ≥ 40 кг/м2 и стабильной массой тела в течение последнего года. Критериями исключения были: наличие сахарного диабета в анамнезе, попытки целенаправленного снижения массы тела в течение предшествующего года, прием поливитаминно-минеральных комплексов или препаратов, содержащих кальций и витамин D, в течение 3 мес до момента включения в исследование. Во 2-ю группу вошли 23 пациента, перенесшие БПШ по поводу МО. Учитывая, что период снижения массы тела продолжается в течение 16—18 мес после операции, одним из критериев включения пациентов в исследование был срок с момента проведения операции до исследования не менее 2 лет. В нашем исследовании этот срок колебался в пределах 2,3—7,2 года (медиана 4,7 года). ИМТ пациентов 2-й группы до операции соответствовал МО — 50,8 кг/м2 (46,5; 60,8). Длина алиментарной (всасывающей) петли после реконструкции тонкого кишечника составила 248,4±9,4 см, общей петли — 70,5±2,3 см. На момент проведения исследования 18 (78%) оперированных пациентов получали поливитаминно-минеральные комплексы и комбинированные препараты, содержащие кальций и витамин D. Cуточная доза кальция в составе комбинированных препаратов варьировала от 1000 до 2000 мг, суточная доза холекальциферола — от 800 до 1600 МЕ. 5 пациентов данной группы не получали терапии для коррекции витаминной и микроэлементной недостаточности.

В 3-ю (контрольная) группу вошли 22 здоровых добровольца без ожирения и избыточной массы тела.

Пациенты разных групп не различались по полу и возрасту. ИМТ в группе больных МО был сопоставим с дооперационным ИМТ у пациентов 2-й группы. Краткая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

В каждой группе одномоментно определялись уровни общего кальция (Саобщ), ионизированного кальция (Са+2), щелочной фосфатазы (ЩФ), фосфора (Р), креатинина и мочевины в сыворотке на автоматическом биохимическом анализаторе HITACHI 912 и на автоматическом иммунохимическом анализаторе Architect I2000 (ABBOTT) в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ. Определение уровней ПТГ и 25-гидрокси-витамина D [25(OH)D] в сыворотке проводилось хемилюминесцентным методом на автоматическом иммунохемилюминесцентном анализаторе Liason («Tecan») и автоматическом иммуноэлектрохемилюминесцентном анализаторе Cobas 601 («Roche») в лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ФГУ ЭНЦ. Уровень 25(OH)D <9 нг/дл расценивался как дефицит витамина D [19—24].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0. Данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Для оценки достоверности различий между группами были использованы критерий Крускала—Уоллиса для непрерывных переменных и критерий χ2 и точный критерий Фишера для сравнения качественных признаков. За критический уровень значимости принимали значение р<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты определения биохимических и гормональных показателей, характеризующих метаболизм кальция и витамина D у обследованных пациентов, суммированы в табл. 2.

Снижение уровня Са+2 в плазме было выявлено у 7 (32%) больных с МО. В группе пациентов, перенесших БПШ, уровень Са+2 был снижен более чем в половине случаев (52%). В контрольной группе у 6 (27%) пациентов также была зафиксирована гипокальциемия. Различия между группами по уровню Са+2 не были значимыми (р=0,276).

Группы пациентов различались по уровню обеспеченности витамином D (р<0,001). Дефицит витамина D [25(ОН)D <9 нг/дл] в группе больных МО выявлен в 50% случаев, в группе оперированных пациентов — в 52%, в контрольной группе — в 9% (рис. 2).

Рисунок 2. Уровень 25(OH)D у пациентов трех групп.
При этом уровень 25(ОН)D ≥30 нг/мл, соответствующий оптимальной и адекватной обеспеченности витамином D [19—24], определялся только у 5% больных МО. У пациентов после БПШ оптимальный уровень 25(ОН)D был выявлен в 13% случаев, а в контрольной группе — в 23%.

При последующем парном сравнении групп пациентов, перенесших БПШ, и пациентов с МО с помощью точного критерия Фишера значимых различий в частоте дефицита витамина D обнаружено не было (р=1,0). При этом была подтверждена более высокая встречаемость дефицита витамина D среди пациентов с МО по сравнению с контрольной группой (р=0,007).

Различия между группами по уровню ПТГ также были значимыми (р<0,001). Повышенный уровень ПТГ определялся у 4 (18%) больных МО, у 12 (52%), перенесших БПШ, и не был выявлен ни у одного человека в контрольной группе (рис. 3).

Рисунок 3. Уровень ПТГ у пациентов трех групп.
Повышение ПТГ во всех случаях сочеталось с нормальными или сниженными показателями Саобщ и Са+2 и поэтому было расценено как ВГПТ. Сравнение частот ВГПТ в 1-й и 2-й группах (точный критерий Фишера) подтвердило его более высокую распространенность среди оперированных пациентов (р=0,029).

Повышение уровня ПТГ сочеталось с дефицитом витамина D у 3 из 4 пациентов с МО; в 1 случае уровень 25(ОН)D соответствовал недостаточности витамина D (11,3 нг/дл). В группе пациентов, перенесших БПШ, дефицит витамина D был отмечен у 8 из 12 случаев ВГПТ; в 3 уровень 25(ОН)D находился в диапазоне от 10 до 30 нг/мл, в 1 случае — превышал 50 нг/мл.

Концентрация 25(OH)D основного метаболита витамина D в сыворотке является первичным показателем обеспеченности витамином D. Анализируя полученные данные, в том числе неблагополучный статус по данному показателю в контрольной группе, следует учитывать, что исследование проводилось в период с октября по апрель, т.е. в период сезонного снижения синтеза витамина в коже под действием УФ-излучения. Результаты, касающиеся дефицита витамина D среди лиц с МО, сходны с данными зарубежных исследований. Выше упоминалось исследование A. Carlin и соавт. [16], в котором дефицит витамина D был диагностирован у 60% больных МО. По данным E. Aasheim и соавт. [25], только 4% больных имели адекватный уровень 25(OH)D в сыворотке (>30 нг/дл); у 38% выявлен дефицит витамина D.

В основе связи между ожирением и дефицитом витамина D, по-видимому, лежат несколько механизмов. Во-первых, при ожирении жирорастворимый витамин D распределяется в большом объеме, что приводит к снижению его концентрации в плазме. Этим определяется снижение биодоступности витамина D как поступающего с пищей, так и синтезируемого в коже [26]. Во-вторых, можно предполагать, что при ожирении снижается естественная продукция витамина D в коже под влиянием солнечного света, поскольку тучные люди носят более закрытую одежду и меньше времени проводят на солнце.

По данным ряда исследователей [27, 28], частота встречаемости ВГПТ у лиц с МО достигает 50%. В части работ [29, 30] прослеживается положительная корреляция между уровнем ПТГ и ИМТ при ожирении. Показано, что уровень 25(ОН)D обратно пропорционален концентрации ПТГ; это позволяет считать ВГПТ прямым следствием дефицита витамина D при ожирении [31—33]. По нашим данным, частота ВГПТ в группе больных МО составляет 18%, однако корреляцию между уровнем ПТГ и уровнем 25(ОН)D или ИМТ выявить не удалось. Следует, однако, принять во внимание небольшую численность обследованных. Возможно, такие факторы, как возраст и длительность ожирения, также могут объяснять разную частоту встречаемости ВГПТ среди людей с ожирением.

Практически все зарубежные исследования, посвященные вопросам дефицита витаминов и микроэлементов после шунтирующих бариатрических операций, касаются пациентов, перенесших гастрошунтирование (принципиальным отличием этой операции от БПШ является сохранение большей по объему части желудка, которая при этом полностью выключается из пищеварения). В течение 2 лет после операции, несмотря на прием стандартных поливитаминных препаратов, чаще всего развивается дефицит витамина B12 (80% больных), железа (60%), кальция, витамина D (60%) и фолиевой кислоты (45%), что требует дополнительной коррекции [34].

Можно предполагать, что дефицит витамина D и кальция должен усугубляться пропорционально длине отводящей кишечной петли (т.е. петли, выключенной из пищеварения). M. Johnson и соавт. [35] при обследовании пациентов через 2—7 лет после операции у 88,9% обнаружили повышенный уровень ПТГ на фоне сниженной концентрации 25(ОН)D, причем у 42,1% пациентов повышенный уровень ПТГ определялся и при нормальных значениях 25(ОН)D. Согласно данным этих авторов у больных с более длинной отводящей петлей (>100 см) уровень 25(ОН)D был ниже (16,8±10,8 нг/мл против 22,7±11,1 нг/мл, р=0,0022), а уровень ПТГ, наоборот, выше (113,5±88,0 пг/мл против 74,5±52,7 пг/мл, р=0,0002).

По данным Y. Youssef и соавт. [36], уровень 25(ОН)D у женщин, определяемый через 2 года после гастрошунтирования, не коррелировал с длиной всасывающей петли. Независимыми факторами риска ВГПТ, по этим данным, оказались раса, возраст и предоперационный ИМТ. Повышенный уровень ПТГ был обнаружен у 53,3% больных. Дефицит витамина D наблюдался всего у 20,2% оперированных больных и лишь у 30% лиц с высоким уровнем ПТГ.

Интересно отметить, что если у пациентов с МО имеется зависимость между уровнем 25(ОН)D и уровнем ПТГ, то у пациентов, перенесших шунтирующие бариатрические операции, не всегда удается установить непосредственную связь между этими параметрами [35—38]. Так, в исследовании R. Clements и соавт. [38] пациенты были обследованы через 1 год после гастрошунтирования; дефицит витамина D был выявлен у 23,6% больных, повышенный уровень ПТГ — у 25,7%. Среди пациентов с повышенным уровнем ПТГ только у 28,6% отмечался дефицит витамина D, а среди пациентов с низким уровнем 25(ОН)D повышение ПТГ наблюдалось только в 36%.

Результаты настоящего исследования подтвердили неадекватную обеспеченность витамином D у подавляющего большинства больных МО, что требует коррекции и регулярного лабораторного контроля. Кроме того, наличие у пациента дефицита витамина D, особенно в сочетании с ВГПТ, должно учитываться при выборе дальнейшей тактики лечения.

Изучение показателей обмена кальция и витамина D у пациентов, перенесших БПШ, продемонстрировало высокую частоту ВГПТ, развивающегося в отдаленные сроки после операции. На основании полученных данных можно заключить, что назначение стандартных поливитаминно-минеральных комплексов и препаратов, содержащих витамин D и кальций в профилактических дозах, достаточно далеко не всегда. Бариатрическим пациентам требуется постоянное наблюдение и подбор адекватной терапии для профилактики и лечения метаболических расстройств, связанных с синдромом мальабсорбции.

Выводы

1. Среди больных МО по сравнению с лицами с нормальной массой тела чаще встречаются дефицит витамина D и неадекватная обеспеченность витамином D.

2. У больных, перенесших БПШ, наблюдается более высокая распространенность ВГПТ по сравнению с больными МО и контрольной группой.

Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (грант №11-04-00946 а)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail